頭痛鑒別診斷及處理原則課件

（優(yōu)選）頭痛鑒別診斷及處理原則課件當(dāng)前1頁，總共131頁。提綱頭痛誤診誤治病例；頭痛流行病學(xué)及分類；緊張型頭痛治療原則；偏頭痛治療原則；常見顱面疼痛治療原則；當(dāng)前2頁，總共131頁。行至水窮處坐看風(fēng)云起

《三國演義》：“操賊?；碱^風(fēng)，痛入骨髓”；“生性多疑”?！夺t(yī)林繩墨》中指出：“淺而近者，名曰頭痛；深而久者，名曰頭風(fēng)”當(dāng)前3頁，總共131頁。林彪，天才的軍事家，中國人民解放軍最年輕的元帥，一生同”頭痛“相伴。林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中醫(yī)治自己的“頭痛”。專家們—致的意見是，林彪的病癥都同精神因素有關(guān)，更重要的是和他吸毒有密切關(guān)系。行至水窮處坐看風(fēng)云起當(dāng)前4頁，總共131頁。部分臨床醫(yī)生疏于了解不同類型頭痛患者的真正病因，可能導(dǎo)致誤診誤治；治療方面可能并沒有實施有效、個體化的治療措施；大部分臨床醫(yī)生往往過度依賴消炎止痛藥物，反復(fù)濫用止痛藥并有可能導(dǎo)致患者形成新的藥物依賴性頭痛。有效的、針對性的預(yù)防措施，不僅僅包括化學(xué)藥物，還包括良好的生活習(xí)慣的建立、物理治療及包括針刺在內(nèi)的中醫(yī)的治療。長期的化學(xué)藥物的使用還需要詳細了解藥物的不良反應(yīng)及防范措施；頭痛治療的現(xiàn)狀A(yù)shinaS,BendtsenL,AshinaM.PathophysiologyoftensionHeadache.Rep.2005;9:415-422BendtsenL.DrugandNondrugTreatmentinTension-typeHeadache.TherAdvNeurolDisord.2009,2(3):155-61.當(dāng)前5頁，總共131頁。第一節(jié)頭痛誤診誤治MisdiagnosisofHeadache當(dāng)前6頁，總共131頁。Case1:頭痛伴有低熱3天袁XX，女，42歲，ID:XXXXXXXX；頭痛3天，伴有間斷低熱，于2013-01-2512:48入院；神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常體征。平素時有頭痛病史，與月經(jīng)相關(guān)，服止痛藥可緩解，來院當(dāng)日為月經(jīng)第一天；門診頭顱CT示：鞍上池左后上方占位，性質(zhì)待定，建議增強掃描。入院次日下午頭痛加重，約22:05時打完電話后突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙眼球固定，四肢軟癱，隨后經(jīng)右側(cè)鼻孔冒出較多血痰，查體：血壓測不出，心律126次/分，指脈氧監(jiān)測：85-98%，可觸及橈動脈搏動，股動脈搏動觸不到。深昏迷，左側(cè)瞳孔直徑5mm，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射消失，氣管插管后轉(zhuǎn)ICU，中山一院教授會診后自動出院；當(dāng)前7頁，總共131頁。2013-1-25門診CT當(dāng)前8頁，總共131頁。2013-1-27CT廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前9頁，總共131頁。頭痛及顱底占位常見病因顱內(nèi)各種原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、生殖細胞瘤）轉(zhuǎn)移性腫瘤（乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌）；顱內(nèi)膿腫；顱內(nèi)各種肉芽腫（結(jié)核、炎癥、真菌、梅毒）；顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)各種寄生蟲病；其它占位性病變；后果最嚴重及最易誤診的是巨大動脈瘤!想到，急診CTA檢查排除！當(dāng)前10頁，總共131頁。Case２破宮產(chǎn)拆除鎮(zhèn)痛泵后頭痛張XX，女，31歲,

