急性頭痛的鑒別診斷思路

急性頭痛的鑒別診斷思路

毛善平武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

當(dāng)前1頁(yè)，總共63頁(yè)。16世紀(jì)意大利的一幅頭痛患者的開(kāi)顱手術(shù)圖當(dāng)前2頁(yè)，總共63頁(yè)。HaroldWolff.

現(xiàn)代“頭痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63當(dāng)前3頁(yè)，總共63頁(yè)。過(guò)去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進(jìn)展國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)提出了分類(lèi)系統(tǒng)，美國(guó)頭痛協(xié)會(huì)出臺(tái)了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國(guó)大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識(shí)，2013年7月ICHD-3（β版）公布有了這些標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進(jìn)行頭痛的診斷與治療當(dāng)前4頁(yè)，總共63頁(yè)。頭痛頭痛（Headache）指位于眉弓以上至枕部范圍內(nèi)的各種疼痛它既可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是某些疾病的癥狀或并發(fā)癥全世界大約一半的成年人患有頭痛有頭痛癥狀者占神經(jīng)科門(mén)診總數(shù)的70-90%最常見(jiàn)類(lèi)型為緊張性頭痛、偏頭痛及叢集性頭痛當(dāng)前5頁(yè)，總共63頁(yè)。國(guó)際頭痛最新分類(lèi)ICHD-3（β版）當(dāng)前6頁(yè)，總共63頁(yè)。急性頭痛急性頭痛是指突然發(fā)病,其疼痛特點(diǎn)是以小時(shí)為單位加重急性頭痛占急診住院患者的3%左右，占急診就診患者的8%左右正確的鑒別診斷有助于明確病因及治療對(duì)以頭痛為主訴患者的現(xiàn)場(chǎng)急救，主要是迅速區(qū)分一般性頭痛和有預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的頭痛要關(guān)注非神經(jīng)功能紊亂（例如CO中毒）也可以呈現(xiàn)急性頭痛當(dāng)前7頁(yè)，總共63頁(yè)。按病因分類(lèi)1.顱內(nèi)病變及神經(jīng)精神疾病

①腦及頸部血管病變:腦動(dòng)脈硬化癥、腦出血、腦梗死、腦血管畸形、頸動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎等②顱內(nèi)炎癥:腦炎、腦膜炎、腦膿腫等③顱內(nèi)占位性病變:腦囊蟲(chóng)、腦腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等當(dāng)前8頁(yè)，總共63頁(yè)。按病因分類(lèi)④頭面部神經(jīng)痛:三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛等⑤顱內(nèi)壓異常:高顱壓及低顱壓綜合征⑥其他:偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、累及神經(jīng)系統(tǒng)的白塞綜合征、神經(jīng)癥、過(guò)度換氣綜合征等當(dāng)前9頁(yè)，總共63頁(yè)。按病因分類(lèi)2.全身及其他系統(tǒng)病變①呼吸系統(tǒng)疾病:上感、支原體肺炎、支氣管炎、呼吸性堿中毒、肺性腦病等②循環(huán)系統(tǒng)疾病:高血壓病、主動(dòng)脈弓綜合征、顳動(dòng)脈炎、上腔靜脈綜合征等

