臨床常用造瘺與閉瘺

空腸造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)是一種暫時(shí)性的部分造瘺術(shù)，多用于插管式造瘺。［適應(yīng)證］幽門梗阻，十二指腸瘺，胃腸吻合口瘺，營(yíng)養(yǎng)不良者。食管狹窄，不能進(jìn)食，全身營(yíng)養(yǎng)不良，而狹窄又不能用手術(shù)解除者。胰頭、壺腹癌致梗阻性黃疸，無(wú)法施行切除術(shù)，行膽道內(nèi)引流術(shù)又無(wú)條件時(shí)，膽汁可經(jīng)膽道外引流，再自空腸造瘺返入腸腔；急性重型胰腺炎術(shù)后估計(jì)短期內(nèi)不能進(jìn)食，可經(jīng)空腸造瘺補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。［術(shù)前準(zhǔn)備］病人多數(shù)情況不佳，術(shù)前須充分準(zhǔn)備。輸液、輸血、糾正脫水、酸中毒和低血漿蛋白。肌注維生素B1、C、K。積極控制感染，合理選用抗生素。有腸梗阻或胃、十二指腸瘺者，術(shù)前應(yīng)放置胃腸減壓管。［麻醉］一般采用局麻或硬脊膜外阻滯麻醉。［手術(shù)步驟］體位仰臥位。切口左上經(jīng)腹直肌切口。尋找空腸助手提起橫結(jié)腸；術(shù)者自其系膜根部（脊柱左前方即為十二指腸懸韌帶）向外提出空腸，距起始部15?25cm處選定造痿部位［圖1⑴］。

⑴探查十二指腸懸韌帶，決定造痿部位〈/〈td>⑴探查十二指腸懸韌帶，決定造痿部位〈/〈td>⑵放置造痿導(dǎo)管4?放置導(dǎo)管在選定造痿處的腸系膜對(duì)側(cè)腸壁上，用細(xì)絲線作一荷包縫合，直徑約1?1.5cm。腸管周圍用鹽水紗布?jí)|保護(hù)后，用尖刃刀在荷包縫合的中央將腸壁戳一小孔，吸引腸內(nèi)容物；隨即向腸腔遠(yuǎn)端置入一條尖端有2?3個(gè)側(cè)孔的16號(hào)膠管，尖端通向空腸遠(yuǎn)端10?15cm，將荷包縫線收緊結(jié)扎［圖1⑵］。埋藏導(dǎo)管將導(dǎo)管順腸管縱軸平置于近端腸壁上，沿導(dǎo)管兩旁以細(xì)線作漿肌層間斷縫合，將導(dǎo)管連同荷包縫合口埋于兩側(cè)腸壁折疊而成的溝內(nèi)，埋藏長(zhǎng)度需5cm左右［圖1⑶］。⑶埋藏導(dǎo)管 ⑷將導(dǎo)管穿過(guò)大網(wǎng)膜，從左上腹壁引出圖1空腸造痿術(shù)固定腸管將導(dǎo)管穿過(guò)大網(wǎng)膜，并將網(wǎng)膜覆蓋造痿處，經(jīng)左上腹另戳口引出膠管。將造痿腸管的漿肌層和壁層腹膜固定數(shù)針［圖1⑷］,膠管和皮膚固定縫扎一針?？p合逐層縫合腹壁切口。［術(shù)中注意事項(xiàng)］進(jìn)行腸造痿時(shí)，必須用生理鹽水紗布?jí)|圍護(hù)，避免污染，同時(shí)用吸引器吸去腸內(nèi)容物。施行空腸造痿時(shí)，須探查十二指腸懸韌帶，認(rèn)定是空腸上段，然后選擇造痿處。造痿膠管頂端必須向空腸遠(yuǎn)端插入，以利于灌注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。［術(shù)后處理］輸液，必要時(shí)輸血。供給足量維生素B1、C、K。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓1?2日，如無(wú)腹脹即可拔除。控制感染，肌注抗生素。術(shù)后6?10小時(shí)，即可自導(dǎo)管滴入糖水、牛奶、維生素等飲食，開(kāi)始每小時(shí)50?60ml，以后逐漸增加。待病情好轉(zhuǎn)，不需繼續(xù)造瘺時(shí)，可將造瘺管拔除，但必須在術(shù)后10日以上，造瘺口周圍已有瘢痕粘連后。導(dǎo)管拔出后，造瘺口可望在數(shù)日內(nèi)自行愈合。隧道式胃造瘺術(shù)［適應(yīng)證］食管癌不能手術(shù)切除者，可作為一種減輕癥狀的手術(shù)。