ARDS的診斷與治療

ARDS的診斷與治療第1頁/共68頁ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水腫、呼吸窘迫和難治性低氧血癥為其主要臨床特征的綜合征第2頁/共68頁ARDS發(fā)病率和病死率美國、芬蘭的等13個(gè)國家統(tǒng)計(jì)發(fā)病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%IntensiveCareMed(2011)37:1932–1941第3頁/共68頁中國22所ICUARDS統(tǒng)計(jì)DuB.CritCareMed,41(1),84-92第4頁/共68頁1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)起病方式氧合指數(shù)胸部X片肺動(dòng)脈楔壓ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作≤300（不考慮PEEP水平）雙肺浸潤影≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象ARDS標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作≤200（不考慮PEEP水平）雙肺浸潤影≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象第5頁/共68頁2012ARDS（柏林）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷參數(shù)定義內(nèi)容起病方式已知的臨床損傷、新發(fā)或惡化的呼吸道癥狀1周內(nèi)急性發(fā)作胸部影像學(xué)（X片和CT）雙肺透光度下降—不能由胸腔積液、肺葉不張/肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋肺水腫原因不能由心衰或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭；沒有危險(xiǎn)因素的靜水壓力水腫，需要客觀評價(jià)指標(biāo)（如超聲心動(dòng)圖）氧合情況輕度200＜氧合指數(shù)≤300，且PEEP/CPAP≥5cmH2O中度100＜氧合指數(shù)≤200，且PEEP/CPAP≥5cmH2O重度氧合指數(shù)≤100，且PEEP≥5cmH2O第6頁/共68頁柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(1)AECC定義AECC定義的局限性柏林定義的修訂發(fā)病時(shí)間急性發(fā)病未提及“急性”的時(shí)間窗高危因素致ARDS“發(fā)病時(shí)間”界定為一周內(nèi)ALI概念所有患者氧合指數(shù)<300mmHg有時(shí)僅指氧合指數(shù)在200～300mmHg患者有時(shí)則指氧合指數(shù)<300mmHg所有患者(包括ARDS)1.取消“急性肺損傷”術(shù)語2.將氧合指數(shù)介于200～300mmHg者納入ARDS標(biāo)準(zhǔn)，并歸類為輕度ARDS氧合指標(biāo)氧合指數(shù)≤300mmHg（不考慮PEEP）1.不同機(jī)械通氣參數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同的氧合指數(shù)2.PEEP和FiO2都可影響這一數(shù)值1.計(jì)算氧合指數(shù)時(shí)，PEEP值必須≥5cmH2O2.根據(jù)不同氧合指數(shù)，病情分為輕、中、重度胸片胸片平片的雙肺浸潤影普通胸部平片在病灶發(fā)現(xiàn)上存在其局限性，無法準(zhǔn)確判斷ARDS1.在病情許可的情況下，盡可能行胸部CT明確診斷2.明確胸片診斷ARDS標(biāo)準(zhǔn)，參照“肺水腫”第7頁/共68頁柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)對AECC標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2)AECC定義AECC定義的局限性柏林定義的修訂PAWPPAWP≤18mmHg，或無左房高壓的臨床征象1.僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別呼吸困難原因2.肺動(dòng)脈導(dǎo)管現(xiàn)已甚少開展，且PAWP的診斷價(jià)值也有待商榷3.某些情況下，ARDS同時(shí)還合并靜水壓性肺水腫，上述情況下也會(huì)出現(xiàn)PAWP>18mmHg1.剔除PAWP2.引入其他客觀指標(biāo)(如超聲心動(dòng)圖)排查心源性肺水腫高危因素?zé)o標(biāo)準(zhǔn)中未正式涵蓋1.提及危險(xiǎn)因素2.如無明確危險(xiǎn)因素，需排除心源性肺水腫第8頁/共68頁4個(gè)臨床數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析顯示

柏林標(biāo)準(zhǔn)對患者預(yù)后有更好的預(yù)測效度根據(jù)不同的氧合指數(shù)，將病情分為輕度、中度和重度,研究發(fā)現(xiàn)此病情分級有利于對病情和預(yù)后的判斷1.與機(jī)械通氣時(shí)間呈一定的相關(guān)性，其相應(yīng)的病死率分別27％、32％和45％

