婦產(chǎn)課件 14-1功血2016-5惠英

第十七章

女性生殖內(nèi)分泌疾病

北京醫(yī)院

惠英

2016-5女性性早熟經(jīng)前期綜合征排卵障礙性異常子宮出血原發(fā)性痛經(jīng)病理性閉經(jīng)多囊卵巢綜合征高泌乳素血癥絕經(jīng)綜合征第十七章

女性生殖內(nèi)分泌疾病排卵障礙性異常子宮出血定義Abnormal

uterine

bleeding---Ovulatory

dysfunction，AUB-O因稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的異常子宮出血。正常月經(jīng)和AUB異常子宮出血的PALM-COEIN分類系統(tǒng)異常子宮出血的分類：異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性無排卵性

簡稱：功血定義：是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血****內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變調(diào)節(jié)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌功能的機制失常引起異常子宮出血功能失調(diào)性子宮出血

（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）

功血的分類70-80%20-30%正常月經(jīng)周期的內(nèi)膜變化無排卵型功血絕經(jīng)過度期育齡期青春期無排卵型功血多見于青春期和絕經(jīng)過渡期青春期功血是以性腺軸的功能與調(diào)節(jié)不完善為主要原因。垂體分泌FSH多于LH，F(xiàn)SH的分泌使卵泡發(fā)育，月經(jīng)中期無LH高峰出現(xiàn)，故無排卵發(fā)生。尤其在精神緊張、過度勞累或因其他因素影響下，更易引起功血發(fā)生。無排卵型功血

青春期H-P-O軸成熟所需的時間（初潮來臨-周期性排卵月經(jīng)）1年內(nèi)80％周期無排卵2年內(nèi)55-80％無排卵2-4年內(nèi)30-55％無排卵4－5年半內(nèi)0－20％無排卵病因無排卵型功血絕經(jīng)過渡期功血主要因卵巢功能衰退。性激素對下丘腦及垂體的正反饋作用消失，垂體分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵。子宮內(nèi)膜發(fā)生增生過長而引起無排卵型功血。無排卵型功血內(nèi)外環(huán)境刺激勞累，應激，流產(chǎn)，手術(shù)，疾病等肥胖，多囊卵巢綜合征，高催乳素血癥生育期無排卵型功血卵巢無排卵卵巢分泌雌激素無孕酮分泌循環(huán)中雌激素波動變化無規(guī)律低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血病理生理內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生過長

單純性復雜性不典型

內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜厚度增加子宮內(nèi)膜病理改變子宮內(nèi)膜增生癥（Endometrialhyperplasia）單純型增生過長(Simplehyperplasia)復雜型增生過長(Complexhyperplasia)增殖期子宮內(nèi)膜(ProliferativephaseEndometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicEndometrium)

臨床表現(xiàn)周期紊亂：數(shù)天至1—3月不等經(jīng)期長短不一：1—2天至1個月以上經(jīng)量多少不定：淋漓不盡至沖血病史年齡月經(jīng)史婚育史避孕措施全身慢性?。焊尾⊙翰〖谞钕偌膊“l(fā)病時間病程經(jīng)過近3次出血情況出血類型診斷臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要依據(jù)月經(jīng)過多但月經(jīng)周期正常，且基礎(chǔ)體溫雙相型者，若除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因為子宮內(nèi)膜止血機制異常，為月經(jīng)過多停經(jīng)一段時間后突發(fā)月經(jīng)過多但出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無排卵功血月經(jīng)不規(guī)則及經(jīng)期延長多由于無排卵的雌激素波動月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出血需除外器質(zhì)性宮腔病變功血的診斷身體檢查：檢查有無貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸及宮體病變；注意出血來自宮頸柱狀上皮異位面局部還是來自宮頸管內(nèi)。功血的診斷——輔助檢查(1)全血細胞計數(shù)(2)凝血功能檢查(3)尿妊娠試驗或血β－h(huán)CG檢測(4)盆腔超聲檢查(5)基礎(chǔ)體溫(BBT)測定(6)激素水平測定(7)宮頸細胞學檢查功血的診斷——輔助檢查(8)子宮內(nèi)膜取樣診刮子宮內(nèi)膜細胞學檢查子宮內(nèi)膜活組織檢查(9)宮頸粘液結(jié)晶檢查(10)宮腔鏡檢查診斷流程1．確定異常子宮出血的模式。2．除外器質(zhì)性疾病3．鑒別有無排卵及無排卵的病因鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷藥物、IUD、異物引起的出血全身性疾病青春期，生育期：止血，調(diào)整周期生育要求：促排卵絕經(jīng)過渡期：止血，調(diào)整周期減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變功血治療原則功血的治療(一)無排卵型功血的治療1．止血2．調(diào)節(jié)月經(jīng)周期3．手術(shù)治療止血(1)性激素：