估計(jì)生存期長(zhǎng)于3個(gè)月者，可行永久性胃造瘺術(shù)；生存期短于3個(gè)月者，則行暫時(shí)性胃造瘺術(shù)。食管良性狹窄病人，可行暫時(shí)性胃造瘺術(shù)作為準(zhǔn)備手術(shù)，以利后來(lái)的徹底手術(shù)或擴(kuò)張治療。某些特殊的腹部大手術(shù)病人，術(shù)后作暫時(shí)性胃造瘺術(shù)，早期用以減壓，以后可用以喂飼，幫助病人康復(fù)。［術(shù)前準(zhǔn)備］食管梗阻病人術(shù)前長(zhǎng)期不能進(jìn)食，多有營(yíng)養(yǎng)不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力和保證傷口愈合。［麻醉］凡施行胃造瘺術(shù)的病人，身體情況多較衰弱，以區(qū)域麻醉或局麻為首選；對(duì)精神較緊張的病人，也可用全麻。［手術(shù)步驟］⑴在胃壁作荷包縫合后切開(kāi)，插入導(dǎo)管 ⑵作潛行隧道包埋導(dǎo)管隧道式胃造瘺術(shù)也是一種暫時(shí)性胃造瘺術(shù)，切口同“荷包式胃造瘺術(shù)”。胃造瘺口部位應(yīng)選擇在偏幽門側(cè)。先在胃壁上作一層荷包縫合，在荷包縫合中心切開(kāi)胃壁，插入一F20?24號(hào)普通導(dǎo)管，頭端深入胃腔3?5cm,收縮荷包縫線［圖⑴］。再沿導(dǎo)管縫一排順長(zhǎng)軸的漿肌層間斷縫合（Lembert）,使胃壁漿肌層內(nèi)翻，形成一長(zhǎng)約5cm的潛行隧道，包埋導(dǎo)管［圖⑵］。于側(cè)腹壁另戳小孔引出導(dǎo)管尾端，并將導(dǎo)管上、下胃壁與戳孔上、下腹膜各縫一針，使胃壁固定于壁層腹膜上［圖⑶⑷］。然后，逐層縫合腹壁切口。⑶經(jīng)側(cè)腹壁戳孔引出導(dǎo)管⑷將胃壁與壁層腹膜固定圖隧道式胃造痿術(shù)（Witzel）［術(shù)后處理］同荷包式胃造痿術(shù)。管式胃造痿術(shù)管式胃造痿術(shù)是一種常用的永久性胃造痿術(shù)，系利用胃前壁做一管道，通出體外，灌注飲食［適應(yīng)證］食管癌不能手術(shù)切除者，可作為一種減輕癥狀的手術(shù)。估計(jì)生存期長(zhǎng)于3個(gè)月者，可行永久性胃造痿術(shù)；生存期短于3個(gè)月者，則行暫時(shí)性胃造痿術(shù)。食管良性狹窄病人，可行暫時(shí)性胃造痿術(shù)作為準(zhǔn)備手術(shù)，以利后來(lái)的徹底手術(shù)或擴(kuò)張治療。某些特殊的腹部大手術(shù)病人，術(shù)后作暫時(shí)性胃造痿術(shù)，早期用以減壓，以后可用以喂飼，幫助病人康復(fù)。［術(shù)前準(zhǔn)備］食管梗阻病人術(shù)前長(zhǎng)期不能進(jìn)食，多有營(yíng)養(yǎng)不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力和保證傷口愈合。［麻醉］凡施行胃造痿術(shù)的病人，身體情況多較衰弱，以區(qū)域麻醉或局麻為首選；對(duì)精神較緊張的病人，也可用全麻。［手術(shù)步驟］切口同荷包式胃造痿術(shù)。2?做胃壁瓣在胃中部大、小彎之間做一「形瓣，寬5cm，長(zhǎng)7cm。瓣的基底應(yīng)做在近大彎側(cè)［圖⑴］，以保證瓣的血運(yùn)并便于通向體外。先切開(kāi)漿肌層；將粘膜下血管縫扎止血，再剪開(kāi)粘膜，吸盡胃內(nèi)容物。⑴做胃壁瓣 ⑵縫合胃壁切口縫合胃壁切口向大彎側(cè)翻開(kāi)壁瓣，由胃部缺口頂端中點(diǎn)開(kāi)始，用4號(hào)絲線全層間斷縫合胃壁切口［圖⑵］。4?制成“胃管”將一條F18號(hào)管插入胃腔5?7cm,沿導(dǎo)管全層間斷縫合胃壁瓣切緣,再加作一層漿肌層間斷縫合，完成胃壁帶蒂“胃管”［圖⑶］。