2023年峨口二甲匯報(bào)材料定稿

峨口二甲匯報(bào)材料(定稿)堅(jiān)定目標(biāo)全力創(chuàng)建

打造科學(xué)規(guī)范持續(xù)發(fā)展的二級(jí)甲等醫(yī)院

太鋼總醫(yī)院峨口礦分院2011年8月7日

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

在這八月盛夏、碩果累累即將收獲的初秋季節(jié)里，我們滿懷熱情非常榮幸地迎來(lái)了XX省XX市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家對(duì)我院的驗(yàn)收評(píng)審，我代表全院職工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家的到來(lái)表示熱烈地歡迎。

一、醫(yī)院基本情況

太鋼總醫(yī)院峨口礦分院隸屬太鋼醫(yī)療衛(wèi)生部（總醫(yī)院），業(yè)務(wù)上接受XX市衛(wèi)生局、XX縣區(qū)衛(wèi)生局及太鋼總醫(yī)院的管理和指導(dǎo)，履行峨口鐵礦醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健工作，是一所集醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、康復(fù)、預(yù)防保健及礦山救護(hù)為一體的綜合性醫(yī)院，承擔(dān)著太鋼礦山職工家屬及周邊農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健任務(wù)，一直是XX縣區(qū)、繁峙和五臺(tái)三縣的重要醫(yī)療基地之一。

醫(yī)院地處XX縣區(qū)、繁峙、五臺(tái)三縣交界處的峨口鎮(zhèn)，始建于1958年，目前醫(yī)院包括本部和兩個(gè)衛(wèi)生所，醫(yī)院占地面積13400m，建筑面積9069m，業(yè)務(wù)用房8005m，綠化率為40.5%。

醫(yī)院編制床位100張，開放床位100張，工作人員與床位比1.33：1，床護(hù)比為0.41：1。設(shè)臵一級(jí)臨床科室10個(gè)，醫(yī)

-1院。之后的幾年中，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”的主題，做到“機(jī)構(gòu)不撤、目標(biāo)不變、工作不?！?，全體職工在提高質(zhì)量、規(guī)范流程、優(yōu)化服務(wù)、改善環(huán)境、更新技術(shù)、完善管理等多項(xiàng)工作中持續(xù)改善，醫(yī)院整體面貌發(fā)生了明顯的的變化。醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)和主要質(zhì)量指標(biāo)都在發(fā)生變化，取得了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

今年3月，太鋼總醫(yī)院成立了以南培宏院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的太鋼總醫(yī)院峨口分院創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)組，太鋼總醫(yī)院在創(chuàng)建期間帶領(lǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部室來(lái)醫(yī)院進(jìn)行專題調(diào)研，為創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院提供了有力的支持和保障，峨口鐵礦領(lǐng)導(dǎo)也非常重視和支持我們的創(chuàng)建工作，對(duì)醫(yī)院創(chuàng)建工作給予了大力的支持和幫助。

各級(jí)政府對(duì)我院的創(chuàng)建工作十分重視。XX市衛(wèi)生廳局領(lǐng)導(dǎo)、XX市人民醫(yī)院的專家、XX縣區(qū)政府、衛(wèi)生局對(duì)我們的創(chuàng)建工作多次給予了指導(dǎo)和幫助，對(duì)醫(yī)院創(chuàng)建工作起到了積極地推動(dòng)作用。

等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建是提升醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力的一種手段，全院職工把創(chuàng)建工作當(dāng)作第一要?jiǎng)?wù)，嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)。今年的職代會(huì)上，再次提出了總體創(chuàng)建目標(biāo)即：努力建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)甲等醫(yī)院，并在今年2月份全面啟動(dòng)了創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的工作，對(duì)創(chuàng)建工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)和督導(dǎo)檢查。先后兩次召開全院動(dòng)員大會(huì)，分三個(gè)階段，三大戰(zhàn)役，突出質(zhì)

