PCI圍手術(shù)期他汀應(yīng)用的獲益與機(jī)制

PCI圍手術(shù)期他汀應(yīng)用的獲益與機(jī)制第1頁/共53頁目錄PCI患者他汀應(yīng)用的指南推薦國內(nèi)外指南的回顧與更新PCI圍手術(shù)期他汀獲益的循證證據(jù)歐美人群循證學(xué)證據(jù)亞裔人群循證學(xué)證據(jù)PCI圍手術(shù)期他汀獲益的機(jī)制探索降脂及抗炎其他可能作用第2頁/共53頁目錄PCI患者他汀應(yīng)用的指南推薦國內(nèi)外指南的回顧與更新PCI圍手術(shù)期他汀獲益的循證證據(jù)歐美人群循證學(xué)證據(jù)亞裔人群循證學(xué)證據(jù)PCI圍手術(shù)期他汀獲益的機(jī)制探索降脂及抗炎其他可能作用第3頁/共53頁2011年兩大指南一致推薦

PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療2011歐洲血脂異常管理指南2011美國PCI指南1.EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–18182.J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122第4頁/共53頁2011歐洲血脂指南首次推薦：他汀強(qiáng)化

接受長期他汀治療的患者應(yīng)該考慮在PCI術(shù)前給予常規(guī)高強(qiáng)度他汀負(fù)荷劑量治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818第5頁/共53頁2011美國PCI指南：

證據(jù)級(jí)別進(jìn)一步提升J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122PCI術(shù)前使用高劑量他汀降低圍術(shù)期心梗是合理的（IIa類推薦，A/B級(jí)證據(jù)）第6頁/共53頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員.中華心血管病雜志,2009,37(1):4-16.……合理應(yīng)用抗血小板、抗凝、他汀類、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物能夠明顯降低PCI圍手術(shù)期及術(shù)后長期不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)達(dá)到PCI預(yù)期效果和改善患者預(yù)后具有重要意義。中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）中國指南第7頁/共53頁中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2012）：他汀地位顯著升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員.中國危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2012,5(3):169-180.中國指南第8頁/共53頁強(qiáng)化他汀治療的推薦1.主要適應(yīng)人群：所有ACS患者，包括接受急診PCI，擇期PCI/藥物治療者。2.強(qiáng)化治療的定義：大劑量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治療。急性期強(qiáng)化治療是他汀劑量的強(qiáng)化，建議使用他汀產(chǎn)品說明書推薦的最大耐受劑量，目的是保護(hù)心肌，降低圍手術(shù)期心肌梗死和主要不良心臟事件的發(fā)生率；長期強(qiáng)化治療是為了達(dá)到治療目標(biāo)的強(qiáng)化，建議LDL-C水平達(dá)到低于70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅大于50%，目的是降低近遠(yuǎn)期心血管事件和死亡，最終改善ACS患者的預(yù)后。中國指南霍勇,等.中國介入心臟病學(xué)雜志.2014(1).急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí)（2014）：更具體、更明確第9頁/共53頁新共識(shí)中強(qiáng)化他汀治療的推薦3.具體方案：ACS患者入院后，均應(yīng)盡早（24h內(nèi)）啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療；入院后應(yīng)常規(guī)在24h內(nèi)進(jìn)行基線血脂水平檢測，但強(qiáng)化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對(duì)于基線LDL-C水平低于70mg/dl的患者，同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益。通常使用大劑量他??；長期強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)是LDL-C<70mg/dl或降幅>50%;強(qiáng)化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個(gè)月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%。中國指南霍勇,等.中國介入心臟病學(xué)雜志.2014(1).第10頁/共53頁目錄PCI患者他汀應(yīng)用的指南推薦國內(nèi)外指南的回顧與更新PCI圍手術(shù)期他汀獲益的循證證據(jù)歐美人群循證學(xué)證據(jù)亞裔人群循證學(xué)證據(jù)PCI圍手術(shù)期他汀獲益的機(jī)制探索降脂效應(yīng)降脂外效應(yīng)第11頁/共53頁ARMYDA-ACS研究PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機(jī)分組阿托伐他汀術(shù)前12h80mg/d→術(shù)前2h40mg/d(n=96)安慰劑術(shù)前12h→術(shù)前2h(n=95)冠脈造影主要終點(diǎn)：30天內(nèi)出現(xiàn)MACEs第1次血液樣本(PCI前)PCI阿托伐他汀(n=86)PCI安慰劑(n=85)30天開放阿托伐他汀40mg/d第2和3次血液樣本(PCI后8和24小時(shí))20例患者因適應(yīng)癥被剔除CK-MB、肌酐蛋白1、肌紅蛋白、CRP研究納入了191例患者：非ST段抬高的ACS患者之前未接受過他汀治療MACEs：死亡,心梗,或計(jì)劃外的血管重建歐美數(shù)據(jù)第12頁/共53頁P(yáng)CI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療降低30天MACE發(fā)生率PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.歐美數(shù)據(jù)P=0.01第13頁/共53頁P(yáng)CI術(shù)前強(qiáng)化他汀治療增加30天無MACE生存率阿托伐他汀安慰劑P=0.011237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無MACE存活（％）95%83%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.歐美數(shù)據(jù)第14頁/共53頁瑞舒伐他汀術(shù)前強(qiáng)化治療研究——ROMA研究羅馬單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究主要終點(diǎn)：圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率（CK-MB>3倍正常上限）次要終點(diǎn)：30天、6個(gè)月、12個(gè)月的MACCESardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.