③消化系統(tǒng)疾病:急性病毒性肝炎或急性腸炎(與發(fā)熱、全身感染癥狀相伴,有時(shí)可出現(xiàn)頭痛)當(dāng)前10頁(yè)，總共63頁(yè)。按病因分類(lèi)④內(nèi)分泌疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、垂體腫瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、松果體腫瘤等⑤造血系統(tǒng)疾病:缺鐵性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少性紫癜、白血病等⑥泌尿系統(tǒng)疾病:急性腎盂腎炎、急性腎功衰竭、透析性頭痛等當(dāng)前11頁(yè)，總共63頁(yè)。按病因分類(lèi)⑦頸部疾病:頸神經(jīng)根損傷、頸肌痙攣、頸椎病等⑧五官科疾病:屈光不正、青光眼、視神經(jīng)炎、葡萄膜炎、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、咽炎、扁桃體炎、鼻咽癌、牙髓炎、顳頜關(guān)節(jié)病等⑨中毒:有機(jī)溶劑中毒、農(nóng)藥中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、顛茄類(lèi)藥物中毒等當(dāng)前12頁(yè)，總共63頁(yè)。按病因分類(lèi)⑩藥物:特別是擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、消心痛、心痛定等?其他:中暑、日射病、月經(jīng)初潮、低血糖發(fā)作、胰島細(xì)胞瘤、睡眠性頭痛、藥物戒斷、腦外傷等當(dāng)前13頁(yè)，總共63頁(yè)。按ICHD-3（β版）分類(lèi)原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛當(dāng)前14頁(yè)，總共63頁(yè)。原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛當(dāng)前15頁(yè)，總共63頁(yè)。偏頭痛當(dāng)前16頁(yè)，總共63頁(yè)。無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前17頁(yè)，總共63頁(yè)。典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前18頁(yè)，總共63頁(yè)。腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前19頁(yè)，總共63頁(yè)。偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前20頁(yè)，總共63頁(yè)。偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前21頁(yè)，總共63頁(yè)。頻發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前22頁(yè)，總共63頁(yè)。叢集性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前23頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛鑒別診斷注意的要點(diǎn)1.頭痛的發(fā)病方式:驟然發(fā)?。撼Ｒ?jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、青光眼、中耳炎等亞急性發(fā)病(頭痛在2~3周內(nèi)逐漸加重)：見(jiàn)于腦腫瘤、慢性硬膜下血腫、慢性腦膜炎、顳動(dòng)脈炎、副鼻竇炎等慢性頭痛(頭痛持續(xù)3周以上)：常見(jiàn)于緊張型頭痛、心因性頭痛、腦動(dòng)脈硬化癥、顱內(nèi)占位病變等反復(fù)發(fā)作性頭痛：可見(jiàn)于癲癇、偏頭痛和神經(jīng)痛當(dāng)前24頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)2.頭痛的程度劇烈疼痛見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓綜合征及三叉神經(jīng)痛等當(dāng)前25頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)3.頭痛的部位全頭痛可見(jiàn)于感染性、緊張性及顱壓變化性頭痛偏側(cè)性頭痛可見(jiàn)于偏頭痛及三叉神經(jīng)痛雙側(cè)頭痛伴有枕、項(xiàng)、肩部僵硬時(shí)，可見(jiàn)于緊張性頭痛、顱內(nèi)高壓征前額部疼痛常見(jiàn)于額竇炎、篩竇炎、青光眼

枕部疼痛常見(jiàn)于高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸源性頭痛、后顱窩占位性病變等

顳部疼痛見(jiàn)于顳動(dòng)脈炎、偏頭痛及耳源性頭痛等當(dāng)前26頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)4.頭痛的性質(zhì)僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒的發(fā)作性針刺樣頭痛是神經(jīng)痛的特征常見(jiàn)于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等

起立性頭痛見(jiàn)于低顱壓綜合征搏動(dòng)性疼痛多為血管源性頭痛,常見(jiàn)于偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、酒精及CO中毒、發(fā)熱、血管擴(kuò)張藥等持續(xù)性緊縮感、戴帽感樣頭痛見(jiàn)于緊張性頭痛當(dāng)前27頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)5.發(fā)作或加重誘因應(yīng)激狀態(tài)、月經(jīng)可使各類(lèi)型的頭痛加重;食用巧克力和冰淇淋可誘發(fā)偏頭痛刷牙、進(jìn)食、會(huì)話等“扳機(jī)點(diǎn)”可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛平臥位可加重叢集性頭痛;體位改變可加重顱內(nèi)占位病變的頭痛清晨頭痛見(jiàn)于額竇炎、篩竇炎、腦腫瘤;下午開(kāi)始頭痛并且越來(lái)越重者見(jiàn)于急性上頜竇炎

頭部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏可使腦腫瘤等顱內(nèi)高壓性頭痛加重長(zhǎng)時(shí)間閱讀可以加重或誘發(fā)眼源性頭痛等當(dāng)前28頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)6.伴隨癥狀:

伴意識(shí)喪失者可見(jiàn)于急性腦血管病、顱內(nèi)急性炎癥、高血壓腦病、肺性腦病、急性中毒等伴發(fā)熱者多為感染性病變伴畏光、對(duì)聲音過(guò)敏者見(jiàn)于偏頭痛

伴顏面潮紅、結(jié)膜充血、流涕流淚者見(jiàn)于叢集性頭痛伴腦膜刺激征者常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、腦膜腦炎、腦膜炎等當(dāng)前29頁(yè)，總共63頁(yè)。繼發(fā)性頭痛診斷應(yīng)注意的要點(diǎn)伴顱壓增高者常見(jiàn)于急性腦血管病、腫瘤等

伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者見(jiàn)于急性腦血管病及顱內(nèi)占位性病變等神經(jīng)內(nèi)科疾病伴視力障礙者常見(jiàn)于青光眼、視神經(jīng)炎及腦腫瘤等伴眩暈者見(jiàn)于后循環(huán)梗死、出血及后顱窩腫瘤