⑶制成“胃管” ⑷引出胃管圖管式胃造痿術(shù)（Janeway）引出“胃管”在左側(cè)腹直肌外緣，助緣下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃內(nèi)容物外溢。通過(guò)小口引出“胃管”，其殘端應(yīng)露出皮膚0.5cm,將管壁與周圍的腹膜、筋膜及皮膚用絲線間斷縫合數(shù)針固定［圖⑷］。最后，縫合腹壁切口。［術(shù)后處理］術(shù)后待腸蠕動(dòng)恢復(fù)即可灌注流質(zhì)飲食。切口愈合后可以拔除導(dǎo)管，以后在灌注飲食時(shí)再臨時(shí)插入。荷包式胃造痿術(shù)胃造痿術(shù)是在胃前壁與前腹壁之間建立一個(gè)通往體外的通道，以解決某些病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。胃造痿術(shù)方法很多，但總的分為暫時(shí)性胃造痿術(shù)和永久性胃造痿術(shù)兩類，可根據(jù)病人的疾病性質(zhì)和預(yù)后來(lái)選擇。［適應(yīng)證］食管癌不能手術(shù)切除者，可作為一種減輕癥狀的手術(shù)。估計(jì)生存期長(zhǎng)于3個(gè)月者，可行永久性胃造痿術(shù)；生存期短于3個(gè)月者，則行暫時(shí)性胃造痿術(shù)。食管良性狹窄病人，可行暫時(shí)性胃造瘺術(shù)作為準(zhǔn)備手術(shù)，以利后來(lái)的徹底手術(shù)或擴(kuò)張治療。某些特殊的腹部大手術(shù)病人，術(shù)后作暫時(shí)性胃造瘺術(shù)，早期用以減壓，以后可用以喂飼，幫助病人康復(fù)。［術(shù)前準(zhǔn)備］食管梗阻病人術(shù)前長(zhǎng)期不能進(jìn)食，多有營(yíng)養(yǎng)不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力和保證傷口愈合。［麻醉］凡施行胃造瘺術(shù)的病人，身體情況多較衰弱，以區(qū)域麻醉或局麻為首選；對(duì)精神較緊張的病人，也可用全麻。［手術(shù)步驟］荷包式胃造瘺術(shù)是暫時(shí)性胃造瘺中最簡(jiǎn)便的一種。病人平臥，一般用左上經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約6?8cm。也可用上腹正中切口，另從側(cè)腹壁戳孔引出造痿管。⑴在胃前壁作3層荷包縫合后切開(kāi) ⑵插入導(dǎo)管進(jìn)入腹腔后，選擇幽門切跡以左及大、小彎之間的胃前壁作為造痿口位置。用4號(hào)絲線做2?3層同心荷包縫合，最內(nèi)層直徑應(yīng)為1.5cm,各層間距約1cm。在荷包縫合中心切開(kāi)胃壁，切口應(yīng)與準(zhǔn)備插入的導(dǎo)管直徑相應(yīng)［圖⑴］。從胃壁切口插進(jìn)F20?24號(hào)導(dǎo)管（最好用蕈狀管或氣囊導(dǎo)管才不易脫出）；如使用普通導(dǎo)管，最好插入胃腔3?5cm。然后，由內(nèi)層開(kāi)始逐一收緊荷包縫線并結(jié)扎，并導(dǎo)管埋入胃內(nèi)［圖⑵］。導(dǎo)管尾端經(jīng)腹直肌外緣、助緣下方戳一小口引出。造痿口胃壁與腹壁戳孔周圍的腹膜用絲線縫合兩針固定［圖⑶⑷］。最后縫合腹壁切口。⑶固定胃痿口 ⑷經(jīng)肋緣下戳孔引出導(dǎo)管圖荷包式胃造痿術(shù)（Stamm）［術(shù)后處理］術(shù)后靜脈輸液，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可經(jīng)導(dǎo)管灌注流質(zhì)飲食。如以減壓為目的作胃造瘺者，術(shù)后每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，以防堵塞。術(shù)后囑病人保護(hù)導(dǎo)管，勿使脫落。如果脫落，應(yīng)立即另?yè)Q導(dǎo)管插入，如不能插入，應(yīng)手術(shù)插管。