2013Jan1;81(1):E36-43研究納入了160例患者：冠脈原位病變的擇期PCI手術(shù)生物標(biāo)記物陰性隨機(jī)分組術(shù)前24h單次瑞舒伐他汀40mg+標(biāo)準(zhǔn)治療N=80對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)治療N=80PCICK-MB和其他心肌標(biāo)記物

術(shù)前24h內(nèi)6-12h24h術(shù)前CK-MB和其他心肌標(biāo)記物

CK-MB和其他心肌標(biāo)記物

隨訪MACCE：1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月瑞舒伐他汀20mg/d瑞舒伐他汀40mg未在中國上市歐美數(shù)據(jù)第15頁/共53頁主要終點(diǎn)：瑞舒伐他汀術(shù)前強(qiáng)化治療可顯著減少心肌損傷瑞舒伐他汀40mg未在中國上市歐美數(shù)據(jù)瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證SardellaG，etal.CatheterCardiovascInterv.

2013Jan1;81(1):E36-43PCI術(shù)后TnT>3×ULN的患者比例(%)PCI術(shù)后CK-MB>3×ULN的患者比例(%)P=0.254P=0.026P=0.034P=0.004P=0.003P=0.023第16頁/共53頁ROMAII研究：高負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀和阿托伐他汀預(yù)治療擇期PCI患者以降低圍手術(shù)期心肌壞死的比較主要終點(diǎn)：擇期非緊急PCI術(shù)后心肌壞死發(fā)生率(CK-MB>3×ULN)；術(shù)后30天、6和12個(gè)月臨床MACCE發(fā)生率2009.2-2011.3長期他汀類藥物治療且行PCI的患者(N=550)瑞舒伐他汀組(RG)(n=193)阿托伐他汀組(AG)(n=200)排除18例患者：13例僅接受冠脈造影4例轉(zhuǎn)診行擇期CABG1例因ISR行PCI排除25例患者：17例僅接受冠脈造影6例轉(zhuǎn)診行擇期CABG2例因ISR行PCI排除患者(n=57)未滿足入組條件(n=54)撤銷知情同意書(n=3)對(duì)照組(CG)(n=100)注冊研究回顧性入組入組175例患者入組175例患者前瞻性、隨機(jī)、非盲、單中心臨床研究瑞舒伐他汀組(RG)阿托伐他汀組(AG)標(biāo)準(zhǔn)治療+PCI術(shù)前24h瑞舒伐他汀40mg標(biāo)準(zhǔn)治療+PCI術(shù)前24h阿托伐他汀80mg擇期PCIPCI術(shù)后6-12h和24h收集血樣，檢測CK-MB(ng/ml)和其他標(biāo)準(zhǔn)心肌標(biāo)志物1個(gè)月、6-12個(gè)月隨訪SardellaG,etal.IntJCardiol.2013Oct9;168(4):3715-20.患者篩選流程圖方案設(shè)計(jì)流程圖MACCE:主要不良心腦血管事件.ISR:再狹窄瑞舒伐他汀40mg未在中國上市歐美數(shù)據(jù)頭對(duì)頭瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證第17頁/共53頁ROMAII：高負(fù)荷劑量他汀類藥物治療可改善經(jīng)長期他汀治療疾病穩(wěn)定患者PCI術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)歸0510152025300.00.81.00246810120.00.81.0無事件生存率天無事件生存率月對(duì)照組阿托伐他汀組瑞舒伐他汀組瑞舒伐他汀40mg未在中國上市歐美數(shù)據(jù)對(duì)照組阿托伐他汀組瑞舒伐他汀組瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證SardellaG,etal.IntJCardiol.2013Oct9;168(4):3715-20.第18頁/共53頁目錄PCI患者他汀應(yīng)用的指南推薦國內(nèi)外指南的回顧與更新PCI圍手術(shù)期他汀獲益的循證證據(jù)歐美人群循證學(xué)證據(jù)亞裔人群循證學(xué)證據(jù)PCI圍手術(shù)期他汀獲益的機(jī)制探索降脂及抗炎其他可能作用第19頁/共53頁ALPACS研究在中國和韓國進(jìn)行的ALPACS研究，與歐美人群AMYDA-ACS研究設(shè)計(jì)完全相同/ct2/show/NCT00728988?term=NCT00728988&rank=1JangY,etal.JCardiol.2013Nov8.pii:S0914-5087(13)00291-8.亞洲數(shù)據(jù)主要目的：比較PCI術(shù)前阿托伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)非ST段抬高ACS亞洲人群患者的影響第20頁/共53頁研究設(shè)計(jì)PCI術(shù)前12小時(shí)：阿托伐他汀80mgPCI術(shù)前2小時(shí):阿托伐他汀