伴間斷鼻出血者可見(jiàn)于鼻竇腫瘤伴精神癥狀者可見(jiàn)于額葉腫瘤伴失眠、注意力不集中、記憶力減退、頭昏、煩躁不安、焦慮、抑郁者見(jiàn)于抑郁癥當(dāng)前30頁(yè)，總共63頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共63頁(yè)。按頭痛特點(diǎn)及伴隨癥狀分類(lèi)1.雷擊樣頭痛：一種急性的劇烈頭痛并且疼痛迅速達(dá)到高峰2.頭痛伴發(fā)熱：新發(fā)的伴有發(fā)熱的頭痛3.頭痛伴局部神經(jīng)癥狀：新發(fā)的伴有感覺(jué)、視覺(jué)或運(yùn)動(dòng)癥狀等局部神經(jīng)癥狀的頭痛4.新發(fā)的持久頭痛：既往無(wú)頭痛病史，最近新發(fā)的頭痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周5.慢性頭痛治療出現(xiàn)困難：既往有慢性頭痛病史，現(xiàn)在因?yàn)橹委煕](méi)有效果，患者處于困境

當(dāng)前32頁(yè)，總共63頁(yè)。雷擊樣頭痛1.特點(diǎn)最早的關(guān)于雷擊樣頭痛的歷史記錄源于1986年首次報(bào)道雷擊樣頭痛的病例是：可逆性腦血管收縮綜合征目前還不明確癥狀持續(xù)多久有預(yù)后意義有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)1小時(shí)以上的雷擊樣頭痛有重要的臨床意義頭面部神經(jīng)痛：突發(fā)的劇烈頭痛，且疼痛迅速達(dá)到高峰，但是僅僅持續(xù)幾秒鐘且反復(fù)發(fā)作當(dāng)前33頁(yè)，總共63頁(yè)。雷擊樣頭痛2.主要病因雷擊樣頭痛最主要的原因是：動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。但是動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓形成及可逆性腦血管收縮綜合征也是重要的原因當(dāng)前34頁(yè)，總共63頁(yè)。雷擊樣頭痛