5?活瓣管式胃造痿術(shù)（Spivack）活瓣管式胃造瘺術(shù)是根據(jù)管式胃造瘺術(shù)的原則加以改進(jìn)，在“胃管”的基底制造一個(gè)活瓣，以防止胃內(nèi)容物外溢。［適應(yīng)證］1?食管癌不能手術(shù)切除者，可作為一種減輕癥狀的手術(shù)。估計(jì)生存期長(zhǎng)于3個(gè)月者，可行永久性胃造痿術(shù)；生存期短于3個(gè)月者，則行暫時(shí)性胃造痿術(shù)。2?食管良性狹窄病人，可行暫時(shí)性胃造痿術(shù)作為準(zhǔn)備手術(shù)，以利后來(lái)的徹底手術(shù)或擴(kuò)張治療。3?某些特殊的腹部大手術(shù)病人，術(shù)后作暫時(shí)性胃造痿術(shù)，早期用以減壓，以后可用以喂飼，幫助病人康復(fù)。［術(shù)前準(zhǔn)備］食管梗阻病人術(shù)前長(zhǎng)期不能進(jìn)食，多有營(yíng)養(yǎng)不良，必須充分輸液、輸血，以糾正脫水、貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力和保證傷口愈合。［麻醉］凡施行胃造痿術(shù)的病人，身體情況多較衰弱，以區(qū)域麻醉或局麻為首選；對(duì)精神較緊張的病人，也可用全麻。選定胃壁瓣部位同管式胃造瘺術(shù)的切口。在胃前壁選擇一處作瓣，但瓣的基底部應(yīng)在小彎側(cè)。⑴制造胃壁活瓣⑵作胃壁瓣制造胃壁活瓣在瓣的預(yù)定基底部橫放一把直鉗，用絲線將直鉗上下的胃前壁漿肌層作間斷縫合，使胃壁向腔內(nèi)突入成一活瓣［圖⑴］。⑶制成“胃管”⑷引出帶活瓣的“胃管”圖活瓣式胃造瘺術(shù)(Spivack)3?制成“胃管”U形切開(kāi)胃前壁，以后步驟同管式胃造痿術(shù)［圖⑵?⑷］。［術(shù)后處理］同管式胃造痿術(shù)。乙狀結(jié)腸造痿術(shù)乙狀結(jié)腸造痿術(shù)是將乙狀結(jié)腸近段移至左下腹壁，形成單口式造痿。常為永久性人工肛門，也有用作暫時(shí)性人工肛門的。［適應(yīng)證］直腸癌或肛管癌切除術(shù)后，或不能切除的直腸、肛管癌，作永久性人工肛門。外傷性直腸破裂，作暫時(shí)性人工肛門(一般用乙狀結(jié)腸袢式造痿術(shù))。用于直腸的感染，狹窄及梗阻。［麻醉］局麻或硬膜外麻醉。［手術(shù)步驟］體位仰臥位。2?切口左下腹正中旁切口；或左下腹斜切口，相仿于右側(cè)的闌尾切口，長(zhǎng)約5?7cm。⑴分離系膜切斷乙狀結(jié)腸選擇乙狀結(jié)腸造瘺處，一般取乙狀結(jié)腸移動(dòng)度較大的部位，距腫瘤約10?15cm處。自腸壁側(cè)至系膜根部分離乙狀結(jié)腸系膜，注意勿損傷腸系膜血管，結(jié)扎出血點(diǎn)。用兩把十二指腸鉗或全齒直止血鉗，夾住已分離腸系膜的乙狀結(jié)腸［圖1⑴］,在兩鉗之間切斷乙狀結(jié)腸。近端乙狀結(jié)腸用陰莖套套住，并用紗布條結(jié)扎。⑵切斷乙狀結(jié)腸，包扎近端，縫合遠(yuǎn)端圖1乙狀結(jié)腸單口式造瘺術(shù)封閉遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸在一期直腸切除術(shù)中，遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸也用陰莖套套住，紗布條結(jié)扎，然后隨腫瘤一起切除。若系分期直腸切除術(shù)，遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸內(nèi)層用1-0號(hào)絲線作全層連續(xù)縫合，外層用細(xì)絲線作漿肌層間斷縫合，隨即送入盆腔內(nèi)［圖1⑵］。5?近端乙狀結(jié)腸造痿一般在左下腹直肌外側(cè)，臍下6cm處，作梭形或斜形小切口，切除一塊皮膚和腹外斜肌腱膜，用手指探查切口的大小，需適合于近端乙狀結(jié)腸通過(guò)。