40mg+常規(guī)治療（n=247）

常規(guī)治療（n=252）阿托伐他汀40mg/d30天冠脈造影PCI亞洲

NSTE-ACS患者未使用過他汀(n=499)主要終點(diǎn):PCI術(shù)后30天MACE主要終點(diǎn)：PCI術(shù)后30天內(nèi)MACE（死亡、心梗、靶血管重建）發(fā)生率次要終點(diǎn)：PCI術(shù)后8h、24h的MACE發(fā)生率；PCI術(shù)后8h、24h及30天時(shí)心肌損傷標(biāo)記物升高的患者比例；PCI術(shù)后8h、24h及30天時(shí)的CRP變化；安全性及耐受性JangY,etal.JCardiol.2013Nov8.pii:S0914-5087(13)00291-8.亞洲數(shù)據(jù)第21頁/共53頁ALPACS研究主要終點(diǎn)：PCI術(shù)后30天內(nèi)MACE發(fā)生率主要終點(diǎn)：與對(duì)照組相比，阿托伐他汀組患者PCI術(shù)后30天內(nèi)的MACE（死亡、心梗、靶血管重建）發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亞洲數(shù)據(jù)ALPACS表明：在亞裔人群中阿托伐他汀強(qiáng)化治療較對(duì)照組未能帶來30天內(nèi)心血管獲益不同于歐美AMYDA-ACS結(jié)果JangY,etal.JCardiol.2013Nov8.pii:S0914-5087(13)00291-8.14.7%15.7%P=0.895%CI:0.51-1.681.000.950.900.850.8000.51510203040阿托伐他汀常規(guī)治療PCI術(shù)后時(shí)間(天)生存百分比第22頁/共53頁10864208小時(shí)24小時(shí)30天10864208小時(shí)24小時(shí)30天CK-MB升高>2×ULNCK-MB升高>3×ULN阿托伐他汀常規(guī)治療PCI后時(shí)間PCI后時(shí)間P=1.0P=0.27P=0.33P=0.66P=0.49患者比例(%)患者比例(%)CK-MB：肌酸激酶同工酶MB.次要終點(diǎn)CK-MB：阿托伐他汀較常規(guī)治療組無獲益ALPACS表明：在亞裔人群中阿托伐他汀強(qiáng)化治療較對(duì)照組未能帶來圍手術(shù)期心肌梗死減少不同于歐美AMYDA-ACS結(jié)果亞洲數(shù)據(jù)JangY,etal.JCardiol.2013Nov8.pii:S0914-5087(13)00291-8.第23頁/共53頁韓國研究設(shè)計(jì)