ID:XXXXXXXX停經(jīng)36周，腹脹5小時,于2014-04-08由門診擬“1、孕1產(chǎn)0孕36周雙活胎LOA待產(chǎn)；2、中度貧血”收入院。剖宮產(chǎn)后安裝鎮(zhèn)痛泵3天；拔出鎮(zhèn)痛泵后開始頭痛，坐立位時頭痛明顯，以后枕部疼痛為主，并牽拉至雙肩及雙手臂疼痛，平躺時頭痛減輕；2000mlＮＳ/d補液治療３天后癥狀消失；診斷：低顱壓頭痛；當(dāng)前11頁，總共131頁。低顱壓常見病因腦脊液漏出：腰穿后或脊髓手術(shù)顱腦外傷或顱腦術(shù)后；感染或感染變態(tài)反應(yīng)性慢性軟腦膜炎和腦脈絡(luò)膜室管膜炎；腦脊液漏；中毒：慢性巴比妥類中毒；特發(fā)性：無腰穿、外傷等特殊原因CSF量減少、壓力降低、腦組織移位下沉等使腦內(nèi)容痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)手牽張引起頭痛；治療：補液2000-3000ml/d，生理鹽水當(dāng)前12頁，總共131頁。Case3頭痛半月-低顱壓？江XX，女，31歲，ＩＤ：XXXXXXXX頭痛伴頭暈半月余，加重3天，2012-12-08入院；半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以前額部疼痛為主，疼痛呈脹痛，伴有頭暈，呈旋轉(zhuǎn)樣，頭暈嚴重時伴惡心嘔吐；2月前于產(chǎn)后出現(xiàn)間斷關(guān)節(jié)痛，在X鎮(zhèn)醫(yī)院及我院門診就診，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，間斷服美洛昔康、甲氨蝶呤及強的松等藥物，癥狀有所緩解；入院神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；入院后疼痛嚴重時出現(xiàn)胡言亂語等精神癥狀、對癥治療有好轉(zhuǎn)；第一次腰穿干穿；第二次穿出血性腦脊液；當(dāng)前13頁，總共131頁。當(dāng)前14頁，總共131頁。Ｔ１正常當(dāng)前15頁，總共131頁。Ｆlair少量白質(zhì)脫髓鞘增強掃描正常當(dāng)前16頁，總共131頁。ＭＲＡ正常ＭＲＶ正常隱球菌頭痛有所緩解出院，１w后頭痛加重到XX鎮(zhèn)醫(yī)院住院１周不好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；確診隱球菌性腦膜炎；壓力大于450mmＨ２Ｏ回我院要求賠償；當(dāng)前17頁，總共131頁。Ｃase3腰穿干抽一定是低顱壓嗎？2012-12-8入院2012-12-10強的松20mgqd2012-12-11腰椎穿刺：未穿出腦脊液2012-12-13腰椎穿刺：未進行腦脊液墨汁染色涂片2012-12-21出院帶藥強的松10mgqd1wRF51.4U/ml、CRP34.1mg/L、ESR32mm/H反復(fù)頭痛，保證一次“一針見水”的腰穿非常必要!當(dāng)前18頁，總共131頁。Case

4間斷發(fā)熱伴頭痛３月徐XX，女，69歲，ＩＤ：XXXXXXXX反復(fù)發(fā)熱、咳嗽半個月2014-05-19入院中山市XX鎮(zhèn)醫(yī)院住院10d，出院診斷：雙肺間質(zhì)性肺炎；入我院內(nèi)科，反復(fù)發(fā)熱，血液生化、培養(yǎng)、風(fēng)濕免疫均正常；曾因出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，神志轉(zhuǎn)差，39.9℃，SPO2

90%，轉(zhuǎn)入ICU；哌拉西林三唑巴坦針+萬古霉素、莫西沙星抗感染，奧司他韋膠囊抗病毒；無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；骨髓穿刺檢查均正常；６月５日轉(zhuǎn)廣州呼研所住院治療，2014-6-19出院，診斷兩肺多發(fā)間實質(zhì)性肺炎；出院１月間斷發(fā)熱，服用強的松及退熱藥可退熱，間斷頭痛不適2014-7-25神經(jīng)科門診復(fù)診，門診頭部MR正常；2014-07-27由門診擬“發(fā)熱頭痛待查”收入院。