-3（2）組織全院性急救技術(shù)訓(xùn)練，邀請(qǐng)上級(jí)專家來(lái)院進(jìn)行急救醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)訓(xùn)練，組織醫(yī)護(hù)人員參加峨口鐵礦尾礦應(yīng)急實(shí)戰(zhàn)搶險(xiǎn)演練，以及院前急危重癥病人的急救訓(xùn)練，急診科開展了心肺復(fù)蘇、重癥顱腦損傷、消化道大出血等搶救模擬演練，提高了醫(yī)護(hù)人員的搶救技能和急救意識(shí)。

（3）護(hù)理工作圍繞“改善護(hù)理服務(wù)”和“提高護(hù)理質(zhì)量”兩條主線，多次組織全院性急救護(hù)理技術(shù)訓(xùn)練和實(shí)戰(zhàn)演練，提高了護(hù)理人員的急救意識(shí)和搶救技能。并建立了三級(jí)護(hù)理質(zhì)控和評(píng)價(jià)體系。在科室護(hù)理質(zhì)控小組組織日常質(zhì)控的基礎(chǔ)上，由科護(hù)士長(zhǎng)組成護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組每月對(duì)各科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)評(píng)價(jià)，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)到二甲綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

2、建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控體系，保證質(zhì)量目標(biāo)的落實(shí)

醫(yī)院質(zhì)量保證制度有：（1）醫(yī)院核心制度（2）太鋼峨口分院“三嚴(yán)”作風(fēng)實(shí)施及考核方案（3）以強(qiáng)化醫(yī)院基礎(chǔ)管理為重點(diǎn)，健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制度；（4）以病歷質(zhì)量為突破口，采取定期檢查、突查、經(jīng)濟(jì)與行政處罰的措施確保制度的落實(shí)；（5）堅(jiān)持住院醫(yī)師自控，責(zé)任主治醫(yī)師、科主任檢查把關(guān)的病歷質(zhì)量管理制度；（6）加強(qiáng)新進(jìn)人員上崗前衛(wèi)生、法律、法規(guī)、醫(yī)院核心制度的崗前培訓(xùn)；（7）強(qiáng)調(diào)依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格從業(yè)人員準(zhǔn)入，嚴(yán)格新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入；（8）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類與手術(shù)分級(jí)管理，開展臨床路徑管理；（9）嚴(yán)格按照《抗菌藥物分級(jí)使用規(guī)定》管理和合理使用抗生素；（10）嚴(yán)格

-5反應(yīng)觀察制度等安全防范措施。

建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，制定了醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、后勤風(fēng)險(xiǎn)管理制度和風(fēng)險(xiǎn)呈報(bào)制度。堅(jiān)持科室每月一次、院每季一次的醫(yī)療安全檢查，對(duì)重癥病例及時(shí)組織院內(nèi)討論與會(huì)診，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重大手術(shù)、重癥病人、重要時(shí)辰等關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，做到提前干預(yù)，重點(diǎn)加強(qiáng)，確保了醫(yī)療安全。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》，以制度、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范的落實(shí)為抓手，監(jiān)督檢查為手段，制訂、規(guī)范醫(yī)院感染管理制度及操作流程100余項(xiàng)。開展現(xiàn)患率調(diào)查、感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等基礎(chǔ)性工作。通過(guò)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、講座，人人達(dá)標(biāo)過(guò)關(guān)。先后對(duì)手術(shù)室、icu、檢驗(yàn)科、急診科、消毒供應(yīng)室等十余處醫(yī)院感染重點(diǎn)部門進(jìn)行了布局流程改造和消毒滅菌設(shè)施的配備，改進(jìn)了快速手消劑的使用方法。全院醫(yī)院感染發(fā)病率逐年下降。

加強(qiáng)用藥環(huán)節(jié)管理以Ⅰ類手術(shù)切口圍手術(shù)期用藥為重點(diǎn)。根據(jù)全國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)在我省檢查通報(bào)的情況，及時(shí)制定《抗菌藥物質(zhì)量考核方案》，嚴(yán)格麻醉藥品管理的五專制度，堅(jiān)持臨床藥師指導(dǎo)、每月用量通報(bào)、醫(yī)院重點(diǎn)檢查相結(jié)合的工作方式。藥比下降到41.5%，Ⅰ類手術(shù)切口圍手術(shù)期用藥得到控制。