(ACS患者PCI術(shù)前瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療)1.YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-512.YunKH,etal.IntJCardiol2010.04.052終點(diǎn)：12個(gè)月隨訪:天數(shù):RPCI術(shù)前瑞舒伐他汀40mg+PCI術(shù)后瑞舒伐他汀10mg/dN=225PCI術(shù)前安慰劑+PCI術(shù)后瑞舒伐他汀10mg/dN=220PCI30天主要心血管事件血脂CRP耐受性血脂CRP主要心血管事件血脂CRP耐受性30天研究的主要終點(diǎn)：圍手術(shù)期心梗發(fā)生率12個(gè)月研究的主要終點(diǎn)：在12個(gè)月期間出現(xiàn)的MACEs(心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何缺血導(dǎo)致的血管重建)研究納入了445例患者：非ST段抬高的ACS患者之前未接受過他汀治療亞洲數(shù)據(jù)瑞舒伐他汀40mg未在中國上市圍手術(shù)期心梗，定義為：CKMB升高大于正常上限2倍或PCI術(shù)后升高大于原有升高值的2倍。第24頁/共53頁韓國研究結(jié)果：PCI術(shù)前瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療顯著減少

圍手術(shù)期心肌受損瑞舒伐他汀40mg未在中國上市亞洲數(shù)據(jù)YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51.4030201000.200.115129603瑞舒伐他汀安慰劑瑞舒伐他汀安慰劑瑞舒伐他汀安慰劑CK-MB(IU/L)TnT(ng/mL)主要終點(diǎn)：圍手術(shù)期心梗圍手術(shù)期心梗發(fā)生率(%)自基線的變化值(ng/mL)自基線的變化值(IU/L)P=0.051P=0.005P=0.05P<0.0015.811.4P=0.035圍手術(shù)期心梗，定義為：CKMB升高大于正常上限2倍或PCI術(shù)后升高大于原有升高值的2倍。第25頁/共53頁韓國研究結(jié)果：PCI術(shù)前瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療顯著降低30天和12個(gè)月的MACEs風(fēng)險(xiǎn)不良心臟事件(MACEs)：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和任何的血管重建瑞舒伐他汀40mg未在中國上市亞洲數(shù)據(jù)1.YunKH,etal.IntJCardiol2009;137:246-51.2.YunKH,etal.IntJCardiol2010.04.052.P=0.002第26頁/共53頁P(yáng)RIMITIVE研究日本7家中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究主要目的：觀察與低劑量瑞舒伐他?。?.5mg）相比，PCI術(shù)前5-7天給予高劑量瑞舒伐他?。?0mg）對(duì)患者圍手術(shù)期心梗發(fā)生率的影響是否存在差異PCI既往未服用過他汀5-7天內(nèi)擬行擇期PCI術(shù)患者（n=210）主要終點(diǎn):PCI術(shù)后院內(nèi)死亡率、圍手術(shù)期心梗發(fā)生率HTakano,etal.AmJCardiol2013;111:1688-1693.PCI術(shù)前5-7天：瑞舒伐他汀20mg（n=104）

