妊娠時限異常詳解演示文稿

妊娠時限異常詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共66頁。優(yōu)選妊娠時限異常當(dāng)前2頁，總共66頁。自然流產(chǎn)當(dāng)前3頁，總共66頁。概念自然流產(chǎn)(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者。美國的定義為妊娠滿20周以前，或體重小于500g。

Miscarriage似較abortion更合適。<12周-早期流產(chǎn)；≥12周至<28周-晚期流產(chǎn)。分為人工(artificial)流產(chǎn)和自然(spontaneous)流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生率15%，以早期流產(chǎn)占多。用尿hCG

對希望懷孕的婦女進(jìn)行監(jiān)測，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多數(shù)是（92%）流產(chǎn)是亞臨床的。當(dāng)前4頁，總共66頁。病因（一）胚胎（或胎兒）因素胚胎因素：早期流產(chǎn)最常見原因為染色體異常，約占50～60%。染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。由遺傳或感染、藥物等因素導(dǎo)致。未必是壞事！胎盤異常由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。當(dāng)前5頁，總共66頁。（二）母體因素全身性疾病：妊娠期急性傳染病，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；高血壓或腎病導(dǎo)致胎盤梗死……內(nèi)分泌失調(diào)：生殖內(nèi)分泌/代謝內(nèi)分泌生殖器官疾?。鹤訉m發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形；宮頸機(jī)能不全當(dāng)前6頁，總共66頁。4.強烈的精神刺激、外傷或性交：但常僅為誘發(fā)因素5.不良生活習(xí)慣*每天抽10支煙增加1.2倍流產(chǎn)率，每天抽14支煙增加2倍。*喝酒增加流產(chǎn)率，每周喝2次幾率增加2倍，每天喝酒增加3倍流產(chǎn)率。*每天喝5杯以上咖啡略增加流產(chǎn)率。

當(dāng)前7頁，總共66頁。（三）環(huán)境因素放射線、化學(xué)物質(zhì)（四）免疫因素妊娠相當(dāng)于同種異體移植。危險因素包括配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體抗磷脂抗體過多、抗精子抗體存在、孕期中母體封閉抗體不足等。當(dāng)前8頁，總共66頁。病理胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出。妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蛻膜反復(fù)少量出血當(dāng)前9頁，總共66頁。臨床分類根據(jù)患者就診時的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種類型，實際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程。流產(chǎn)的過程發(fā)展如下：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)當(dāng)前10頁，總共66頁。臨床特點

主要癥狀是陰道出血、腹痛。早期流產(chǎn)—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)—先腹痛后出血，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似。體征因妊周大小、流產(chǎn)過程不同而異。檢查子宮大小、宮頸擴(kuò)張與否、是否破膜、貧血程度等。當(dāng)前11頁，總共66頁。

先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)陰道少量出血，下腹陣發(fā)性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與妊周相符。類型詳解當(dāng)前12頁，總共66頁。難免流產(chǎn)

(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宮口擴(kuò)張，宮口可能有物堵，子宮大小與妊周相符或略小。當(dāng)前13頁，總共66頁。不全流產(chǎn)(incompleteabortion)妊娠產(chǎn)物部分排出，部分殘留或嵌頓，持續(xù)陰道出血、量多，宮口擴(kuò)張有物堵，子宮小于妊周。當(dāng)前14頁，總共66頁。完全流產(chǎn)(completeabortion)妊娠產(chǎn)物完全排出，出血、腹痛漸停止消失，宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。當(dāng)前15頁，總共66頁?；袅鳟a(chǎn)(missedabortion)胚胎或胎兒已死亡未能自然排出而滯留宮內(nèi)。早孕反應(yīng)消失，子宮小于妊周，胎心、胎動消失。胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連導(dǎo)致刮宮困難；如死亡的妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。流產(chǎn)合并感染(septicabortion)流產(chǎn)過程中合并宮腔感染、全身感染。多見于不全流產(chǎn)出血時間長者。不同病原體混合感染。特殊類型詳解當(dāng)前16頁，總共66頁。習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生≥3次，每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一孕月。近年國際上常采用復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）概念，指連續(xù)2次或以上的自然流產(chǎn)。原因分析