子宮內(nèi)膜脫落法

子宮內(nèi)膜修復法

子宮內(nèi)膜萎縮法

復方短效口服避孕藥(2)刮宮術(shù)(3)輔助治療子宮內(nèi)膜脫落法停藥后短期內(nèi)即有撤退性出血，適用于血紅蛋白>80g／L、生命體征穩(wěn)定的患者。①黃體酮：20一40mg，肌內(nèi)注射，每日1次，共3～5d。②地屈孕酮：10mg，口服，每日2次，共10d。③微?；S體酮膠囊：200—300mg，口服，每日1次，共10d。④醋酸甲羥孕酮(MPA)：6—10mg，口服，每日1次,共10d。子宮內(nèi)膜脫落法黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，Hgb>80g/l方可使用可同時肌注丙酸睪丸酮25mg/d，以減少撤退出血量若估計內(nèi)膜較厚，可用5－7天黃體酮子宮內(nèi)膜修復法適用于出血時間長、量多致血紅蛋白<80g／L的青春期患者。具體用法如下：①苯甲酸雌二醇：初始劑量3—4mg/d，分2—3次肌內(nèi)注射，若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量，也可從6—8mg/d開始，每日最大量一般不超過12mg。出血停止3d后開始減量，通常以每3天遞減1／3量為宜。②結(jié)合雌激素：25mg，靜脈注射，可4—6h重復1次，一般用藥2—3次；次日應給予結(jié)合雌激素(其他名稱：倍美力)3．75—7．5mg／d，口服，并按每3天遞減1／3量為宜。也可在24～48h內(nèi)開始用口服避孕藥。③結(jié)合雌激素：每次1．25mg或戊酸雌二醇(其他名稱：補佳樂)每次2mg，口服，每4～6小時1次，血止3d后按每3天遞減1／3量為宜。各種雌激素治療過程中，當血紅蛋白增加至90g／L以上后，均必須加用孕激素治療，以達到撤退性出血的目的。子宮內(nèi)膜萎縮法高效合成孕激素：多用于絕經(jīng)過渡期無排卵功血，此法不適用于青春期患者。炔諾酮：首劑量為5mg（8片），每8小時1次，血止2～3d后，每3天遞減1／3量，直至維持量為每天2.5-5.0mg；持續(xù)用至血止后21d停藥,停藥后3—7d發(fā)生撤退性出血。左炔諾孕酮（毓停1.5—2.25mg／d，血止后按同樣原則減量。復方短效口服避孕藥

適用于長期而嚴重的無排卵出血。目前使用的是第3代短效口服避孕藥:媽富隆、敏定偶、達英-35、優(yōu)思明，用法為每次1—2片，每8～12小時1次，血止3d后逐漸減量至每天l片，維持至第21天本周期結(jié)束。簡單方法：媽富?。?片Tid×7d1片Bid×7d1片Qd×7d刮宮術(shù)刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變。。對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學檢查者。對于B超檢查提示官腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷的準確率。輔助治療止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏)每次1g，每天2—3次

酚磺乙胺(止血敏)

維生素K矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對中、重度貧血患者在上述治療的同時，可給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血?？寡字委煟簩Τ鲅獣r間長，貧血嚴重，抵抗力差?；蛴泻喜⒏腥九R床征象者，應及時應用抗生素。功血的治療(一)無排卵型功血的治療1．止血2．調(diào)節(jié)月經(jīng)周期3．手術(shù)治療調(diào)整月經(jīng)周期(1)孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10—20mg／d，共10d，或微?；S體酮膠囊200—300mg/d，共10d，或MPA4—12mg/d，分2—3次口服，共10—14d。酌情應用3—6個周期。(2)口服避孕藥：3-6個周期。有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應用。(3)雌、孕激素序貫療法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫療法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，可用絕經(jīng)后HT。(4)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：含左炔諾孕酮52mg，釋放速率20ug/d，使用年限5年，抑制子宮內(nèi)膜生長。宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)對月經(jīng)的影響可有效治療功血，抑制內(nèi)膜生長，臨床證實能有效減少經(jīng)血量達97％，初期會經(jīng)歷月經(jīng)間期出血。隨后的使用期間，由于對子宮內(nèi)膜很強的抑制作用，使月經(jīng)出血持續(xù)時間及出血量減少－3個月后出血量減少86％－12個月后出血量減少97％月經(jīng)血量減少常發(fā)展為月經(jīng)過少或閉經(jīng)－1年時17％的使用者閉經(jīng)功血的治療(一)無排卵型功血的治療1．止血2．調(diào)節(jié)月經(jīng)周期3．手術(shù)治療手術(shù)治療對于藥物治療效果不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者，應考慮手術(shù)治療。(I)子宮內(nèi)膜去除術(shù)：適用于激素等藥物治療無效或復發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。(2)子宮全切除術(shù)。子宮內(nèi)膜去除術(shù)藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮<12周，宮腔<14cm必要條件：－無生育要求－除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生黃體功能不足（lutealphasedefect,LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（irregularsheddingofendometrium)排卵性月經(jīng)失調(diào)卵泡發(fā)育不良LH排卵高峰分泌不足LH