隨即將近端乙狀結(jié)腸自小切口引出，再用手指探查切口與腸壁間隙，以能容一手指為合適。將近端乙狀結(jié)腸引出切口外5cm，將腹腔內(nèi)的近端乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)腹壁的腹膜用細(xì)絲線間斷縫合固定，包扎殘端的陰莖套和紗布條不要解開(kāi)。造痿處與引出的乙狀結(jié)腸用凡士林紗布包裹保護(hù)。6.縫合逐層縫合腹壁切口。［術(shù)中注意事項(xiàng)］施行乙狀結(jié)腸單口式造痿術(shù)，多系永久性人工肛門，術(shù)中應(yīng)注意造痿切口的大小。一般造痿切口與腸壁的間隙，以能容一手指為合適。過(guò)松將引起術(shù)后腸管膨出，過(guò)緊可發(fā)生人工肛門狹窄。在接出腸管時(shí)應(yīng)注意系膜方向，不要扭轉(zhuǎn)，以免造成梗阻。［術(shù)后處理］乙狀結(jié)腸造痿術(shù)后引出的腸端，一般在術(shù)后2?3日開(kāi)放。如發(fā)生明顯腹脹，可放置膠皮導(dǎo)管作荷包縫合，提早開(kāi)放和減壓。外置結(jié)腸開(kāi)放后，初期糞便可能較稀且多，但以后逐漸轉(zhuǎn)干。1周以后，可每天或隔天定期灌腸，以養(yǎng)成有規(guī)律的排便習(xí)慣，待排便規(guī)律，即中止灌腸，應(yīng)用人工肛門袋儲(chǔ)存糞便。局部皮膚保護(hù)清潔，避免外翻的腸粘膜與衣物磨擦。2周后，每日或隔日用手指擴(kuò)張人工肛門1次，以防狹窄。橫結(jié)腸造痿術(shù)橫結(jié)腸造痿術(shù)是一種暫時(shí)性的部分造痿，少數(shù)情況可作為永久性人工肛門，一般多用袢式造痿。［適應(yīng)證］左側(cè)結(jié)腸急性梗阻，暫不能根除，可作橫結(jié)腸造痿暫時(shí)減壓。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻，暫時(shí)減壓，或晚期病例作為永久性人工肛門。左側(cè)結(jié)腸外傷性破裂，或結(jié)腸、直腸吻合不可靠時(shí)可作暫時(shí)減壓，以保證愈合。潰瘍性結(jié)腸炎，病變限于左半結(jié)腸者，橫結(jié)腸造痿使糞便改道，解除對(duì)病變部位的刺激。結(jié)腸、包括直腸切除術(shù)的第一期手術(shù)。［術(shù)前準(zhǔn)備］同空腸造痿術(shù)。［麻醉］一般采用局麻，亦可采用硬膜外麻醉或腰麻。［手術(shù)步驟］體位仰臥位。切口右上經(jīng)腹直肌切口或右上腹橫切口。顯露橫結(jié)腸切開(kāi)腹膜后，將橫結(jié)腸提出切口。有時(shí)由于梗阻。近端結(jié)腸極為擴(kuò)大。結(jié)腸系膜變短，腸袢比較固定，難以提出。遇此情況，可用連接吸引器的粗針頭穿刺吸取結(jié)腸內(nèi)的氣體，使其癟縮后提出。用生理鹽水紗布?jí)|圍護(hù)，將確定外置部分的橫結(jié)腸的大網(wǎng)膜分離，結(jié)扎出血點(diǎn)，隨即將大網(wǎng)膜放回腹腔［圖1⑴］。⑴造定造痿腸段，分離大網(wǎng)膜 ⑵玻璃棒固定外置腸管固定外置結(jié)腸在外置橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切一小口，用一短玻璃棒穿過(guò)，玻璃棒兩端用一段膠管套住固定［圖1⑵］,以防腸管縮回腹腔。縫合腹壁如切口過(guò)大，可逐層縫合腹壁。將外置腸管的脂肪垂與腹膜縫合。腹膜和筋膜用中號(hào)絲線間斷縫合，皮膚用細(xì)絲線間斷縫合［圖1⑶］。最后，用手指探查切口松緊度。一般切口與腸壁間隙以能容一手指為合適。⑶將腸壁脂肪垂與腹膜縫合固定 ⑷縫合腹壁后置導(dǎo)管減壓圖1橫結(jié)腸袢式造痿術(shù)處理外置腸袢若結(jié)腸膨脹較重，需即時(shí)減壓，可在外置腸袢切一小口，向近端放入蕈狀導(dǎo)管，用細(xì)絲線作荷包縫合封閉［圖1⑷］,導(dǎo)管外端連接引流瓶。