當(dāng)前19頁，總共131頁。2013-7-25MRI雙側(cè)大腦半卵圓中心多發(fā)腔梗及缺血灶當(dāng)前20頁，總共131頁。2013-7-25MRA正常

門診止痛治療仍不好轉(zhuǎn)并發(fā)熱病程3月；病程中一直未曾進行腰穿檢查；MRI未進行增強掃描檢查；收入院進一步明確診斷；當(dāng)前21頁，總共131頁。2013-8-2MRI平掃復(fù)查同一周前無明顯變化當(dāng)前22頁，總共131頁。增強掃描（天壤之別）：結(jié)核性腦膜腦炎當(dāng)前23頁，總共131頁。2013-11-25MRI抗癆治療３月當(dāng)前24頁，總共131頁。2014-11-25當(dāng)前25頁，總共131頁。增強病灶疾病消失當(dāng)前26頁，總共131頁。發(fā)熱伴或不伴有頭痛發(fā)熱、頭痛、反應(yīng)遲鈍、腦膜刺激征是“經(jīng)典”；長時間不明誘因發(fā)熱；常規(guī)治療，尤其強力抗生素治療不好轉(zhuǎn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期頭痛可不明顯或嚴重；早期ＭＲＩ可以完全正常；ＭＲＩ增強掃描必不可少！腰椎穿刺必不可少！當(dāng)前27頁，總共131頁。Case5長期慢性頭痛患者賈XX，女，34歲，ID:XXXXXXXX反復(fù)頭痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)對光反射正常，其它（-）；門診長期治療，癥狀反復(fù)發(fā)作；入院診斷：緊張型頭痛頭顱MRI平掃：正常;ESR38mm/h

CRP:19.3mg/L,自免SmD1抗體:陽性當(dāng)前28頁，總共131頁。2013-9-30DWIT2Flair當(dāng)前29頁，總共131頁。MRIT1正常MRI增強：硬腦膜強化當(dāng)前30頁，總共131頁。MRIT1正常2014-5-20MRIT2正常2014-5-20當(dāng)前31頁，總共131頁。2014-5-20復(fù)查腦膜強化消失2013-9-10左側(cè)硬腦膜強化當(dāng)前32頁，總共131頁。肥厚性硬腦膜炎特發(fā)性、及繼發(fā)性繼發(fā)性：包括感染、外傷、腫瘤、Wegener肉芽腫等；特發(fā)性與自身免疫相關(guān)，病理為纖維組織增生而無明顯炎性浸潤和其他特異性改變；頭痛是最常見的臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者首發(fā)癥狀為頭痛,且可作為唯一癥狀持續(xù)數(shù)年,常為枕部或全頭鈍痛,多系局灶性或彌漫性硬腦膜炎性刺激所致；合并多顱神經(jīng)麻痹，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ對顱神經(jīng)受累多見,視力進行性減退甚至失明、復(fù)視，其次為第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)麻痹；大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療HCP取得良好效果，但仍需長期口服潑尼松維持量治療數(shù)月至數(shù)年以防復(fù)發(fā)；當(dāng)前33頁，總共131頁。Case6突發(fā)性劇烈頭痛4d林XX，男，50歲，ID:XXXXXXXX“突發(fā)頭痛頭暈4天”于2011-02-1710:16收入院。上頜竇及篩竇炎病史，無特殊病史；神經(jīng)?？企w檢：神清，精神疲憊，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm其它（-）；D二聚體生化檢查未見異常；當(dāng)前34頁，總共131頁。Flair正常2011-2-17當(dāng)前35頁，總共131頁。T1正常增強T1雙側(cè)橫竇、乙狀竇不顯影當(dāng)前36頁，總共131頁。最后診斷：上矢狀竇、雙側(cè)橫竇、雙側(cè)乙狀竇靜脈血栓形成MRA正常MRV深靜脈血栓形成當(dāng)前37頁，總共131頁。T1正常T2正常當(dāng)前38頁，總共131頁。2014-2-10復(fù)查左側(cè)乙狀竇閉塞當(dāng)前39頁，總共131頁。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作；腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓；高凝狀況易發(fā)病，圍產(chǎn)期婦女、腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、頭面部感染；少數(shù)特發(fā)性，找不到危險因素；漏診、誤診率極高，漏診率達70%；MRV是首選方法；MRA正常，DSA可能誘發(fā)顱內(nèi)高壓；堅持長療程的抗凝治療6月-1年以上；早發(fā)現(xiàn)、早治療、預(yù)后好；當(dāng)前40頁，總共131頁。Case7慢性頭痛2月不緩解當(dāng)前41頁，總共131頁。就診日記1月2014-10-7神內(nèi)就診頭痛半月-頭痛待查2014-10-13康復(fù)門診復(fù)診頭痛不緩解，頭顱MRI平掃2014-10-17神內(nèi)復(fù)診頭顱MRI：雙側(cè)篩竇、上頜竇炎。左側(cè)鼻咽部略膨隆，建議鼻咽鏡檢查；2014-10-20耳鼻喉科門診就診，鼻咽鏡檢查；2014-10-24耳鼻喉科門診隨診，病理鏡下見大量壞死、變性組織，未見腫瘤細胞，對癥治療2014-10-31神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診鼻咽部MRI增強掃描MRA2014-11-7神內(nèi)門診隨診考慮鼻咽癌，累及顱底、斜坡及左側(cè)海綿竇，增強掃描腫塊強化，轉(zhuǎn)人民醫(yī)院放療當(dāng)前42頁，總共131頁。2014-10-17當(dāng)前43頁，總共131頁。2014-10-31當(dāng)前44頁，總共131頁。增強掃描：腫塊強化明顯，