（三）創(chuàng)建特色醫(yī)療體系，以特色謀發(fā)展

我院是國(guó)有大型企業(yè)太鋼集團(tuán)的企業(yè)醫(yī)院，也是一所遠(yuǎn)離城

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4、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科?；?yàn)室引進(jìn)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、全自動(dòng)生化分析儀、病理切片機(jī)等等先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備，開展常規(guī)、生化、病理檢驗(yàn)、輸血配血檢驗(yàn)和艾滋病篩查等工作，是艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室合格科室。

5、超聲醫(yī)學(xué)科。超聲醫(yī)學(xué)科借助醫(yī)學(xué)帶頭人的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)，并且引進(jìn)了美國(guó)ge彩超，成為XX縣區(qū)、繁峙、五臺(tái)三縣交界處的優(yōu)勢(shì)科室，超聲在當(dāng)?shù)叵碛泻芎玫男抛u(yù)。

（四）開展人情味的感動(dòng)服務(wù)和快樂(lè)服務(wù)，打造百姓放心醫(yī)院

創(chuàng)建特色醫(yī)療體系和開展人情味的感動(dòng)服務(wù)和快樂(lè)服務(wù)是實(shí)現(xiàn)我院辦院宗旨的有效載體，我院正是依靠這個(gè)載體，鼎力打造一所為老百姓真誠(chéng)服務(wù)的醫(yī)院。

感動(dòng)服務(wù)是以患者需求為導(dǎo)向的“人性化”互動(dòng)服務(wù)，是創(chuàng)造超過(guò)患者期望值的創(chuàng)新服務(wù)。我院在開展人情味的感動(dòng)服務(wù)和快樂(lè)服務(wù)工作中，制定了實(shí)施方案，明確了方法步驟、目標(biāo)要求和競(jìng)賽考評(píng)細(xì)則，并設(shè)臵了快樂(lè)服務(wù)示范崗。

在快樂(lè)服務(wù)的具體實(shí)施過(guò)程中，一方面通過(guò)有針對(duì)性的教育和訓(xùn)練，提高員工的服務(wù)意識(shí)、儀表儀態(tài)、語(yǔ)言藝術(shù)和接診藝術(shù)等，從表象層面提升服務(wù)形象。另一方面全面推廣實(shí)施魅力“5s”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，即smile（微笑）、speedy（效率）、sincerity（誠(chéng)信）、security（安全）、sostenuto（跟蹤）。

我院的感動(dòng)服務(wù)還體現(xiàn)在為農(nóng)民的服務(wù)中。我院毗鄰廣闊的

-9療機(jī)構(gòu)進(jìn)行會(huì)診、培訓(xùn)、手術(shù)、宣教等，承擔(dān)并完成對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村、XX縣區(qū)衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的培訓(xùn)進(jìn)修。

1、貫徹黨的路線方針政策堅(jiān)持社會(huì)主義辦院方向，把社會(huì)效益放在首位，堅(jiān)持為人民服務(wù)宗旨。制定思想政治工作計(jì)劃方案，開展政策、法律、法規(guī)安全教育，杜絕對(duì)科室、個(gè)人下達(dá)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)，禁止開單提成，提倡合理檢查，按需檢查，合理用藥，開展單病種臨床路徑管理，為醫(yī)保和新農(nóng)合把好關(guān)，讓百姓少花錢看好病。

2、加強(qiáng)思想道德教育，開展實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，糾正損壞群眾利益的不正之風(fēng)，開展創(chuàng)建文明和諧單位活動(dòng)，提出“團(tuán)結(jié)、創(chuàng)新、博愛(ài)、奉獻(xiàn)”的八字院訓(xùn)，“奉獻(xiàn)愛(ài)心，共筑健康”的服務(wù)理念，和“患者至上，用心服務(wù)”的服務(wù)宗旨。提倡我們醫(yī)院的院徽、院旗、院歌的宣傳展示，堅(jiān)持“三滿意一發(fā)展”的辦院理念，讓政府滿意，病人滿意，職工滿意，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度和醫(yī)德教育計(jì)劃，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)擋案，建擋率100%，執(zhí)行醫(yī)德考評(píng)實(shí)施辦法，遵照省衛(wèi)生廳廉潔行醫(yī)規(guī)定制定工作人員行為規(guī)范，開展醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4、開展“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)服務(wù)教育活動(dòng)，要求醫(yī)院

