2010混合痔病歷模板解析

紹興城東醫(yī)院姓名：羅翠 病案號(hào)：紹興城東醫(yī)院姓名：羅翠 病案號(hào)：00092第第#頁姓名：楊伯玲性別：女年齡：34歲出院科別：肛腸1科出院記錄床號(hào)：18 住院號(hào)：00092入院日期：2012年04月03日 出院日期：2012年04月10日入院診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病出院診斷：環(huán)狀混合痔2型糖尿病入院時(shí)情況：患者于二年前無明顯誘因下出現(xiàn)大便時(shí)肛門腫物脫出，需用手還納。癥狀加重時(shí)并伴有肛門脹痛不適，無便血，無畏寒、發(fā)熱等癥，未經(jīng)任何治療。2008年3月發(fā)現(xiàn)有糖尿病，口服二甲雙胍腸溶片0.25g,每日三次，鹽酸吡格列酮片15!^，每日一次，現(xiàn)血糖控制在7.8山山根兒左右。為求進(jìn)一步治療特來我院，門診以“環(huán)狀混合痔、2型糖尿病”收入院。一般狀態(tài)良好，神志清楚，步入病房。T：36.6℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圓，耳鼻無分泌物流出，唇紅潤(rùn)，咽無充血，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律69次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙腎無叩擊痛，脊柱成生理性彎曲，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。肛門情況視診：肛門外觀欠平坦，囑患者用力下掙可見肛周一圈跨齒線腫物脫出，粘膜表面粗糙，可見多個(gè)潰瘍面。指診：肛管緊張度適中，可觸及齒線上方多個(gè)柔軟的腫物。直腸內(nèi)未及明顯占位性病變，指套無血染。住院經(jīng)過：1.入院后行術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，向本人及家屬交代病情，詳細(xì)介紹手術(shù)治療方案。2.于2009年11月11日上午11：30在骶麻下行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎（復(fù)雜）+肛門括約肌檢括術(shù)+混合痔注射術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防感染觀察對(duì)癥治療，中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療（中），紅光理療等綜合治療。出院時(shí)情況：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，二便正常，食欲及睡眠良好，心肺未聞及異常，腹部平軟無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。創(chuàng)面明顯縮小，創(chuàng)緣爬皮良好，指診肛內(nèi)平滑，肛門無狹窄及疼痛。出院醫(yī)囑：1、保持大便通暢，便后中草藥坐浴；2、低糖低脂飲食，忌辛辣；3、繼續(xù)口服降糖藥控制血糖，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；4、出