PCI術(shù)前5-7天：瑞舒伐他汀2.5mg（n=106）

A組（未服用過他?。╪=38）B組（曾服用過他?。╪=66）C組（未服用過他汀）（n=40）D組（曾服用過他?。╪=66）亞洲數(shù)據(jù)瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證第27頁/共53頁主要終點(diǎn)結(jié)果HTakano,etal.AmJCardiol2013;111:1688-1693.主要終點(diǎn)：與低劑量瑞舒伐他?。?.5mg）相比，PCI術(shù)前5-7天給予高劑量瑞舒伐他汀（20mg）可顯著減少未服用過他汀的ACS患者的圍手術(shù)期心梗發(fā)生率（p=0.037）。亞洲數(shù)據(jù)605040302010A組B組C組D組P=0.037P=0.029P=0.462P=0.511高劑量低劑量圍手術(shù)期心梗發(fā)生率（%）第28頁/共53頁中國人群PCI圍手術(shù)期他汀應(yīng)用的循證證據(jù)？審批號(hào)：85.303,022有效期至2015年2月26日第29頁/共53頁急性冠脈綜合征患者應(yīng)用負(fù)荷劑量的瑞舒伐他汀與阿托伐他汀的效果對(duì)比中國數(shù)據(jù)中國單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究主要目的：評(píng)估不同負(fù)荷劑量的瑞舒伐他汀與阿托伐他汀治療對(duì)非ST段抬高ACS患者PCI圍手術(shù)期應(yīng)用的效果終點(diǎn)：6個(gè)月隨訪:天數(shù):RPCI術(shù)前12h瑞舒伐他汀20mg+PCI術(shù)前2h瑞舒伐他汀10mg+PCI術(shù)后瑞舒伐他汀10mg/d(N=94)PCI術(shù)前12h阿托伐他汀80mg+PCI術(shù)前2h阿托伐他汀40mg+PCI術(shù)后阿托伐他汀40mg/d(N=94)PCI24hCKMB、cTNI、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-aCKMB、cTNI、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-a心臟不良事件研究納入了188例患者：非ST段抬高的ACS患者之前未接受過他汀治療高遠(yuǎn),等.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2013,42(3):235-2393個(gè)月心臟不良事件心臟不良事件定義為：心臟性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建（PCI或外科CABG治療）頭對(duì)頭第30頁/共53頁中國數(shù)據(jù)主要結(jié)果主要終點(diǎn)結(jié)果：瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組相比，圍PCI術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率更低。瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證P=0.023P=0.009高遠(yuǎn),等.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2013,42(3):235-239第31頁/共53頁中國數(shù)據(jù)主要結(jié)果主要終點(diǎn)結(jié)果：瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組相比，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患者的心臟不良事件發(fā)生率更低。其中，主要表現(xiàn)為減少再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率。瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證瑞舒伐他汀組(n=94)阿托伐他汀組(n=94)P值3個(gè)月

死亡001.00MI1.06%(1)7.45%(7)0.030

靶血管血運(yùn)重建1.06%(1)3.19%(3)0.613MACE2.13%(2)10.64%(10)0.0176個(gè)月

死亡001.00MI2.13%(2)10.64%(10)0.017

靶血管血運(yùn)重建3.19%(3)5.32%(5)0.470MACE5.32%(5)15.96%(15)0.018高遠(yuǎn),等.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2013,42(3):235-239第32頁/共53頁中國數(shù)據(jù)ZWang,etal.JournalofCardiovascularPharmacologyandTherapeutics201318(4):327-33瑞舒伐他汀在中國未獲得本研究相關(guān)適應(yīng)證215例NSTE-ACS接受早期冠脈血管造影(<48小時(shí))隨機(jī)化(N=167)排除48例患者：34例他汀治療11例行緊急血管造影術(shù)3例腎衰、嚴(yán)重肝病瑞舒伐他汀組(血管造影前2-4h

服用20mg瑞舒伐他汀)對(duì)照組(血管造影前2-4h

服用安慰劑)CAG排除42例患者：16例藥物治療22例CABG4例正常冠狀動(dòng)脈PCI+瑞舒伐他汀10mg/dN=62

PCI+瑞舒伐他汀10mg/dN=63PCI術(shù)后治療、實(shí)驗(yàn)室檢查中國多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究主要目的：研究PCI術(shù)前2~4h給予20mg瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)非ST段抬高ACS中國人群患者30天MACEs（死亡、心梗、靶血管重建）發(fā)生率的影響單負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀對(duì)行PCI的ACS患者的影響第33頁/共53頁中國數(shù)據(jù)主要結(jié)果：對(duì)行PCI的NSTEMI-ACS患者，單負(fù)荷劑量瑞舒伐他汀可顯著減少30天MACEs發(fā)生率MACEs：死亡、心梗、靶血管重建ZWang,etal.JournalofCardiovascularPharmacologyandTherapeutics201318(4):327-33瑞舒伐他汀(n=62)對(duì)照(n=63)心臟死亡(%)0(0)0(0)心肌梗死(%)5(8.1)14(22.2)*靶血管血運(yùn)重建(%)0(0)0(0)總體MACEs(%)5(8.1)14(22.2)**表示p<0.05第34頁/共53頁P(yáng)CI術(shù)前使用他汀降低圍手術(shù)期心梗研究匯總歐美人群亞裔人群NAPLESI1NAPLESII2ARMYDA3TURKEY4Primitivestudy5他汀vs.安慰劑阿托伐他汀80mgvs.安慰劑阿托伐他汀40mgvs.安慰劑瑞舒伐他汀40mgvs.安慰劑瑞舒伐他汀20mgvs.瑞舒伐他汀2.5mgP=0.012P=0.014P=0.001P<0.001P=0.037減少圍手術(shù)期心梗達(dá)7.6%BriguoriC,etal.EurHeartJ.2004Oct;25(20):1822-8.BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2009Dec1;54(23):2157-63.PasceriV,etal.Circulation.2004Aug10;110(6):674-8.CayS,etal.CardiovascDrugsTher(2010)24:41–47.TakanoH,etal.AmJCardiol.2013Jun15;111(12):1688-93.減少圍手術(shù)期心梗達(dá)6.3%減少圍手術(shù)期心梗達(dá)23%減少圍手術(shù)期心梗達(dá)19.5%減少圍手術(shù)期心梗達(dá)6.89%瑞舒伐他汀40mg未在中國上市第35頁/共53頁P(yáng)CI圍手術(shù)期他汀強(qiáng)化治療研究匯總（歐美人群）ARMYDA-ACS1ARMYDA-REACPTURE2ROMA3ROMA