累及顱底、斜坡及左側(cè)海綿竇當(dāng)前45頁，總共131頁。鼻咽癌識別涕血和鼻出血：位于鼻咽頂后壁者，用力向后吸，可引起涕血（即后吸鼻時“痰”中帶血），重者可致鼻出血，黏膜下型者則涕血少見。耳鳴、聽力下降等，腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)導(dǎo)致；鼻塞：初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時則為48.0%。頭痛是常見的癥狀，多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部。鼻咽癌侵犯眼部，視力障礙，視野缺損，復(fù)視腦神經(jīng)損害癥狀：鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移；可疑鼻咽癌，不要進行頭顱CT或頭顱MRI平掃；需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI掃描，并增強；當(dāng)前46頁，總共131頁。頭痛-鼻出血-鼻咽癌30人當(dāng)前47頁，總共131頁。Case9輕微頭痛-淋巴瘤鄧XX，女，58歲，ID:XXXXXXXX；頸項部不適5年，加重伴頭痛頭暈10余天，2013-02-25體檢入院；10余天前患者自覺頸項部疼痛不適癥狀加重，頭痛，呈脹痛感，行走時明顯，伴雙上肢麻木，晨起明顯，頭暈，呈暈沉感，旋頸時加重，腰部疼痛，雙下肢乏力，行走時稍困難，雙膝關(guān)節(jié)疼痛；神經(jīng)?？企w檢未見異常；入院診斷：頸椎病

、高血壓??；當(dāng)前48頁，總共131頁。2013-3-1MRI指狀水腫當(dāng)前49頁，總共131頁。2013-3-1增強MRI多灶性不規(guī)則不規(guī)則強化當(dāng)前50頁，總共131頁。2014-1-9病灶消失當(dāng)前51頁，總共131頁。第二節(jié)頭痛流行病學(xué)及分類ClassificationofHeadache當(dāng)前52頁，總共131頁。頭痛疾患的國際分類（第二版）第一部分：原發(fā)性頭痛1．偏頭痛2．緊張型頭痛3．叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛4．其他原發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛第三部分：顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛當(dāng)前53頁，總共131頁。原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛的流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果當(dāng)前54頁，總共131頁。各種原因的原發(fā)性頭痛的流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果當(dāng)前55頁，總共131頁。顱內(nèi)的痛敏結(jié)構(gòu)：靜脈竇、顱底大血管、硬腦膜、顱神經(jīng)（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ）末梢，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和丘腦感覺核等;

