婦產(chǎn)科常用特殊檢查

（優(yōu)選）婦產(chǎn)科常用特殊檢查當前1頁，總共38頁。宮頸細胞學命名系統(tǒng)（theBethesdasystem,TBS）1.感染:HPV感染-挖空細胞上皮細胞內(nèi)有1～2個增大的核，核周有透亮空暈環(huán)或壁致密的透亮區(qū)，提示有HPV感染。2.反應性細胞改變3.鱗狀上皮細胞異常：不明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞ASCUS鱗狀上皮細胞輕度不典型增生LSLL,CINⅠ級鱗狀上皮細胞中度不典型增生,CINⅡ級鱗狀上皮細胞重度不典型增生HSIL,CINⅢ級可疑鱗癌細胞肯定癌細胞4.腺上皮細胞異常當前2頁，總共38頁。WHO(2006年)宮頸癌綜合防治實踐指南

可用傳統(tǒng)巴氏涂片法,如果條件具備,可選擇液基細胞法。報告分類選擇TBS法。建議宮頸癌篩查年齡段和頻率:(1)建議開始篩查的婦女年齡≥30歲,也包括不足30歲的高危人群?，F(xiàn)有計劃不包括25歲以下婦女。(2)如果婦女在一生中只篩查1次,最好的年齡是35歲至45歲。(3)50歲以上婦女,每5年篩查1次是適當?shù)摹?4)如果資源許可,在25~49歲間可以3年篩查1次。(5)在任何年齡段都無必要每年進行篩查。(6)65歲以上婦女,如果最后兩次涂片是陰性,就不必再篩查。(7)3年1次篩查與1年1次篩查同樣有效,如果資源有限,5~10年篩查1次甚至僅在35~45歲之間篩查1次也會明顯降低宮頸癌的死亡率。當前3頁，總共38頁。第二節(jié)女性生殖器官活組織宮頸活檢1.暴露宮頸，擦除宮頸分泌物，消毒；2.活檢鉗在宮頸外口鱗－柱交界處或肉眼糜爛較深或特殊病變處取材。或?qū)m頸3、6、9、12點位置取材?？申幍犁R指導/碘不著色區(qū)取材注意：經(jīng)后進行，排除炎癥及妊娠。當前4頁，總共38頁。診斷性宮頸錐切適應癥：1.宮頸刮片多次找到惡性細胞，而活檢及刮宮未發(fā)現(xiàn)病灶。2.區(qū)別原位癌和浸潤癌。3.活檢為重度不典型增生。禁忌癥：炎癥，經(jīng)期，出血傾向方法：1.麻醉，消毒，導尿，暴露2.頸管搔刮，碘試驗不著色區(qū)外0.5cm處，行宮頸錐切。3.標本標記送檢。4.創(chuàng)面壓迫止血，必要時縫扎止血。當前5頁，總共38頁。EndometrialSamplingProcedures:P333D&C:dilationofthecervixandcurettageoftheendometrium.診斷性刮宮適應癥：1.異常子宮出血/排液，排除癌癥、流產(chǎn)、炎癥、內(nèi)膜對激素反應；2.止血作用禁忌癥：排除炎癥及急性嚴重全身性疾病，體溫＞37.5℃。當前6頁，總共38頁。方法：1.雙合診了解子宮及宮旁情況；2.暴露宮頸，消毒；3.鉗夾宮頸前唇，子宮探針探明宮腔方向及深度。必要時擴張宮頸。4.后穹窿放紗布一塊，用刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁及宮角有序刮除內(nèi)膜，注意宮腔平整情況。5.標本收集，固定，送檢。當前7頁，總共38頁。分段診刮疑子宮內(nèi)膜癌/宮頸癌，＞40歲不探查宮腔，先刮宮頸管，再進入宮腔。標本分別裝瓶、送檢。注意：1.了解是否有孕激素作用：月經(jīng)來潮24小時內(nèi)；2.排除子宮內(nèi)膜剝脫不全：月經(jīng)第5～7天；3.不規(guī)則出血者隨時診刮。4.疑內(nèi)膜結(jié)核，診刮前后3天預防性抗結(jié)核治療（鏈霉素0.75gimqd；異煙肼0.3gpoqd）5.刮宮時注意避免傷及子宮內(nèi)膜基底層。避免并發(fā)癥：出血、感染、子宮穿孔、宮頸撕裂。當前8頁，總共38頁。第三節(jié)輸卵管通暢檢查輸卵管通液術（hydrotubation）：適應癥：1.不孕癥，男方精液大致正常，了解輸卵管通暢情況；2.對輸卵管粘膜輕度粘連有疏通作用。禁忌癥：1.炎癥、出血、可疑妊娠；2.嚴重的全身性疾病，不能耐受手術；3.體溫＞37.5℃.