2.相應(yīng)的機(jī)械通氣時(shí)間分別為輕度5d，中度7d，重度9d第9頁/共68頁比較ARDS分級與尸解病理結(jié)果的關(guān)系收集所有某醫(yī)院20年（1991-2010年）死亡并行尸檢的ARDS患者，按柏林的定義分為輕、中、重度，并對肺葉組織行病理檢查Thille,A.W.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed,2013.187(7),761-767第10頁/共68頁患者一般情況第11頁/共68頁結(jié)果(1)彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS的病情嚴(yán)重程度相關(guān)第12頁/共68頁結(jié)果（2）13彌漫性肺泡損傷的程度與ARDS持續(xù)時(shí)間相關(guān)第13頁/共68頁小結(jié)2012ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)可以比較準(zhǔn)確的判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后14第14頁/共68頁ARDS的治療15原發(fā)病的治療呼吸支持藥物其他第15頁/共68頁ARDS常見病因直接肺部損傷間接肺部損傷肺炎敗血癥誤吸（尤其是胃內(nèi)容物）血制品的輸注肺挫傷胸部外創(chuàng)傷脂肪栓塞體外循環(huán)再灌注損傷溺水急性胰腺炎肺炎（氧療，霧化，放射性治療，博來霉素治療）藥物過量第16頁/共68頁重癥CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇17社區(qū)活動(dòng)性肺炎診斷和治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì).2006第17頁/共68頁呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎常見致病菌與初始抗感染治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)中華內(nèi)科雜志.2016.6.524第18頁/共68頁ARDS呼吸支持肺保護(hù)性通氣策略肺復(fù)張策略俯臥位通氣高頻震蕩通氣體外膜肺(ECMO)第19頁/共68頁20第20頁/共68頁肺保護(hù)策略對ARDS臨床療效的薈萃分析ARDS/ALI≥16歲目的：比較小潮氣量與常規(guī)潮氣量對病死率的影響方法：RCT研究收集2006年-2012年9月

CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kg

CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue2.第21頁/共68頁結(jié)果：6個(gè)研究1297名患者入選。應(yīng)用小潮氣量可降低（小潮氣量組平臺壓≤30cmH2O對照組平臺壓>30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3.若兩組平臺壓≤30cmH2O，兩組的病死率無顯著性差異（RR,1.13;CI,0.88-1.45),第22頁/共68頁肺保護(hù)通氣策略

小潮氣量與控制平臺壓

小潮氣量（≤6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者預(yù)后控制Ppla（≤30cmH2O)和小潮氣量是肺保護(hù)性通氣策略的主要內(nèi)容第23頁/共68頁肺復(fù)張策略ARDS肺泡塌陷通氣血流比例失調(diào)影響痰液引流第24頁/共68頁P(yáng)EEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

肺泡塌陷和復(fù)張對氧合的影響第25頁/共68頁20406080100壓力[cmH2O]102030406050肺容積%R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張與壓力關(guān)系00R=0%R=59%Pelosietal.AJRCCM2001第26頁/共68頁RM常用的方法LimCM.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377控制性肺膨脹45for40sPEEP遞增法PIP35,PEEP8-35壓力控制法PIP45,PEEP16I:E1:2,2min第27頁/共68頁28第28頁/共68頁29AmJRespirCritCareMedVol178.pp1156–1163,200832Prospective/4RC/4retrospectivecohortstudies第29頁/共68頁30對病死率的影響第30頁/共68頁31對氣壓傷的影響第31頁/共68頁RM時(shí)機(jī)的選擇VillagraA.RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2002;165:165-170肺復(fù)張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著ARDS晚期,纖維增殖，肺復(fù)張就無法有效改善氧合，氣壓傷危險(xiǎn)增加第32頁/共68頁RM對不同病因ARDS的療效ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見在ARDS早期進(jìn)行肺復(fù)張無論ARDS的病因如何第33頁/共68頁肺復(fù)張的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫循環(huán)的影響GattinoniL.EurRespirJSuppl2003;47:15s-25s.第34頁/共68頁肺復(fù)張小結(jié)RM有助于ARDS塌陷肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流，改善氧合功能RM宜選擇在ARDS早期實(shí)施RM后注意皮下氣腫、氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生充分評估RM的風(fēng)險(xiǎn)和獲益第35頁/共68頁俯臥位通氣第36頁/共68頁研究對象：466例嚴(yán)重ARDS患者，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：滿足美國歐洲聯(lián)合會(huì)（AECC）的ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)；氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間小于36小時(shí)嚴(yán)重ARDS（定義為：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHg，并且在12至24小時(shí)機(jī)械通氣治療后再次評估是否符合以上標(biāo)準(zhǔn)第37頁/共68頁俯臥位能夠明顯降低嚴(yán)重ARDS患者的28天死亡率俯臥位組和仰臥位組患者的病死率分別為16.0%

和32.8%，在90天時(shí)，兩組之間的死亡率仍存在顯著差異第38頁/共68頁仰臥位組和俯臥位組第90天患者生存率散點(diǎn)圖，結(jié)果提示俯臥位組患者的生存率明顯高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。第39頁/共68頁研究結(jié)論該研究結(jié)果顯示對于嚴(yán)重低氧血癥的ARDS患者，俯臥位治療較仰臥位治療具有更高的生存率與仰臥位相比，俯臥位能夠明顯減少實(shí)施肺復(fù)張時(shí)肺組織的過度膨脹，同時(shí)促進(jìn)重力依賴區(qū)塌陷肺泡的復(fù)張。第40頁/共68頁俯臥位通氣時(shí)機(jī)重癥ARDS患者，病情穩(wěn)定12-24小時(shí)入選后俯臥位通氣組，患者入組后1小時(shí)內(nèi)必須改為俯臥位重癥ARDS定義：在吸氧濃度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮氣量約6ml/Kg理想體重下，氧合指數(shù)小于150mmHgGuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68第41頁/共68頁俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間持續(xù)16小時(shí)以上出現(xiàn)下列任一情況需停止俯臥位通氣：氧合改善（定義為PaO2/FiO2≥150mmHg,同時(shí)PEEPof≤10cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.6）；與仰臥位相比，PaO2/FiO2值下降超過20%；俯臥位期間發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致必須停止俯臥位通氣。GuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.