顱外痛敏結(jié)構(gòu)：顱骨骨膜、頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉、顱外動脈、頸部肌肉、C2、3神經(jīng)末梢，五官器官及粘膜等。

頭部的疼痛敏感組織當(dāng)前56頁，總共131頁。顱內(nèi)器質(zhì)性疾病引起的頭痛炎性疾病引起的頭痛顱腦外傷血管性疾病引起的頭痛顱內(nèi)腫瘤高顱壓低顱壓

當(dāng)前57頁，總共131頁。全身性疾病引起的頭痛急性感染性疾病（尤其是伴發(fā)燒時）;內(nèi)分泌及代謝疾??；外源性中毒：CO、農(nóng)藥、酒精等；物理因素：日射病、熱射病、放射病等;藥物戒斷；五官疾病：青光眼、副鼻竇炎等

當(dāng)前58頁，總共131頁。頭痛診斷流程詳細的病史和體檢警示表現(xiàn)排除繼發(fā)頭痛考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?再排除繼發(fā)頭痛無無原發(fā)性頭痛當(dāng)前59頁，總共131頁。病史最重要:原發(fā)性頭痛沒有客觀檢查患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除病史是診斷頭痛的關(guān)鍵當(dāng)前60頁，總共131頁。病史的關(guān)鍵問題時間起病,頻率,持續(xù)時間特點部位,程度,性質(zhì)原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應(yīng)發(fā)作時的活動及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔(dān)心當(dāng)前61頁，總共131頁。頭痛患者的體檢體檢對患者是種保證注意查眼底推薦量血壓精神狀況（合并譫妄）意識程度（反應(yīng)遲鈍、意識模糊）注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征當(dāng)前62頁，總共131頁。頭痛的輔助檢查

出現(xiàn)以下情況考慮進行神經(jīng)影像學(xué)檢查:異常的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀當(dāng)前63頁，總共131頁。令人擔(dān)憂的頭痛紅旗

老年人：新的開始和進展的頭痛，尤其是在中年＞50歲

全身癥狀(發(fā)燒，體重減輕)或

次要風(fēng)險因素（艾滋病毒，系統(tǒng)的癌癥）

神經(jīng)癥狀或異常的跡象（混亂，損害的警覺或意識）

發(fā)病：突然，意外的，或瞬間

新出現(xiàn)不同形式頭痛（在發(fā)作頻率，嚴重程度或臨床特征的變化）當(dāng)前64頁，總共131頁。正常CT不能排除的異常

靜脈竇血栓形成

CNS脈管炎

顳動脈炎

動脈夾層血管的腫瘤

腦炎

鼻竇炎(蝶竇)

腦膜炎感染的

特發(fā)性顱內(nèi)高壓

等密度硬膜下血腫

低壓頭痛綜合征（腦脊液漏）

其他

后顱窩病變（腫瘤，Chiari畸形）

垂體腫瘤/卒中

浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)膠質(zhì)瘤

腦膜癌

當(dāng)前65頁，總共131頁。腰椎穿刺

與頭痛相關(guān)的發(fā)燒，混亂，假性腦膜炎或癲癇發(fā)作

初發(fā)不同尋常的嚴重頭痛

頭顱CT陰性的霹靂頭痛

亞急性漸進頭痛

疑似高或低腦脊液壓力（即使無視神經(jīng)乳頭水腫）當(dāng)前66頁，總共131頁。第三節(jié)緊張型頭痛Tension-typeHeadache當(dāng)前67頁，總共131頁。