24阿托伐他汀80mg+40mg

vs.安慰劑阿托伐他汀80mg+40mg

vs.安慰劑瑞舒伐他汀40mgvs.安慰劑瑞舒伐他汀40mg阿托伐他汀80mgp=0.01p=0.037p=0.003p=0.003p=0.001減少術(shù)后1個(gè)月MACE達(dá)12%減少術(shù)后1個(gè)月MACE達(dá)5.7%減少圍手術(shù)期心梗達(dá)17.7%減少圍手術(shù)期心梗分別達(dá)4.6%4.4%瑞舒伐他汀40mg未在中國上市瑞舒伐他汀在中國未獲得上述研究相關(guān)適應(yīng)證歐美數(shù)據(jù)PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007Mar27;49(12):1272-8.DiSciascioG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug4;54(6):558-65.SardellaG,etal.CatheterCardiovascInterv.2013Jan1;81(1):E3-43.SardellaG,etal.IntJCardiol.2013Oct9;168(4):3715-20.審批號(hào)：85.303,022有效期至2015年2月26日第36頁/共53頁P(yáng)CI圍手術(shù)期他汀強(qiáng)化治療研究匯總（亞洲人群）瑞舒伐他汀40mg未在中國上市亞洲數(shù)據(jù)ALPACS1KimJS,etal2Korean-30d3Korean-12m4ZhengzhongWang,etal5YuanGao,etal6阿托伐他汀80mg+40mg

vs.安慰劑阿托伐他汀80mg

vs.阿托伐他汀10mg

瑞舒伐他汀40mgvs.安慰劑瑞舒伐他汀40mgvs.安慰劑瑞舒伐他汀20mgvs.安慰劑瑞舒伐他汀20mg+10mgVs.阿托伐他汀80mg+40mgp=0.8p=0.26p=0.035p=0.002P<0.01p=0.017p=0.018減少術(shù)后1個(gè)月MACE達(dá)1%減少術(shù)后1個(gè)月MACE達(dá)4.8%減少圍手術(shù)期心梗達(dá)5.6%減少圍手術(shù)期心梗達(dá)10.7%減少術(shù)后1個(gè)月MACE達(dá)14.1%減少3個(gè)月、6個(gè)月MACE分別達(dá)8.51%10.64%Y,Jang,etal.JCardiol.(2013)KimJS,etal.JACCCardiovascInterv.2010Mar;3(3):332-93.YunKH,etal.IntJCardiol.2009Nov12;137(3):246-51.4.YunKH,etal.IntJCardiol.2011Jan7;146(1):68-72.5.ZWang,etal.JournalofCardiovascularPharmacologyandTherapeutics201318(4):327-336.高遠(yuǎn),等.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2013,42(3):235-239.第37頁/共53頁目錄PCI患者他汀應(yīng)用的指南推薦國內(nèi)外指南的回顧與更新PCI圍手術(shù)期他汀獲益的循證證據(jù)歐美人群循證學(xué)證據(jù)亞裔人群循證學(xué)證據(jù)PCI圍手術(shù)期他汀獲益的機(jī)制探索降脂及抗炎其他可能作用第38頁/共53頁瑞舒伐他汀快速起效降脂

