子宮剖宮產(chǎn)瘢痕憩室

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕憩室當前1頁，總共35頁。概述既往，子宮憩室的病例非常罕見。目前，臨床上該病越來越多見，主要是醫(yī)源性的子宮憩室，多見于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室。患者主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長，經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血等。目前治療的主要方法有：藥物治療、腹式全子宮切除、腹式子宮疤痕憩室切除、陰式子宮疤痕憩室切除及宮腔鏡下疤痕憩室修補術等。當前2頁，總共35頁。病因1臨床表現(xiàn)及診斷要點2

治療方法的比較3

總結4

子宮疤痕憩室當前3頁，總共35頁。

先天性子宮憩室子宮憩室uterinediverticulum

后天性子宮憩室病因當前4頁，總共35頁。病因子宮憩室是怎樣形成的?憩室：腔隙樣臟器的粘膜向壁層外突出的局限性擴張或囊樣突出，常見于消化道。子宮肌層較消化道肌層厚，不易產(chǎn)生內(nèi)膜向肌壁外突出，但當肌層受損愈合不良時，可出現(xiàn)腔隙，形成憩室。憩室一般無癥狀，主要由于并發(fā)癥而發(fā)現(xiàn)，或經(jīng)影像學診斷。當前5頁，總共35頁。病因先天性子宮憩室極為罕見，可能是由于胚胎發(fā)育過程中副中腎管發(fā)育異常所致。多呈卵園型,直徑約1～2cm,與宮體僅有一個小孔相連，多無癥狀，多數(shù)患者終生未被發(fā)現(xiàn)，在人群中的發(fā)病率至今不明。后天性子宮憩室可能由損傷、變性、感染或神經(jīng)分布異常造成。后天性子宮憩室也稱假憩室（cesareanscardiverticula），又稱為子宮下段剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect，PCSD）是子宮下段剖宮產(chǎn)手術的一種遠期并發(fā)癥。指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）當前6頁，總共35頁。病因近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕處憩室形成的報道增多，成為子宮疤痕憩室的主要病因。發(fā)生率：國內(nèi)無相關數(shù)據(jù)。SwednO.VIKHAREVAOSSER等報道PCSD發(fā)生率為69%。UKOfili-YeboviD等報道PCSD發(fā)生率為19%當前7頁，總共35頁。剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕憩室的成因可能有：(1)剖宮產(chǎn)手術相關因素：

◆

剖宮產(chǎn)切口選擇過高或過低，切口位置血供欠佳。宮頸和宮體肌肉組織的結構不同，下段切口相當解剖學內(nèi)口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，切口位置接近宮頸或在宮頸上因血液供應少，如之切口縫合過密、過多則易缺血、壞死、切口裂開出血。

◆剖宮產(chǎn)時切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱處，導致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。

◆

手術縫合時將內(nèi)膜帶入傷口內(nèi)，術后切口處形成一薄弱處，子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出形成憩室；

◆剖宮產(chǎn)次數(shù)。

病因當前8頁，總共35頁。剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕憩室的成因可能有：(2)感染因素：圍手術期的感染高危因素——胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，術后感染發(fā)生率高，影響切口愈合。(3)子宮內(nèi)膜子宮切口異位：剖宮產(chǎn)后隨著反復的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，傷口內(nèi)儲血逐漸增多，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。(4)切口愈合不良(5)絲線、胎盤殘留：絲線殘留多因為術中切口處縫扎止血所致，絲線不能被機體吸收，對于穿透內(nèi)膜的縫合線常常會刺激子宮內(nèi)膜引起切口處內(nèi)膜增生、出血。宮腔內(nèi)有異物，宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出。

病因當前9頁，總共35頁。

剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕憩室的成因尚未明確；目前的研究報道非常有限；手術方式、方法與該病的關系是值得今后進一步探討的課題。病因當前10頁，總共35頁。診斷病史癥狀體征實驗室檢查影像學檢查子宮疤痕憩室的診斷◆目前尚未有統(tǒng)一的診斷標準。◆主要通過手術史、臨床表現(xiàn)和影像學特征綜合進行診斷。

當前11頁，總共35頁。

子宮手術史，尤其是剖宮產(chǎn)史；手術距離發(fā)病時間可長可短；

我院2010年2月至2011年1月的剖宮產(chǎn)后子宮疤痕憩室患者手術距離發(fā)病時間最短者4月，最長7年，平均1.9年。

多次剖宮產(chǎn)史是本病的高危因素。診斷——

病史當前12頁，總共35頁。異常陰道流血（發(fā)生率最高，通常月經(jīng)周期無明顯改變）◆月經(jīng)期延長：經(jīng)量無明顯增多，月經(jīng)淋漓不盡；◆經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血：可表現(xiàn)為各種形式，甚至可表現(xiàn)為大出血、休克◆性交后出血其他表現(xiàn)

持續(xù)性下腹隱痛、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕等；

這些臨床癥狀不能由其他原因如功能失調(diào)性子宮出血、宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎等解釋。子宮疤痕憩室妊娠