術前準備：月經(jīng)干凈3~7天，禁性生活；術前排空膀胱。當前9頁，總共38頁。手術方法：1.體位，暴露，消毒；2.液體準備：溫生理鹽水20~50ml、慶大霉素、地塞米松等。檢查通液管是否正常；3.通液管放入宮腔，充盈氣囊；推注液體，觀察推注液體量、阻力、回流、疼痛情況。術后預防性消炎，禁盆浴及性生活2周。結(jié)果：通暢、阻塞、通而不暢當前10頁，總共38頁。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)適應癥：同輸卵管通液除了解輸卵管通暢與否外，可了解阻塞部位、子宮腔情況、宮頸情況。禁忌癥：同輸卵管通液術前準備：1.月經(jīng)后3~7天，禁性生活；術前排空膀胱；2.術前碘試驗；造影劑：油劑：40%碘化油水劑：76%泛影葡胺當前11頁，總共38頁。內(nèi)鏡輸卵管通暢試驗：腹腔鏡下輸卵管通液檢查；宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口插管通液試驗；宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。當前12頁，總共38頁。第四節(jié)常用穿刺檢查經(jīng)腹壁腹腔穿刺術(abdominalparacentesis)適應癥：1.協(xié)助診斷腹水的性質(zhì)；2.腹部減壓（卵巢過度刺激綜合征）；3.腹腔化療；禁忌癥：1.疑腹腔嚴重粘連者；2.疑巨大卵巢囊腫者。當前13頁，總共38頁。方法：1.B超定位，排空膀胱；2.穿刺點選擇：臍與左髂前上嵴連線中外1/3交界處。3.一般不需麻醉；必要時局麻。4.垂直進針，回抽見液體流出，依要求送檢。5.大量放液時，避免針頭損傷腸管，每小時放液量不超1000ml，一次放液不超4000ml，監(jiān)測生命體征。6.術后臥床休息，預防性抗生素。當前14頁，總共38頁。穿刺液性質(zhì)及結(jié)果判斷：1.新鮮血液：迅速凝固；2.陳舊血液：放置10分鐘以上不凝提示腹腔內(nèi)出血。3.腹水性狀：膿液炎性滲出液血性腹水送檢，生化檢驗，病理檢查當前15頁，總共38頁。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(culdocentesis)適應癥：1.疑有腹腔內(nèi)出血時（異位妊娠、黃體破裂等）2.了解盆腔積液性質(zhì)；3.個別情況下了解腫物性質(zhì)；高度懷疑惡性腫瘤應避免穿刺；4.超聲引導下卵巢巧克力囊腫穿刺及異位妊娠部位注藥；5.取卵術：輔助生殖技術治療。當前16頁，總共38頁。禁忌癥：1.盆腔嚴重粘連，直腸子宮陷凹消失；2.穿刺點周圍疑有腸管粘連；3.高度懷疑惡性腫瘤者；4.異位妊娠保守性治療；方法：1.排空膀胱，暴露，消毒。2.穿刺針連接注射器，在后穹窿中央或偏病側(cè)處，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入，落空感后（約2cm）回抽，觀察液體流出，必要時改變方向及深度；如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。3.拔針后觀察穿刺點，有出血可壓迫止血。當前17頁，總共38頁。第五節(jié)羊水檢查經(jīng)腹壁羊膜穿刺術：適應癥：1.注藥引產(chǎn)（依沙吖啶）；2.對胎兒實施治療；3.產(chǎn)前診斷：羊水細胞染色體核型分析、羊水生化測定；當前18頁，總共38頁。羊膜腔穿刺術當前19頁，總共38頁。羊膜腔穿刺術產(chǎn)前診斷時間：孕16~22周應用：a.羊水細胞培養(yǎng)染色體核型分析、基因診斷；b.胎兒血型和羊水膽紅素測定診斷Rh血型不合；c.測羊水AFP、膽堿脂酶診斷開放性神經(jīng)管畸形；d.羊水17-OH孕酮診斷胎兒腎上腺性征異常綜合征；e.羊水中病原體IgM、IgG檢查，診斷宮內(nèi)感染；優(yōu)點：準確、安全缺點：感染、流產(chǎn)，胎盤血腫和胎兒損傷（<1%）當前20頁，總共38頁。胎兒成熟度的檢查1.肺成熟度：卵磷脂與鞘磷脂比值(L/S)測定：