韓國研究PCI后24hLDL-C即顯著降低基線PCI后24h1個(gè)月6個(gè)月患者數(shù)445429354311對(duì)照組(mg/dL)123.8±40.0117.3±32.969.9±21.672.3±22.5瑞舒伐他汀組(mg/dL)121.6±38.1104.8±29.172.8±24.373.2±24.9P值0.497<0.0010.1890.705對(duì)照組瑞舒伐他汀組LDL-C(mg/dL)基線YunKH,etal.IntJCardiol2010.04.052注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀在中國未獲得該研究相關(guān)適應(yīng)證第39頁/共53頁瑞舒伐他汀快速起效抗炎

韓國研究PCI后24hhs-CRP即顯著降低基線PCI后24h1個(gè)月6個(gè)月患者數(shù)445434355308對(duì)照組(mg/dL)4.9±8.715.9±27.71.7±2.81.4±2.1瑞舒伐他汀組(mg/dL)4.6±8.79.2±12.51.9±3.91.7±2.1P值0.656<0.0010.3660.133對(duì)照組瑞舒伐他汀組hs-CRP(mg/dL)基線YunKH,etal.IntJCardiol2010.04.052注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊亞洲數(shù)據(jù)瑞舒伐他汀在中國未獲得該研究相關(guān)適應(yīng)證第40頁/共53頁他汀抗炎作用存在種族/他汀異質(zhì)性？在中國和韓國進(jìn)行的ALPACS研究，與歐美人群AMYDA-ACS研究設(shè)計(jì)完全相同ALPACS研究設(shè)計(jì)入選條件：非ST段抬高的ACS患者，給予早期介入治療（<48小時(shí)）(n=499)；干預(yù)：術(shù)前12小時(shí)阿托伐他汀80+40mg(n=247)與安慰劑(n=252)比較；主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）/ct2/show/NCT00728988?term=NCT00728988&rank=1JangY,etal.JCardiol.2013Nov8.pii:S0914-5087(13)00291-8.第41頁/共53頁JangY,etal.JCardiol.2013Nov8.pii:S0914-5087(13)00291-8..ALPACS表明：在亞裔人群中阿托伐他汀強(qiáng)化治療較對(duì)照組未能帶來高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的降低ALPACS次要終點(diǎn)hs-CRP——

阿托伐他汀較常規(guī)治療組無獲益

不同于歐美AMYDA-ACS結(jié)果審批號(hào)：85.303,022有效期至2015年2月26日第42頁/共53頁

MASONJC.Clin.Sci.2003;105:251-266他汀可能具有的其他作用他汀內(nèi)皮功能↑eNOS表達(dá)↓內(nèi)皮素1表達(dá)冠脈EC功能心肌灌注冠狀血管滋養(yǎng)抗栓塞↑EC纖維蛋白溶解活性↓組織因子表達(dá)↑細(xì)胞外5-核苷酸酶↓血小板活化↓腦缺血和卒中抗炎↑NO以及↓NF-KB活化↓EC活化↓白細(xì)胞-EC黏附↓促炎性細(xì)胞因子↓CRP免疫調(diào)節(jié)↓IFNγ-誘導(dǎo)MHCII類↑LFA-I抑制↓T細(xì)胞活化↓單核細(xì)胞活化↑移植生存抗氧化NAD(P)H氧化酶抑制↓超氧化物形成↓LDL氧化↑氧自由基清除↓心肌肥厚血管細(xì)胞保護(hù)↑eNOS表達(dá)↑PI-3激酶/Akt活化↓CRP↑ECDAF表達(dá)增加↓補(bǔ)體介導(dǎo)損傷血管新生↑PI-3激酶/Akt活化↑循環(huán)EPC↑體內(nèi)&體外血管生成血管生成雙向作用高劑量他汀抑制斑塊穩(wěn)定↓炎性細(xì)胞浸潤↓巨噬細(xì)胞MMP合成↑膠原合成↑VSMC成分增加↑體內(nèi)斑塊穩(wěn)定第43頁/共53頁P(yáng)CI圍術(shù)期他汀獲益機(jī)制探索——之一：

改善內(nèi)皮功能?第44頁/共53頁瑞舒伐他汀改善內(nèi)皮功能獨(dú)立于降脂效應(yīng)PanagiotaGounari,etal.InternationalJournalofCardiology.2010;142(1):87–91.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊治療前治療后N=22121086420FMD（%）P=0.05P<0.05P=NS瑞舒伐他汀組10mg/d