最后，用凡士林紗布包裹外置腸袢的周圍及腸壁，并將玻璃棒墊起。［術(shù)中注意事項(xiàng)］同盲腸造痿術(shù)。用玻璃棒固定外置結(jié)腸系膜時(shí)，應(yīng)及時(shí)用膠管套住玻璃棒兩端，注意避免玻璃棒滑脫或破損。圖2外置較長(zhǎng)腸管有時(shí)為了使糞便完全改道，可作橫切口，并外置較長(zhǎng)一段腸管，在外置橫結(jié)腸系膜上相距約3cm處，穿過(guò)兩根玻璃棒固定［圖2］。也可不放玻璃棒，而將外置段腸系膜靠近腸壁處切開(kāi)3cm,并通過(guò)切孔將腹壁切口兩側(cè)腹膜及腹壁其他各層縫合。腹膜與腸系膜縫合時(shí)，不要縫在結(jié)腸壁上，以免結(jié)腸收縮時(shí)撕裂腸壁形成結(jié)腸壁瘺，發(fā)生切口或腹腔感染。［術(shù)后處理］術(shù)后3日,沿結(jié)腸帶切開(kāi)腸壁,用凡士林紗布覆蓋。術(shù)后10日左右拔去玻璃棒。3?如作雙口式人工肛門，可在2周后切斷結(jié)腸，腹壁外的腸段一般約長(zhǎng)2cm（如外置腸袢過(guò)長(zhǎng),可切除部分腸管）,便于護(hù)理,每日灌洗1次,或定時(shí)擴(kuò)張,以促進(jìn)定時(shí)排便。若局部愈合良好，原發(fā)病灶解除一個(gè)半月后，可根據(jù)需要，將瘺口關(guān)閉。盲腸造瘺術(shù)盲腸造瘺術(shù)是一種暫時(shí)性的部分造瘺術(shù)。［適應(yīng)證］結(jié)腸完全性單純性梗阻，病情不允許根治者，可作盲腸造瘺術(shù)，但排便不如結(jié)腸造瘺完全。所以多用于臨時(shí)性減壓，待病情好轉(zhuǎn)后再作根治手術(shù)。結(jié)腸吻合（或修補(bǔ)）術(shù)前或術(shù)后，需要減壓以保證吻合口的愈合。［術(shù)前準(zhǔn)備］盲腸造瘺術(shù)前應(yīng)口服新霉素或鏈霉素3日，手術(shù)前晚及手術(shù)日晨清潔灌腸。余同空腸造瘺術(shù)。［麻醉］局麻。［手術(shù)步驟］體位仰臥位。切口右下腹斜切口（闌尾切口），長(zhǎng)約5cm。⑴作荷包縫合后，切除闌尾 ⑵插入吸引管，吸出腸內(nèi)容物切除闌尾，放置造瘺管顯露盲腸及闌尾，術(shù)野周圍用鹽水紗布?jí)|保護(hù)。切斷闌尾系膜，在闌尾基部結(jié)腸帶周圍用1號(hào)絲線作兩圈荷包縫合，內(nèi)圈直徑約1.5cm。在根部橫斷闌尾［圖1⑴］。殘端不結(jié)扎。通過(guò)殘端向盲腸內(nèi)插入吸引器吸去腸液［圖1⑵］。隨即將大號(hào)蕈狀導(dǎo)管置入盲腸內(nèi)［剪掉頂蓋］，先收緊第一圈荷包縫合線并結(jié)扎，再收緊結(jié)扎第2圈荷包縫合線結(jié)扎，并固定導(dǎo)管［圖1⑶］。⑶放置造痿管后，收緊荷包縫線，固定導(dǎo)管 ⑷將盲腸與腹膜縫合固定圖1盲腸造瘺術(shù)覆蓋大網(wǎng)膜將導(dǎo)管穿過(guò)大網(wǎng)膜，并將網(wǎng)膜覆蓋造痿處，將盲腸壁結(jié)腸帶部位與切口附近腹膜縫合3?4針固定［圖1⑷］?？p合逐層縫合腹壁，將橡膠導(dǎo)管固定于皮膚。［術(shù)中注意事項(xiàng)］盲腸造痿的縫合固定，僅能縫合結(jié)腸帶與腸壁漿肌層，切勿縫透結(jié)腸帶，以免引起結(jié)腸壁滲漏，造成腹腔或切口感染。［術(shù)后處理］術(shù)后將導(dǎo)管接于床旁引流瓶?jī)?nèi)，每日觀察引流量。有時(shí)導(dǎo)管易被粘稠的糞便阻塞，可用鹽水沖洗。病情好轉(zhuǎn)，不需繼續(xù)造痿時(shí)（至少1周后），即可將導(dǎo)管拔除，造痿口可在數(shù)日內(nèi)自愈?；啬c雙口式造瘺術(shù)回腸雙口式造瘺術(shù)是一種暫時(shí)性的不完全性腸造瘺術(shù)。［適應(yīng)證］絞窄性腸梗阻、腸壞死或外傷性腸破裂，有嚴(yán)重休克、衰竭、不能耐受一期切除者，可先將腸外置，待病人情況好轉(zhuǎn)，腸壁、腹壁間粘膜后，切除腸袢作雙口式腸造瘺。