-11用清單，讓患者明明白白消費(fèi)；醫(yī)院his、醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)一直運(yùn)行正常，與市醫(yī)保接軌建立了信息通道；新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)在XX縣區(qū)農(nóng)合辦的支持下即將開通運(yùn)行。

醫(yī)院制定了完善的信息管理制度，臨床醫(yī)技信息收集、整理反饋及時(shí)，做到日工作量收集，月質(zhì)量檢查，為領(lǐng)導(dǎo)和各科室的決策與管理工作提供了依據(jù)。

專人管理有健全的病案管理制度，住院病歷能及時(shí)歸擋入機(jī)，病案整理規(guī)范，實(shí)施了icd-10分類編碼，保證了醫(yī)保、新農(nóng)合、教學(xué)、科研的需要。病案實(shí)施微機(jī)化管理逐步走向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。

（八）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理與審計(jì)監(jiān)督，

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理法規(guī)、法律、制度，有獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理部門和具備資質(zhì)的管理人員，對(duì)全院財(cái)務(wù)收支核算統(tǒng)一管理，按會(huì)計(jì)檔案管理制度要求資料完善，會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)帳表相符，帳帳相符，帳實(shí)相符。遵守國(guó)家財(cái)經(jīng)紀(jì)律進(jìn)行定期財(cái)務(wù)審計(jì)。有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序。

（九）堅(jiān)持“保障有力，后勤先行”。

為了預(yù)防和控制院內(nèi)感染，醫(yī)院新引進(jìn)供應(yīng)室消毒設(shè)備，并且對(duì)醫(yī)院的消毒供應(yīng)室進(jìn)行了改建搬遷，新的消毒供應(yīng)室完全按照規(guī)定設(shè)計(jì)改造，達(dá)到了醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

幾年來(lái)在醫(yī)院環(huán)境建設(shè)方面，在峨口鐵礦的大力支持和幫扶，對(duì)醫(yī)院的取暖管道進(jìn)行了改造和維護(hù)，對(duì)住院病房的門窗、

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2、醫(yī)院的一些科室設(shè)臵還不夠完善不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，需要今后不斷的學(xué)習(xí)提高。

3、由于歷史原因人才梯隊(duì)建設(shè)方面還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

4、、做為企業(yè)醫(yī)院我們的管理和運(yùn)行機(jī)制還需要進(jìn)一步改革和創(chuàng)新，以適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的新形式。

通過(guò)創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的過(guò)程，通過(guò)專家的評(píng)審，對(duì)于我們存在的問(wèn)題和不足，我們將虛心的接受，認(rèn)真的對(duì)待，認(rèn)真的研究，認(rèn)真的制定整改方案，進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)和提高，力爭(zhēng)建設(shè)成為高標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)甲等醫(yī)院。為人民群眾提供健康服務(wù)。

總之，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為我們醫(yī)院的發(fā)展提供了一個(gè)千載難逢的好機(jī)遇。作為院長(zhǎng)，我對(duì)峨口礦分院的未來(lái)發(fā)展充滿信心。因?yàn)槲覀冇猩霞?jí)市、縣衛(wèi)生局、社會(huì)各界的關(guān)心、愛(ài)護(hù)，有各位專家、教授的正確指導(dǎo)，有太鋼（集團(tuán)）公司領(lǐng)導(dǎo)、總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，有峨口鐵礦的支持幫助，更可貴的是我們有一支思想正、作風(fēng)過(guò)硬的員工隊(duì)伍，只要我們?nèi)荷舷聢F(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力，以強(qiáng)烈的事業(yè)心、責(zé)任感去做好每一項(xiàng)工作，就一定能打造一所最具特色的、最具人情味的、百姓放心醫(yī)院。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)。各位專家。

我們太鋼