以往稱緊張性頭痛(tensionheadache)&肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部&全頭部緊縮性或壓迫性頭痛臨床最常見的原發(fā)性頭痛,人群患病率為10-16%概念緊張型頭痛(Tension-typeheadache,TH)當(dāng)前68頁，總共131頁。我國緊張型頭痛的患病率

10.77%當(dāng)前69頁，總共131頁。緊張型頭痛的分型≤1天／月<15天／月≥1天／月≥15天／月當(dāng)前70頁，總共131頁。

可能的病理生理機制?肌肉&肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血?細胞內(nèi)\外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙?

CNS單胺能遞質(zhì)慢性&間斷性功能障礙病因&發(fā)病機制當(dāng)前71頁，總共131頁。周圍痛覺致敏肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）Aδ和C纖維Aβ纖維痛覺調(diào)制物質(zhì)釋放中樞痛覺致敏脊髓后角或三叉神經(jīng)核下端神經(jīng)元致敏丘腦和感覺皮層（PAG抑制）增強痛覺傳遞Cephalagia2007;27:383-393當(dāng)前72頁，總共131頁。TTH周圍機制雙盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜觸發(fā)點觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無改變headache2006;46:454-60當(dāng)前73頁，總共131頁。?典型病例約20歲起病,患病率隨年齡增長?兩性均患,女性多見?特征幾乎每日雙枕部非搏動性頭痛,持續(xù)性鈍痛如帶子緊束頭部&頭周縮箍感\(zhòng)壓迫感\(zhòng)沉重感不伴前驅(qū)癥狀---慢性每日頭痛(dailychronicheadache)臨床表現(xiàn)?可伴頭昏\失眠\焦慮&抑郁?較頻繁發(fā)作?頭痛部位壓痛點頸肩背部肌肉僵硬感當(dāng)前74頁，總共131頁。1.偶發(fā)的緊張型頭痛至少發(fā)作10次,平均每月發(fā)作小于1d(每年小于12d),

符合(2)-(4)標準(2)頭痛持續(xù)30min至7d(3)頭痛至少有以下兩項特點：①雙側(cè)性②壓迫和(或)緊束感(非搏動性)③輕或中度④行走樓梯&類似日?；顒宇^痛不加重(4)具備下列兩項①無惡心或嘔吐,可有厭食②僅有畏光或畏聲(5)不歸因于其他疾患診斷

國際頭痛協(xié)會(2004)將TH分為三類:當(dāng)前75頁，總共131頁。2.頻繁發(fā)作緊張型頭痛至少有10次發(fā)作,每月發(fā)作>1d,<15d,

持續(xù)3個月,(或1年內(nèi)>12d,<180d)

符合偶發(fā)緊張型頭痛(2)-(5)標準診斷當(dāng)前76頁，總共131頁。3.慢性緊張型頭痛

3月內(nèi)平均每月發(fā)作>15d(每年>180d,符合

(2)-(4)標準)(2)頭痛持續(xù)數(shù)h或更長(3)頭痛至少有以下兩項特點：①雙側(cè)性②壓迫和(或)緊束感(非搏動性)③輕或中度④行走樓梯&類似日?；顒宇^痛不加重(4)具備下列兩項①無惡心或嘔吐,可有厭食②僅有畏光或畏聲診斷當(dāng)前77頁，總共131頁。肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)上斜方肌枕骨下肌當(dāng)前78頁，總共131頁。胸鎖乳突肌當(dāng)前79頁，總共131頁。半棘肌當(dāng)前80頁，總共131頁。顳肌當(dāng)前81頁，總共131頁。頭夾肌當(dāng)前82頁，總共131頁。頸夾肌當(dāng)前83頁，總共131頁。肌筋膜觸發(fā)點誘發(fā)牽涉痛區(qū)緊張型頭痛患者描述的痛區(qū)當(dāng)前84頁，總共131頁。治療藥物治療非藥物治療理療針灸生物反饋按摩當(dāng)前85頁，總共131頁。藥物治療簡單鎮(zhèn)痛劑簡單復(fù)合鎮(zhèn)痛劑疼痛非甾體類抗炎藥焦慮肌肉松弛劑肌肉收縮抗焦慮藥