［術(shù)前準(zhǔn)備］同空腸造瘺術(shù)。［麻醉］一般采用局麻。［手術(shù)步驟］體位仰臥位。切口右或左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，按病變位置而定。⑴外置病變腸袢 ⑵將系膜與腹膜固定后，縫合切口外置病腸袢將有病變（壞死、破裂、損傷或感染）的腸袢輕柔提出腹腔，置于切口外，腸袢外置部分應(yīng)包括病變腸袢兩端的正常腸管約3cm,用溫生理鹽水紗布?jí)|圍護(hù)包蓋［圖1⑴］。將外置腸袢的腸系膜與切口腹膜縫合固定［圖1⑵］。縫合腹壁腹膜、腹直肌鞘用中號(hào)絲線間斷縫合，皮膚用細(xì)絲線縫合。外置腸袢周圍用凡士林紗布包裹。⑷鉗夾近端和遠(yuǎn)端腸管壁，使局部壞死后互相連通圖1回腸雙口式造瘺術(shù)處理外置腸袢若系腸破裂，可經(jīng)破口放入蕈狀導(dǎo)管，用絲線間斷或荷包縫合腸壁。若腸管壞死，病情允許，可將壞死部位切除[圖1⑶]。切除后，腸腔內(nèi)仍放蕈狀導(dǎo)管，用絲線荷包縫合，密封腸腔，使腸腔減壓，又防止污染切口。造瘺處用凡士林紗布覆蓋。如病情不佳，可暫將腸袢置于切口處，延期切除造瘺。為使部位腸腔內(nèi)容物能繼續(xù)進(jìn)入遠(yuǎn)段腸管，可于4?5日后在造痿口腸管間加以鉗夾，使受夾部位腸管壞死后，近、遠(yuǎn)段腸管互相連通[圖1⑷]。[術(shù)中注意事項(xiàng)]將病變腸袢自腹腔提出時(shí)，及操作過(guò)程中，必須輕柔穩(wěn)當(dāng)，以免病變腸袢破裂，腸內(nèi)容物大量流入腹腔，引起嚴(yán)重腹膜炎。[術(shù)后處理]術(shù)后用弧形玻璃管或膠皮導(dǎo)管連接遠(yuǎn)、近端腸管，減少腸液外漏，以預(yù)防嚴(yán)重的水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，是挽救病人生命的重要措施。術(shù)后每日更換敷料，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后，及早手術(shù)，閉合造痿口?；啬c單口式造痿術(shù)回腸（末端）單口式造痿術(shù)是一種永久性或暫時(shí)性的完全造痿術(shù)。[適應(yīng)證]慢性廣泛潰瘍性結(jié)腸炎病人，不能耐受一期結(jié)腸切除，可先作回腸造痿，待病情好轉(zhuǎn)，再作切除。作為多發(fā)性結(jié)腸息肉病分期結(jié)腸切除術(shù)前或術(shù)中的一個(gè)步驟。重危急性結(jié)腸梗阻病人，用以暫時(shí)解除腸梗阻。[術(shù)前準(zhǔn)備]同空腸造痿術(shù)。[麻醉]

一般采用硬膜外麻醉、腰麻或局麻。［手術(shù)步驟］體位仰臥位。切口左下腹正中旁切口。⑴切斷回腸末端⑵包扎近端，縫合遠(yuǎn)端3?切斷回腸末段、封閉遠(yuǎn)端回腸將回腸末端提至切口外，在距回盲瓣約15cm處，選一處對(duì)近、遠(yuǎn)端腸管均能充分供應(yīng)血運(yùn)的血管弓，將其切斷。自腸壁附近至系膜根部，分離回腸系膜，結(jié)扎出血點(diǎn)。用兩把十二指腸鉗夾住腸系膜分離處的回腸，在兩鉗間切斷回腸［圖1⑴］。近端回腸暫用陰莖套或膠皮膜封閉保護(hù)，并用紗布條扎住。遠(yuǎn)端回腸用細(xì)絲線作全層連續(xù)縫合，加漿肌層間斷縫合予以封閉［圖1⑵］。近段回腸造瘺腹壁上回腸造瘺的位置應(yīng)在手術(shù)前就選擇好，并以龍膽紫在皮膚上劃一標(biāo)志。一般以右下腹部相當(dāng)于臍與髂前上棘連線中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)為宜，在手術(shù)后戴用人工肛門袋時(shí)不致與臍孔相重疊。