表現(xiàn)類似宮外孕，可發(fā)生子宮破裂危及生命。診斷——

癥狀當前13頁，總共35頁。腹壁可見手術疤痕婦檢通常無明顯陽性體征合并感染者可有宮體壓痛。診斷——

體征當前14頁，總共35頁。按照“異常子宮出血”安排實驗室檢查：

血常規(guī)（可合并貧血，白細胞、血小板一般正常）

出凝血常規(guī)（排除凝血功能障礙）

卵巢功能組合（排除婦科內(nèi)分泌因素）

甲狀腺功能組合（排除甲狀腺功能異常）

宮頸細胞學檢查（排除宮頸器質(zhì)性疾?。┰\斷

——實驗室檢查當前15頁，總共35頁。影像學檢查是本病最重要的檢查手段

診斷

——影像學檢查子宮輸卵管造影宮腔鏡B超檢查最簡便、最有效的檢查方法最準確的無創(chuàng)性檢查方法金標準當前16頁，總共35頁。

二維、三維彩超檢查時間最好是月經(jīng)期或有陰道流血時超聲特點：子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處肌層不連續(xù)，有不規(guī)則液性暗區(qū)且與宮腔相通，其內(nèi)未見血流信號。陰式超聲對子宮切口顯示的敏感性近100%，為診斷PCSD的最佳方法。診斷

——影像學檢查超聲當前17頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查超聲當前18頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查超聲當前19頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查超聲當前20頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查超聲當前21頁，總共35頁。

國外的研究認為，HSG是除宮腔鏡外最準確的無創(chuàng)性檢查手段，也是診斷該病必須的條件。檢查時間是月經(jīng)凈后3-7天。影像特點：造影劑顯示子宮下段限性擴張或囊樣突出診斷

——影像學檢查HSG當前22頁，總共35頁。診斷該病的“金標準”直接觀察宮腔內(nèi)情況：可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷、切口凹陷的下緣有活瓣作用、多數(shù)情況下鏡下可見凹陷內(nèi)有陳舊積血?？赏瑫r行修補術，但治療效果仍有待明確診斷

——影像學檢查宮腔鏡當前23頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查宮腔鏡當前24頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查宮腔鏡當前25頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查宮腔鏡當前26頁，總共35頁。診斷

——影像學檢查宮腔鏡當前27頁，總共35頁。治療

目前，該病尚無公認的治療方案；主要治療手段包括：

◆藥物保守治療：口服避孕藥、中成藥……

◆手術治療：全子宮切除術、腹式子宮疤痕憩室切除術、宮腔鏡下疤痕憩室修補術、宮腹腔鏡聯(lián)合術、陰式疤痕憩室修補術各種治療方法的療效缺乏大樣本的研究報道。當前28頁，總共35頁。

口服避孕藥（OC）

方案：口服OC3-6個周期

療效：多數(shù)患者服藥期間異常陰道流血癥狀改善，但停藥后復發(fā)。其他藥物：止血藥、抗生素、活血化瘀中成藥……

治療——保守治療無法從根本上解決解剖學上的異常，療效欠佳當前29頁，總共35頁。常用手術方法的比較

治療——手術治療優(yōu)點缺點小結全子宮切除徹底解決問題創(chuàng)傷大、喪失生育功能多數(shù)患者難以接受可用于無生育要求的患者腹式疤痕憩室切除術解除病因二次開腹，創(chuàng)傷相對大適合無微創(chuàng)手術條件的地區(qū)宮腔鏡下疤痕憩室切除微創(chuàng)、可直視病變部位、手術時間短無法縫合，未能對憩室進行真正的修補，雖去除了憩室，但卻擴大了薄弱處面積，從理論上該法術后有遠期復發(fā)甚至加重的可能性手術簡單，但療效待定陰式疤痕憩修補術切除創(chuàng)傷小，腹部無疤痕，可解除病因手術野暴露困難，對術者陰式手術技巧要求高。術中損失膀胱、直腸等臨近器官風險增加應用前景好當前30頁，總共35頁。

宮腔鏡下疤痕憩室切除方法：宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室部位，將憩室下緣及周圍組織切開，擴大憩室，使整個切除處平坦于周圍組織從而去除死腔。FabresC等報道用宮腔鏡治療PCSD，術后異常陰道流血消失率達90%?？膳c陰式手術聯(lián)合，陰式手術前確定病變部位及程度。

治療——手術治療當前31頁，總共35頁。

治療——手術治療當前32頁，總共35頁。陰式疤痕憩修補術

手術方法：◆術前準備：同一般陰式手術，術前陰道灌洗及腸道準備?！粜g中體位：采用膀胱截石位?！艨上刃袑m腔經(jīng)檢查進一步明確診斷并確定疤痕憩室的位置?！羰中g步驟：導尿后鉗夾宮頸外側(cè)緣牽拉宮頸，觸及剖宮產(chǎn)疤痕薄弱處后用1:1200腎上腺生理鹽水于膀胱宮頸間隙進行水壓分離，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道粘膜，提起陰道口邊緣，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可剖宮產(chǎn)疤痕組織處的明顯凹陷，自下而上觸診可觸及該處有囊性感，同時用探針探及一薄弱處，即為剖宮產(chǎn)子宮疤痕憩室。在探條指引下切除憩室及周圍疤痕組織，如疤痕憩室處有積血，即可見暗紅色粘稠液體流出。1/0可吸收縫線間斷縫合關閉腔隙后再連續(xù)縫合第二層加固。探條探查縫線未過子宮后壁，檢查創(chuàng)面無滲血。1/0可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合宮頸陰道粘膜切口。術后留置陰道紗條及尿管。

治療——手術治療當前33頁，總共35頁。陰式疤痕憩修補術

術后處理及隨訪

：◆術后按陰式手術后常規(guī)護理◆應用抗生素預防感染◆術后24小時取出陰道塞紗，觀察陰道流血情況◆停留尿管48小時，拔尿管后注意排尿情況◆出院后門診隨訪，了解月經(jīng)情況，必要時復查B超。治療——手術治療當前34頁，總共35頁?？偨Y臨