特殊類型詳解當(dāng)前17頁，總共66頁。診斷（一）病史有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)，陰道流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。（二）體格檢查觀察患者全身情況，有無貧血，評估生命體征等。婦科檢查應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否與停經(jīng)月份相符合，有無壓痛等；雙側(cè)附件有無包塊。當(dāng)前18頁，總共66頁。（三）輔助檢查1．B超確定是否存活，協(xié)助判斷預(yù)后，診斷流產(chǎn)類型與流產(chǎn)有關(guān)的超聲現(xiàn)象：1.一個平均直徑超過20mm的妊娠囊應(yīng)該有胚胎出現(xiàn)。2.一個CRL超過5mm的胚胎應(yīng)該有胎心搏動。3.卵黃囊出現(xiàn)意味著胚胎存活的機(jī)會比較大。4.有絨毛下血腫時，發(fā)生流產(chǎn)的機(jī)會是30%（即使是有胎心時）。當(dāng)前19頁，總共66頁。2.血hCG、孕酮、雌二醇測定臨床上常動態(tài)觀察hCG和P測定判斷胚胎胎兒預(yù)后。若已見胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，結(jié)合血P水平低于5ng/mL，幾乎可以肯定宮內(nèi)妊娠已死亡。當(dāng)前20頁，總共66頁。

病史婦科檢查類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉＝孕周

難免流產(chǎn)中→多加劇無擴(kuò)張≤孕周不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或閉＜孕周完全流產(chǎn)少→無無完全排出閉正?；蛏源笤缙诹鳟a(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤鑒別。鑒別診斷當(dāng)前21頁，總共66頁。處理應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚?。（一）先兆流產(chǎn)臥床休息，禁止性生活黃體酮維生素E和葉酸口服小劑量甲狀腺素心理治療當(dāng)前22頁，總共66頁。（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)診斷明確后立即清宮如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液輸血，糾正休克。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。當(dāng)前23頁，總共66頁。（三）完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理（四）過期流產(chǎn)診斷確定后盡早排空子宮胎兒死亡過久，釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術(shù)前應(yīng)檢查凝血功能，如有異常則糾正后再清宮。術(shù)前給雌激素，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性。備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。當(dāng)前24頁，總共66頁。（五）習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)作全面檢查，查明原因，針對病因進(jìn)行治療。（六）流產(chǎn)合并感染可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴(yán)重后果，應(yīng)予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時鉗出大塊殘留組織。切不可立時全面搔刮宮腔。當(dāng)前25頁，總共66頁。早產(chǎn)當(dāng)前26頁，總共66頁。定義妊娠滿28周至不足37周（196～258天）間分娩者。此時娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒（

prematureinfant)，體重1000~2499克。當(dāng)前27頁，總共66頁。所有死亡新生兒中28%為早產(chǎn)

(占無畸形兒死亡中的70%)取決早產(chǎn)新生兒存活主要是胎齡，其次為體重。早產(chǎn)嬰兒死亡

率

(小于

<32周小孕周早產(chǎn)兒）

186.4/1000出生兒(死亡率是足月產(chǎn)嬰兒的75倍)孕周小于32周的早產(chǎn)兒,有20%

存活不到一年

國內(nèi)占分娩總數(shù)5％～15％。約15％早產(chǎn)兒于新生兒期死亡。當(dāng)前28頁，總共66頁。

不同孕周早產(chǎn)發(fā)生率(1995-2000)

<28weeks:0.82%<32weeks:2.2%33-36weeks:8.9%<37weeks:11.2IOMReport-July2006-page72/2006AlexanderGRetal2006(underreview)當(dāng)前29頁，總共66頁。早產(chǎn)的原因感染因素：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，30％～40％

20%早產(chǎn)發(fā)生于無臨床感染、胎膜完整的病例，經(jīng)腹羊膜腔穿刺發(fā)現(xiàn)存在細(xì)菌、病毒產(chǎn)物

609例胎膜完整的剖宮產(chǎn)中,肯定在絨毛膜羊膜發(fā)現(xiàn)微生物者，早產(chǎn)明顯增加大腸桿菌可滲透存活的膜，因此胎膜對上行感染不是絕對的屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體感染、急性腎盂腎炎等當(dāng)前30頁，總共66頁。2.妊娠期合并癥或并發(fā)癥因素Meis(1995，1998)報道:

