一例華法林過量導(dǎo)致消化道出血患者的病例分析

一例華法林過量導(dǎo)致上消化道出血患者的病例分析

1病例簡介華法林作用機(jī)制藥學(xué)監(jiān)護(hù)小結(jié)123

4目錄2病例簡介患者宋某，女性，80歲主訴：“黑便20余天”入院?，F(xiàn)病史：于一個(gè)月前不慎摔倒，導(dǎo)致左側(cè)股骨干骨折，于外院行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓，給予華法林抗凝治療，每日兩片。出院后出現(xiàn)黑便，未立即就診，一直未監(jiān)測凝血指標(biāo)。半月前家屬發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，周身乏力，食欲不振后來送來我院就診。3病例簡介既往病史：高血壓病史14年，最高達(dá)170/100mmHg，口服藥物不詳，平時(shí)血壓控制尚可。診斷：1.消化道出血2.重度貧血3.華法林過量

4.左側(cè)股骨干骨折術(shù)后5.左下肢深靜脈血栓6.高血壓病2級(jí)4華法林的作用機(jī)制內(nèi)源性(接觸因子)途徑外源性(組織因子)途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活激活I(lǐng)IaIXaXaVIIa5老年人華法林的用量調(diào)整

對(duì)于老年患者，華法林的用量：

日期INR華法林鈉每日毫克劑量日期INR華法林鈉每日毫克劑量1——10（5*）4~6?1.4102——10（5*）1.4~1.97.53?2.010（5*）2.0~2.452.0~2.452.5~2.94.52.5~2.933.0~3.933.0~3.42,54.0~4.5漏服1日劑量之后1.53.5~4.01.5?4.5漏服2日劑量之后1.5?4.0漏服一日6老年人華法林的用量調(diào)整

對(duì)于老年患者，華法林的用量：日期INR每周華法林劑量7~1.1~1.4增加20%1.5~1.9增加10%2.0~3.0維持劑量3.1~4.5降低10%?4.5漏服直至INR?4.5，繼續(xù)將劑量以20%降低服用7華法林過量時(shí)的處理一般只需停止華法林鈉治療直至INR回復(fù)到目標(biāo)范圍內(nèi)。避免洗胃以防大出血，重復(fù)給予活性炭防止華法林鈉被進(jìn)一步吸收及肝腸再循環(huán)。若已用活性炭，必須靜注維生素K。若出血并發(fā)癥出現(xiàn)，給予維生素K，凝血因子濃縮液或新鮮冰凍血漿可逆轉(zhuǎn)華法林鈉作用。藥物過量8D1凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間PT20.2秒

（11.5~14.5秒）PTR1.58（0~0）INR1.78（0~0）凝血酶時(shí)間TT16.1秒（14~21秒）活化部分凝血酶時(shí)間ATPP41.5秒

（28~40秒）纖維蛋白原FIB3.84g/L（2~4g/L）D-二聚體0.1μg/ml（0~0.3μg/ml）血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP4.00μg/ml（0~5μg/ml）抗凝血酶IIIATIII94%（80~120%）9藥學(xué)監(jiān)護(hù)初始用藥（D1）藥物作用藥物用法用量補(bǔ)充凝血因子維生素K注射液10MG,qd,ivdrip抑酸保胃埃索美拉唑鈉粉針40MG,qd,ivdrip補(bǔ)充營養(yǎng)丙氨酰谷氨酰胺注射液10g,qd,ivdrip混合糖電解質(zhì)500ml,qd,ivdrip50%葡萄糖注射液60ml,qd,ivdrip營養(yǎng)心肌左卡尼汀注射液2g,qd,iv10病情變化凝血化驗(yàn)：PT14.2秒INR1.14ATPP40.4秒加用利伐沙班片10mg口服1/日10月8日晚無明顯誘因出現(xiàn)譫妄，胡言亂語。便常規(guī)檢查：黃褐色醫(yī)囑調(diào)整：奧氮平片10mg口服1/晚；停維生素K注射液D2D3D411利伐沙班的作用機(jī)制內(nèi)源性(接觸因子)途徑外源性(組織因子)途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活激活Xa12華法林與利伐沙班藥代動(dòng)力學(xué)比較華法林利伐沙班生物利用度90~95%80~100%蛋白結(jié)合率99%92~95%血漿濃度達(dá)峰時(shí)間72~96h2~4h半衰期34~44h5~9h實(shí)驗(yàn)室檢測需要不需要服用劑量據(jù)INR而定每天1次，10mg代謝途徑CYP450酶系代謝1/3腎臟排泄，2/3肝臟代謝藥物相互作用影響肝臟微粒體CYP450酶系或華法林-血漿蛋白結(jié)合的藥物影響肝臟微粒體CYP450酶系相關(guān)藥物；P-糖蛋白抑制劑13出院醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累及情緒激動(dòng)，清淡飲食，戒煙、限酒，適當(dāng)鍛煉，保持大便通暢，注意觀察大便顏色變化2.繼續(xù)給予奧美拉唑腸溶片20mg口服2/日；利伐沙班片10mg口服1/日；3.定期復(fù)查血液分