⑶作右下腹小切口 ⑷引出回腸近端在造瘺口處，作一直徑與回腸相等的梭形或圓形切口（切口大小應(yīng)能容納二指而不緊）切除皮膚，腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，切開(kāi)腹壁肌肉和腹膜。將帶陰莖套的近段回腸引出切口約6cm［圖1⑶］,使系膜沒(méi)有張力。在腹腔內(nèi)將腸系膜的游離緣縫合于腹前壁腹膜上,以防發(fā)生內(nèi)疝［圖1⑷］。將回腸末端進(jìn)行排列固定，以免手術(shù)后發(fā)生腸脫垂。將回腸系膜與小切口腹膜縫合固定［圖1⑸］。除去套在近端回腸的陰莖套，將引出的腸壁粘膜外翻，套住回腸外壁，并將外翻的粘膜邊緣與小切口的皮膚用細(xì)絲線作間斷縫合。其中一針需穿過(guò)皮膚，腸系膜和粘膜，使外翻的粘膜固定牢靠［圖1⑹］。造痿處用凡士林紗布包裹。⑸將回腸系膜與腹膜縫合⑹外翻殘端粘膜后固定⑸將回腸系膜與腹膜縫合⑹外翻殘端粘膜后固定縫合逐層縫合腹壁切口［圖1⑺］。⑺縫合腹壁切口圖1回腸單口式造瘺術(shù)［術(shù)中注意事項(xiàng)］1.施行回腸單口式造瘺時(shí)注意腹壁造瘺口的松緊度，一般以能通過(guò)兩指為合適，以免日后造瘺口脫出或狹窄。結(jié)腸有梗阻癥狀、回腸遠(yuǎn)端不能封閉時(shí)，可自切口將回腸拉出，做雙口式造瘺術(shù)。［術(shù)后處理］回腸單口式造瘺術(shù)后可用凡士林紗布包裹造瘺口，周圍皮膚用氧化鋅軟膏保護(hù)，根據(jù)排便多少和周圍皮膚糜爛情況，每日更換敷料一至數(shù)次，糞便可用人工肛門袋儲(chǔ)存。術(shù)后2周起每日或隔日用手指擴(kuò)張人工肛門1次，以防狹窄。對(duì)管飼飲食者，手術(shù)后6小時(shí)即可開(kāi)始注入少量水分，24小時(shí)后開(kāi)始滴注流質(zhì)飲食調(diào)節(jié)好飲食的質(zhì)量、濃度、溫度及滴注速度等，以免發(fā)生腹瀉或腸痙攣。回腸末端造瘺術(shù)后早期腸液?jiǎn)适л^多，應(yīng)注意保持水與電解質(zhì)平衡。側(cè)壁腸瘺閉合術(shù)此法用于腸壁因外傷、感染或吻合口不愈合形成的瘺道，或作袢式腸造瘺術(shù)后病情不再需要造瘺時(shí)。［適應(yīng)證］各種腸道手術(shù)后形成的腸瘺。2.各種腸造瘺術(shù)后不能自行愈合者。暫時(shí)性人工肛門。腹腔感染形成的腸瘺。［術(shù)前準(zhǔn)備］靜脈輸液，必要時(shí)輸血或血漿，以糾正脫水和貧血。控制感染，使腹腔內(nèi)和腹壁造瘺處的感染、炎癥、水腫消退。術(shù)前瘺管用12.5%碘化鈉或稀鋇等作X線檢查，查明腸瘺的位置、范圍及粘連程度。造瘺下段腸管的病變應(yīng)已完全愈合或已作過(guò)徹底的手術(shù)處理，不致因恢復(fù)糞流后疾病復(fù)發(fā)。術(shù)前3~5日口服磺胺類藥物或抗生素。術(shù)前3日每日用溫生理鹽水灌洗瘺管1次，手術(shù)日早晨灌洗干凈。術(shù)前2日改用低渣飲食。手術(shù)日晨置放胃腸減壓管。［麻醉］硬膜外麻醉。［手術(shù)步驟］體位、切口仰臥位。瘺管周圍梭形切口。堵塞瘺管用紗布團(tuán)將瘺孔塞緊，連同切除的皮膚加以縫合，以防止腸內(nèi)容物外漏。⑴填塞后分離痿管，切開(kāi)腹膜 ⑵提出連接痿管的腸段分離瘺管自皮下層開(kāi)始銳性與鈍性分離瘺管，逐漸分離至腹膜，用組織鉗提起瘺管，先將腹膜切一小口，用手指小心探查、分離切口附近的粘連；然后，擴(kuò)大腹膜切口［圖1⑴］將痿管與連接的腸管提出手術(shù)野［圖1⑵］。切除痿管若痿管與腸壁連接的面積很小，可將與痿管連接的腸壁梭形切除［圖1⑶］;若痿管與腸壁連接的面積較大，需將這一段腸管切除。

⑶切除瘺管部位腸壁⑷橫形全層縫合腸壁切口⑶切除瘺管部位腸壁⑷橫形全層縫合腸壁切口吻合腸管若是腸壁小部分切除，可將切口橫行縫合。先作2針固定牽引縫線，內(nèi)層用2-0細(xì)腸線或1-0號(hào)絲線作全層間斷或連續(xù)縫合[圖1⑷],外層用細(xì)絲線作漿肌層間斷縫合，內(nèi)翻腸壁切緣[圖1⑸