2013Jun6;368(23):2159-68第42頁/共68頁俯臥位通氣的禁忌癥ICP>30mmHg或CPP<60mmHg大量咯血需要立即進(jìn)行手術(shù)或介入治療既往15天內(nèi)接受氣管手術(shù)或胸骨切開手術(shù)既往15天內(nèi)頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或頜面部手術(shù)DVT治療<2天過去2天內(nèi)植入心臟起搏器不穩(wěn)定的脊柱、股骨或骨盆骨折MAP<65mmHg妊娠

胸前壁單一胸管且有漏氣第43頁/共68頁俯臥位通氣并發(fā)癥導(dǎo)管脫落壓迫相應(yīng)器官組織（眼睛，壓瘡）循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胃內(nèi)容物返流氣道分泌物引流障礙第44頁/共68頁俯臥位通氣小結(jié)大部分患者能夠改善氧合部分重癥ARDS中能夠降低死亡率容易操作，可作為一種嘗試第45頁/共68頁46

時(shí)間：December2007---July2012.UK第46頁/共68頁高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較第47頁/共68頁48CMVHFOV第48頁/共68頁49第49頁/共68頁高頻振蕩通氣與傳統(tǒng)通氣生存率比較50第50頁/共68頁兩個(gè)研究的結(jié)論OSCILLATEOSCAR第51頁/共68頁關(guān)于高頻振蕩通氣（HFOV）的小結(jié)

對于ARDS患者，目前并不認(rèn)為HFOV治療可改善其預(yù)后仍需大規(guī)模的RCT研究對其臨床療效作進(jìn)一步論證，或?qū)ふ铱赡塬@益的患者人群第52頁/共68頁ECMO治療ARDSECMOExtra-CorporealMembraneOxygenationExtraCorporealLifeSupport體外膜肺傳統(tǒng)的體外循環(huán)：心臟手術(shù)時(shí)暫時(shí)替代心肺功能，時(shí)間短ECMO長時(shí)間替代心肺功能第53頁/共68頁ECMO的類型VV-ECMO:引流患者靜脈血至體外,氣體交換后,輸回患者靜脈,VV-ECMO只取代肺的氣體交換功能,多用于肺部疾病VA-ECMO:引流患者的靜脈血,氣體交換后,輸回患者的動(dòng)脈,同時(shí)支持心肺功能,用于心臟衰竭或肺臟衰竭的患者VV-ECMOVA-ECMO第54頁/共68頁180人患者隨機(jī)分組新生兒（1993-95年）傳統(tǒng)機(jī)械通氣組：90人ECMO組：90人傳統(tǒng)機(jī)械通氣組：41%

ECMO組：72%p<.01Lancet.1996直到90年代英國公布了振奮人心的數(shù)據(jù)第55頁/共68頁Lancet2009;374:1351–63RR0.69;95%CI0.05–0.97,p=0.03第56頁/共68頁ECMO在H1N1重大傳染疾病中的應(yīng)用意大利ICU1357個(gè)H1N1患者，其中266例因?yàn)閲?yán)重的呼吸衰竭接受了ECMO的治療72%的病患在使用ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心94%接受VVecmo模式28%死亡率

ZangrilloA.CritCare.

2013Feb13;17(1):R30第57頁/共68頁ECMO

的常見并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥血栓形成插管問題氧合器問題空氣栓塞其他患者的并發(fā)癥出血腎功能不全感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥溶血高膽紅素血癥循環(huán)、肺部并發(fā)癥末端肢體缺血水電解質(zhì)和酸堿失衡MODSetc.第58頁/共68頁ECMO適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸衰竭,死亡風(fēng)險(xiǎn)≥50%：考慮使用死亡風(fēng)險(xiǎn)≥80%：建議使用死亡風(fēng)險(xiǎn)評估：

50%死亡風(fēng)險(xiǎn)：

PaO2/FiO2<150(FiO2>90%)&/orMurrayscore2-380%死亡風(fēng)險(xiǎn)：

PaO2/FiO2<80(FiO2>90%)andMurrayscore3-4哮喘或者容許性高碳酸血癥

PaCO2>80mmHg，或者難于達(dá)到平臺壓≤30cmH2O嚴(yán)重的氣胸第59頁/共68頁6060ECMO期間呼吸機(jī)的合理設(shè)置

--肺休息策略最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸頻率：5-10次/分FiO2：40%60第60頁/共68頁結(jié)論對于嚴(yán)重ARDS患者

Murray評分>3.0

傳統(tǒng)通氣方法pH<7.20

基礎(chǔ)疾病可逆建議進(jìn)行ECMO支持，可有效提高存活率ECMO治療費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