28%單胎早產(chǎn)中：約一半為子癇前期，1/4胎兒窘迫，1/4FGR、胎盤早剝、胎兒死亡余72%為自然早產(chǎn)，有或無胎膜早破當(dāng)前31頁，總共66頁。3.子宮過度膨脹及胎盤因素羊水過多多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝胎盤功能減退當(dāng)前32頁，總共66頁。4.子宮結(jié)構(gòu)性因素宮頸內(nèi)口松弛子宮畸形：縱隔子宮雙角子宮當(dāng)前33頁，總共66頁。5.生活方式：吸煙

2-5倍的早產(chǎn)胎膜早破，1.2-2倍的早產(chǎn)分娩孕期不適當(dāng)?shù)捏w重；毒品；年齡（年輕或年長）；貧窮；矮胖體型；VitC缺乏；職業(yè)（長期行走、站立）；重體力工作或每周長時間工作。應(yīng)力及母血清高皮質(zhì)醇者早產(chǎn)，受虐傷害與早產(chǎn)相關(guān)當(dāng)前34頁，總共66頁。自發(fā)早產(chǎn)的危險因素既往早產(chǎn)史：16000例回顧性分析，第一次早產(chǎn)，下一次早產(chǎn)幾率與無早產(chǎn)史者相比增加3倍以前2次早產(chǎn)，≥1/3第三次仍早產(chǎn)70%的這些早產(chǎn)發(fā)生于以前早產(chǎn)孕周的前后二周內(nèi)當(dāng)前35頁，總共66頁。宮頸機(jī)能不全：增加早產(chǎn)幾率。宮頸擴(kuò)張：孕中期后的無癥狀宮頸擴(kuò)張可引起早產(chǎn)分娩發(fā)動。超聲測量宮頸長度：無早產(chǎn)危險的2916孕婦，24周及28周測宮頸長度，24周平均宮頸長度3.5cm16-24周宮頸長度與以后35周前的早產(chǎn)有關(guān)。Yost(2004)發(fā)現(xiàn)：孕中期宮頸擴(kuò)張至2-4cm，以后35周前的早產(chǎn)分娩。當(dāng)前36頁，總共66頁。癥狀體征：有痛性或無痛性宮縮癥狀：盆腔的受壓感，月經(jīng)樣痙攣痛，陰道流水樣分泌物L(fēng)ams(1994)：這些癥狀體征是早產(chǎn)的征象，常在24小時后出現(xiàn)早產(chǎn)當(dāng)前37頁，總共66頁。胎兒纖維連結(jié)蛋白(FetalFibronectin，fFN)糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中可以呈陽性改變，但妊娠22-35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽性。fFN酶聯(lián)免疫法測定，>50ng/ml為陽性。避免標(biāo)本被母血或羊水污染，檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24h內(nèi)禁止性交。隨機(jī)試驗表明：先兆早產(chǎn)如fFN陰性，住院率及住院日數(shù)。Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周陽性結(jié)果，一周內(nèi)分娩30%，二周內(nèi)分娩41%。當(dāng)前38頁，總共66頁。牙周病口腔的細(xì)菌尤其是梭桿菌、嗜二氧化碳嗜細(xì)胞菌屬常伴有孕婦的上生殖道的感染。孕婦有牙周炎與對照相比7倍增加早產(chǎn)幾率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。

牙周病干預(yù)明顯降低37周前早產(chǎn)發(fā)生。當(dāng)前39頁，總共66頁。臨床表現(xiàn)及診斷先兆早產(chǎn)：妊娠滿28w后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28w至不足37w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)≥4次或60分鐘≥

8次，持續(xù)≥30s），伴宮頸管縮短≥

75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上。當(dāng)前40頁，總共66頁。宮頸長度評估

Iams,ObstetGynecol1994BerghellaAmJObGyn1997Hartmann,ObstetGynecol1999GuzmanAmJObGyn1999GomezAmJObGyn2001超聲檢測宮頸內(nèi)口漏斗長度和功能性內(nèi)口長度當(dāng)前41頁，總共66頁。24－36周宮頸陰道分泌物中fFN水平>50ng/ml：對早產(chǎn)預(yù)測很有價值fFN當(dāng)前42頁，總共66頁。處理若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破。早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。早產(chǎn)兒存活率:24周20%25周50%

平均每天增加4%當(dāng)前43頁，總共66頁。1.臥床:臥床休息、左側(cè)臥位有助減少自發(fā)性宮縮頻率。2.藥物治療：當(dāng)前44頁，總共66頁。NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetrics2004Edition采取針對性的治療方法：靜脈應(yīng)用宮縮抑制劑（需要考慮胎齡、早產(chǎn)的原因和藥物禁忌癥）促胎肺成熟抗生素治療（如果有感染發(fā)生或有胎膜早破）當(dāng)前45頁，總共66頁。（一）抑制宮縮藥物1、β2受體激動劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸

β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活腺苷酸環(huán)化酶，cAMP↑，胞內(nèi)[Ca2+]↓,子宮平滑肌松弛常用藥物：利托君（羥芐羥麻黃堿）沙丁胺醇（舒喘靈）2.4-4.8mgq6-8h

當(dāng)前46頁，總共66頁。副作用：母兒心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水鈉潴留，低血鉀，重者肺水腫(24-48h后),心律失常,心肌缺血絕對禁忌證：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。用藥監(jiān)測：HR、BP、宮縮、血鉀、血糖、心電圖、呼吸音…當(dāng)前47頁，總共66頁。2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制[Ca2+]的作用用藥監(jiān)測：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h

拮抗劑：10%GS10ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv

當(dāng)前48頁，總共66頁。3、鈣拮抗劑：[Ca2+]內(nèi)流↓,抑制宮縮常用藥物：硝苯地平（心痛定）10mgq8h

禁用：充血性心力衰竭、主動脈瓣狹窄慎用：與MgSO4同時使用可能造成血壓急降有報道心痛定增加硫酸鎂的N-肌肉阻斷作用,干擾心肺功能

當(dāng)前49頁，總共66頁。4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛）副作用：動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉

肺動脈高壓抑制胎尿形成羊水減少應(yīng)用指征：其他治療無效，孕34周前，短期（1周內(nèi)）

（二）控制感染雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率。

(1)對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個體化地應(yīng)用抗生素。

(2)對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（三）促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素促肺成熟，減少NRDS、腦室周圍白質(zhì)軟化、壞死性小腸炎等發(fā)生當(dāng)前50頁，總共66頁。分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血常規(guī)會陰側(cè)切

2、CS：為減少顱內(nèi)出血的可能，對胎位異常者CS

術(shù)前評估胎兒存活可能性當(dāng)前51頁，總共66頁。預(yù)防1、積極治療泌尿生殖道感染，避免性生活，預(yù)防PROM2、治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防合并癥/并發(fā)癥加重3、宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14-18周行環(huán)扎當(dāng)前52頁，總共66頁。過期妊娠當(dāng)前53頁，總共66頁。過期妊娠(post-termpregnancy)定義:平時月經(jīng)規(guī)律,妊娠達(dá)到或超過42周者尚未分娩。發(fā)生率:3%-15%

。當(dāng)前54頁，總共66頁。相關(guān)概念孕37周孕40周預(yù)產(chǎn)期孕42周早產(chǎn)足月足月過期大多數(shù)人不明確受精時間臨床上多從病人的末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期

預(yù)產(chǎn)期推算方法：末次月經(jīng)月份-3，日期+7可提前3周或推后2周（月經(jīng)周期不準(zhǔn)，則相應(yīng)變化）當(dāng)前55頁，總共66頁。病因1、雌/孕比例失調(diào)：雌激素水平不能升高2、頭盆不稱：盆腔空虛先露高浮3、胎兒畸形：無腦兒4、遺傳因素：胎盤硫酸脂酶缺乏癥當(dāng)前56頁，總共66頁。病理①胎盤功能正常：胎兒繼續(xù)生長

BW>4000g25%BW>4500g5.4%②胎盤功能減退：胎兒成熟障礙10-20%

母體面梗死鈣化胎兒面和胎膜黃染③羊水過少，糞染④胎兒亦可能FGR當(dāng)前57頁，總共66頁。對母兒的影響1、對圍生兒：胎兒成熟障礙、胎兒囧迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息與正常足月妊娠相比:新生兒死亡率高35倍死產(chǎn)率高13倍死胎率高4倍2、對母體：手術(shù)產(chǎn)增加當(dāng)前58頁，總共66頁。診斷關(guān)鍵：核實孕周1、根據(jù)LMP計算：平時月經(jīng)規(guī)律（28天）者，停經(jīng)≥42周（≥294天）2、根據(jù)排卵日計算：排卵后≥280天①基礎(chǔ)體溫測試②月經(jīng)周期28者月經(jīng)來的第14天③陰道黏液情況④IVF移植日當(dāng)前59頁，總共66頁。3、B超:20周前的檢查對孕周有重要意義

5-12周:胚囊大小、頂臀徑CR