當(dāng)前86頁，總共131頁。藥物治療與偏頭痛不同

急性發(fā)作期--對發(fā)作期藥物治療要用非甾體類止痛藥和肌松藥，及針刺、按摩及物理治療。預(yù)防性治療?抗焦慮抑郁藥sn&選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑有效?肌松藥等?非藥物治療手段包括漸進性放松訓(xùn)練、生物反饋、催眠術(shù)、針灸和理療；?失眠者可用苯二氮卓類口服；治療當(dāng)前87頁，總共131頁。第四節(jié)偏頭痛Migraine當(dāng)前88頁，總共131頁。(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的3~6倍家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式病因&發(fā)病機制病因

家族性偏癱型偏頭痛

--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個疾病基因位點:19p13,1q21,1q31當(dāng)前89頁，總共131頁。(2)內(nèi)分泌與代謝因素:

?女性易患,常始于青春期

?月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止

?5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生病因病因&發(fā)病機制當(dāng)前90頁，總共131頁。(3)某些食物可誘發(fā)?奶酪(含酪胺)?熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)?巧克力(含苯乙胺)?谷氨酸鈉(味精)?紅酒&葡萄酒

禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強光&藥物可誘發(fā)

(如口服避孕藥,血管擴張劑如硝酸甘油)病因病因&發(fā)病機制當(dāng)前91頁，總共131頁。(1)傳統(tǒng)血管學(xué)說

?偏頭痛先兆癥狀--顱內(nèi)血管收縮

?頭痛--顱內(nèi)\外血管擴張發(fā)病機制病因&發(fā)病機制(2)神經(jīng)血管假說：

?偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂

?刺激導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛

?中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器當(dāng)前92頁，總共131頁。(3)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說:(是神經(jīng)血管假說的補充)

?許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑

?急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

?利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛

?睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點燃,終止發(fā)作

?頭痛時降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT

受體激動劑水平降低病因&發(fā)病機制發(fā)病機制當(dāng)前93頁，總共131頁。疼痛傳導(dǎo)的抑制機制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經(jīng)細胞三叉神經(jīng)病因&發(fā)病機制當(dāng)前94頁，總共131頁。1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國際頭痛協(xié)會(2003)分類2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛臨床表現(xiàn)當(dāng)前95頁，總共131頁。1.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別

25%,55%,90%2.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d伴前驅(qū)癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠),10%的患者有視覺&其他先兆4.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例臨床表現(xiàn)當(dāng)前96頁，總共131頁。有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前97頁，總共131頁。1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

?視覺先兆常見,視野缺損\暗點\閃光,逐漸增大向周圍擴散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺先兆,如一側(cè)肢體&面部麻木\感覺異常,

運動先兆少

?先兆持續(xù)數(shù)min~數(shù)h,復(fù)雜性偏頭痛持續(xù)時間較長臨床表現(xiàn)當(dāng)前98頁，總共131頁。1.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)當(dāng)前99頁，總共131頁。(2)頭痛期:

?先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛,

全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛

?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕

?發(fā)作時間多為2h~1d,兒童持續(xù)2~8h

?頻率不定,50%以上不超過1次/week

?女性在妊娠第2周或第3季度&絕經(jīng)后發(fā)作常緩解臨床表現(xiàn)當(dāng)前100頁，總共131頁。(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)當(dāng)前101頁，總共131頁。?臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%?無典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性?發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛臨床表現(xiàn)

臨床試驗:壓迫同側(cè)頸動脈或顳淺動脈頭痛可減輕2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

--普通偏頭痛(commonmigraine)當(dāng)前102頁，總共131頁。?臨床少見,多在兒童期發(fā)病?偏癱可為偏頭痛先兆,單獨發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語?偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等?分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作)臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛

偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后伴明顯的神經(jīng)功能缺損(1)偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):當(dāng)前103頁，總共131頁。

或稱基底動脈偏頭痛(basilararterymigraine)?兒童&青春期女性較多見?頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木

&無力\共濟失調(diào)\意識改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&

枕葉癥狀,提示椎-基底動脈缺血?多見閃光\暗點\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,

持續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(2)基底型偏頭痛(basilarmigraine)當(dāng)前104頁，總共131頁。

指伴先兆延長的偏頭痛?癥狀與有先兆的偏頭痛相同?頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù)1h~1w?神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)(3)復(fù)雜型偏頭痛(complicatedmigraine)3.特殊類型偏頭痛當(dāng)前105頁，總共131頁。?老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(4)偏頭痛等位癥(migraineequivalents)當(dāng)前106頁，總共131頁。?較少見,偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動眼神經(jīng)最常見,可同時累及滑車

&外展神經(jīng),持續(xù)數(shù)h~數(shù)w?多有無先兆偏頭痛病史?注意排除顱內(nèi)動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(5)眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine)當(dāng)前107頁，總共131頁。?45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木失語&構(gòu)音障礙等?每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同,持續(xù)1min至72h臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(6)晚發(fā)型偏頭痛(late-lifemigraine)當(dāng)前108頁，總共131頁。?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間>72h,可有<4h的緩解期臨床表現(xiàn)4.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)當(dāng)前109頁，總共131頁。

各種頭痛的特點:

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&

雙額部疼痛

緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適診斷&鑒別診斷

但單憑頭痛特點不能確定可靠的病因當(dāng)前110頁，總共131頁。1.診斷

?根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查?不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療?腦部CT\MRI\MRA檢查正常?排除顱內(nèi)動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷&鑒別診斷當(dāng)前111頁，總共131頁。診斷&鑒別診斷

根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2003)偏頭痛診斷標準1)符合下述2~4項,發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經(jīng)治療&無效者)3)具有以下特征,至少2項：①單側(cè)性;②搏動性;③中至重度(影響日?；顒?;④上樓&其他類似日?；顒邮辜又?)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項5)無器質(zhì)性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì)性疾病,但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系(1)無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準當(dāng)前112頁，總共131頁。診斷&鑒別診斷1)至少有2次下述2)項發(fā)作2)先兆包括至少以下一條,但無運動障礙:①完全可恢復(fù)的視覺癥狀②完全可恢復(fù)的感覺癥狀③完全可恢復(fù)的言語困難3)至少符合以下2條①雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過5min③每個先兆超過5min并且少于60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的第2-4項標準的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏頭痛診斷標準

國際頭痛協(xié)會(2003)診斷標準當(dāng)前113頁，總共131頁。診斷&鑒別診斷偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點當(dāng)前114頁，總共131頁。少見,一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛,特點:反復(fù)密集發(fā)作?家族史罕見,發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1?在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作?極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動性頭痛,持續(xù)數(shù)min~2h?開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血

\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂?飲酒&血管擴張藥可誘發(fā)?幾乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒?每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無頭痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(1)叢集性頭痛(clusterheadache)當(dāng)前115頁，總共131頁。?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)?舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)

可迅速緩解頭痛?潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐漸減量停藥診斷&鑒別診斷

發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)

預(yù)防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射(1)叢集性頭痛治療當(dāng)前116頁，總共131頁。診斷&鑒別診斷(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt綜合征海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹?發(fā)生于任何年齡,壯年多見?頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等?持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)?皮質(zhì)類固醇口服有效當(dāng)前117頁，總共131頁。

如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變診斷&鑒別診斷(3)血管性頭痛當(dāng)前118頁，總共131頁。

極個別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中偏頭痛漸進性病程&自發(fā)消退2個特點可與腦卒中區(qū)別診斷&鑒別診斷(4)偏頭痛性梗死(migrainousinfarction)當(dāng)前119頁，總共131頁。要點提示把握偏頭痛