L/S≥2，提示肺成熟羊水震蕩試驗磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol,PG)：出現(xiàn)提示肺成熟。2.胎兒腎成熟度：肌酐≥176.8μmol/L提示腎成熟3.肝成熟：游離膽紅素減少4.皮膚成熟度：測脂肪細胞羊水E3測定：反映胎盤功能，低于100μg/ml，胎兒預后不良。當前21頁，總共38頁。第六節(jié)影像檢查超聲檢查(ultrasound)1.B型超聲檢查：經(jīng)陰道B超(TransvaginalUltrasound)經(jīng)腹部B超(TransabdominalUltrasound)2.彩色多普勒超聲檢查：血流顯像圖評估血管收縮期和舒張期血流狀態(tài)的三個指數(shù)：阻力指數(shù)(RI)搏動指數(shù)(PI)

收縮期、舒張期比值(S/D)3.三維超聲診斷法：立體圖像

當前22頁，總共38頁。超聲在產(chǎn)科領域應用：了解胎兒、羊水、胎盤、臍帶情況早孕期：確定胚胎位置、數(shù)目11~14周：超聲篩查，測量NT22~24周：系統(tǒng)B超、胎兒心超24~28周：測量宮頸長度，評估早產(chǎn)風險30~32周：B超復查分娩前：評估胎兒大小、臍帶、胎盤情況。當前23頁，總共38頁。

胎兒頸項透明帶（NT）

11~14孕周當前24頁，總共38頁。超聲篩查：11~14孕周NT+鼻骨11~14孕周NT＞2.5mm臨床意義NT＞3mm染色體異常風險6%NT≥4mm染色體異常風險31%NT≥7.5mm染色體異常風險50%當前25頁，總共38頁。鼻骨缺失與染色體風險21三體綜合征60~70%鼻骨缺失18三體綜合征50%鼻骨缺失13三體綜合征30%鼻骨缺失當前26頁，總共38頁。衛(wèi)生部明確規(guī)定

產(chǎn)前超聲檢查出六大畸形無腦兒脊柱裂腦膜腦膨出腹壁缺損內(nèi)臟膨出單心室嚴重軟骨發(fā)育不良當前27頁，總共38頁。超聲在婦科領域的應用子宮肌瘤子宮腺肌病和腺肌瘤盆腔炎，輸卵管積液卵巢病變排卵監(jiān)測內(nèi)膜監(jiān)測，宮內(nèi)節(jié)育器介入手術：取卵、囊腫穿刺、減胎。當前28頁，總共38頁。第七節(jié)女性內(nèi)分泌激素測定下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦促性腺激素釋放激素：GnRH腺垂體生殖激素：FSH、LH、PRL卵巢激素：E、P、T當前29頁，總共38頁。生殖激素檢測的時間選擇：基礎狀態(tài)－－月經(jīng)第2～4天黃體功能－－月經(jīng)第21天垂體興奮試驗：鑒別垂體性閉經(jīng)和下丘腦性閉經(jīng)肌注GnRH100μg，0,30,60,90,120分鐘抽血驗LH。結(jié)果判斷：1.基礎值不小于2U/L,最高峰在30分鐘，高于基礎值3倍；120分鐘后LH恢復正常，提示垂體功能正常；2.LH水平持續(xù)低下而無反應，則診斷為垂體功能衰竭；3.如果高峰反應值存在，但延遲到60分鐘后，120分鐘未能恢復，為垂體反應不良，可復查。當前30頁，總共38頁。第八節(jié)婦科腫瘤標記物檢查抗原：CA125，CEA受體：estrogenreceptor,ERprogestreceptor,PR基因病毒：humanpapillomavirus,HPV當前31頁，總共38頁。HPV感染HPV感染：屬于常見的性傳播感染直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑會陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的。當前32頁，總共38頁。生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在HPV感染3~6月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛伏期有數(shù)個月甚至幾十年絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會發(fā)生自愈僅有少數(shù)的HPV感染會保持潛伏性，幾年或幾十年后會再激活當前33頁，總共38頁。多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀與HPV相關的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等與宮頸癌相關程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV與尖銳濕疣等良性疾病相關的HPV被歸入低危型HPV，一般認為這類HPV的感染不會誘導宮頸癌的發(fā)生當前34頁，總共38頁。當前的HPV檢測策略常規(guī)的HPV核酸篩查不應該面向30歲以下的女性較年輕的女性會擁有多次重復周期的HPV感染這類感染往往僅與微小的細胞學變化相關這個年齡層的女性往往會自我清除病毒感染并恢復細胞學變化