3.診斷及鑒別診斷

對(duì)于雷擊樣頭痛最主要的是排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血1）24小時(shí)內(nèi)的頭顱CT檢查是判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要檢查方法2）如果CT掃描是正常的，需要進(jìn)行腰椎穿刺來(lái)排除腦脊液血性或變黃來(lái)測(cè)定當(dāng)前35頁(yè)，總共63頁(yè)。3）MRI、MRA及MRV對(duì)鑒別動(dòng)脈夾層、血管痙攣、靜脈竇血栓形成或垂體卒中有診斷價(jià)值4）對(duì)于CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人有良好的長(zhǎng)期預(yù)后雷擊樣頭痛當(dāng)前36頁(yè)，總共63頁(yè)。雷擊樣頭痛少見(jiàn)的雷擊樣頭痛見(jiàn)于：自發(fā)性低顱壓綜合征、垂體卒中、嗜鉻細(xì)胞瘤和急性心肌梗死自發(fā)性雷擊樣頭痛可由用力或性活動(dòng)而誘發(fā)一項(xiàng)與性活動(dòng)有關(guān)雷擊樣頭痛研究表明:對(duì)CT和腦脊液檢查正常的雷擊樣頭痛病人，可逆性腦血管收縮綜合征的發(fā)生率很高當(dāng)前37頁(yè)，總共63頁(yè)。頭痛伴發(fā)熱對(duì)于大部分頭痛伴發(fā)熱的病人，多是具有自限性的系統(tǒng)性疾病或是鼻竇炎。對(duì)于2/3的流行性感冒病人，頭痛是主要癥狀最主要的診斷是盡快腰穿排除細(xì)菌性腦膜炎，盡管無(wú)菌性腦膜炎比較常見(jiàn)。細(xì)菌性腦膜炎最常見(jiàn)的病原菌是：B型腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌及肺炎鏈球菌當(dāng)前38頁(yè)，總共63頁(yè)。頭痛伴發(fā)熱對(duì)于大多數(shù)新發(fā)的頭痛伴發(fā)熱病人，多數(shù)是系統(tǒng)性疾病所導(dǎo)致的頭痛。感染控制時(shí)，頭痛多緩解，預(yù)后一般較好部分病人可遺留持續(xù)幾月的非特異性頭痛當(dāng)前39頁(yè)，總共63頁(yè)。頭痛伴局部神經(jīng)癥狀患者主要癥狀為頭痛，并且同時(shí)伴有感覺(jué)、視覺(jué)或運(yùn)動(dòng)癥狀通常診斷為先兆性偏頭痛但對(duì)于首次發(fā)作的持續(xù)性頭痛，且既往無(wú)先兆偏頭痛的患者，需要行影像學(xué)檢查排除中風(fēng)或大腦器質(zhì)性損傷當(dāng)前40頁(yè)，總共63頁(yè)。頭痛伴局部神經(jīng)癥狀先兆偏頭痛：先兆期有局部神經(jīng)癥狀，持續(xù)5～60min約4%的先兆偏頭痛患者癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，稱(chēng)為“無(wú)梗死的持續(xù)先兆”部分先兆偏頭痛患者伴有反復(fù)發(fā)作的一側(cè)肢體活動(dòng)受限，稱(chēng)為偏癱型偏頭痛偏頭痛的患者也可能經(jīng)歷眩暈或非特異性頭暈發(fā)作當(dāng)前41頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛這組頭痛有很多種病因患者既往無(wú)頭痛病史，而現(xiàn)在新發(fā)頭痛，且這種頭痛不是突發(fā)的但是是持續(xù)的，對(duì)病人而言是一種不尋常的癥狀當(dāng)前42頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛許多CO中毒的病人也呈現(xiàn)出頭痛的癥狀，而來(lái)自英國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)這種診斷經(jīng)常被漏診未被診斷的CO中毒可以導(dǎo)致死亡或永久的神經(jīng)功能受損當(dāng)前43頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛顳動(dòng)脈炎是50歲以上人群新發(fā)的持續(xù)性頭痛的潛在病因血沉大于50mm,則提示應(yīng)該進(jìn)行顳動(dòng)脈活檢關(guān)于顳動(dòng)脈炎的國(guó)際指南推薦顳動(dòng)脈活檢前可使用激素，甚至是阿司匹林來(lái)治療，目的是降低視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)枕動(dòng)脈炎除了疼痛局限于頭后部之外，其他癥狀和顳動(dòng)脈炎相似當(dāng)前44頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛顱內(nèi)壓力過(guò)高或過(guò)低都可出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛特發(fā)性顱高壓多見(jiàn)于肥胖女性，除了持續(xù)性頭痛之外還伴有與脈搏波動(dòng)一致的耳鳴及視覺(jué)障礙診斷特發(fā)性顱高壓前應(yīng)排除靜脈竇血栓，腦脊液檢查應(yīng)屬正常特發(fā)性顱高壓的主要風(fēng)險(xiǎn)是視覺(jué)損害節(jié)食和減肥是預(yù)防視覺(jué)損害和改善頭痛的一種方法當(dāng)前45頁(yè)，總共63頁(yè)。低顱壓的發(fā)生率高于顱高壓，主要見(jiàn)于腰穿或腰麻后自發(fā)性低顱壓的主要原因是腦脊液自發(fā)外滲低顱壓的主要癥狀是兩側(cè)顳部脹痛或沉重感，平躺可緩解?？砂橛卸Q及聽(tīng)力下降等聽(tīng)覺(jué)癥狀常規(guī)的顱腦成像可漏診。MRI的經(jīng)典表現(xiàn)是腦膜強(qiáng)化，這是由于低顱壓引起硬腦膜靜脈血管擴(kuò)張所致新發(fā)的持續(xù)性頭痛當(dāng)前46頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛鼻竇炎：對(duì)于不伴有諸如鼻充血或牙齦敏感等鼻竇癥狀的新發(fā)性頭痛，影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)有癥狀的鼻竇炎癥狀性鼻竇炎在橫斷面成像上多呈高信號(hào)孤立性蝶竇炎是頭痛少見(jiàn)的病因蝶竇炎多在晚上加重，且多不伴有鼻竇炎的特征性表現(xiàn)當(dāng)前47頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛頸源性頭痛是起源于頸椎上部的疼痛，占成年人頭痛的4%通常頸源性頭痛是單側(cè)的新發(fā)的疼痛，且多發(fā)生于曾有頭部或頸部外傷者，或有偏頭痛癥狀但對(duì)偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效時(shí)對(duì)于有新發(fā)的單側(cè)頭痛的老年人，若血沉正常，應(yīng)考慮頸源性頭痛當(dāng)前48頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛叢集性頭痛經(jīng)常被誤診為偏頭痛叢集性頭痛主要表現(xiàn)為眼周的劇烈疼痛，疼痛可在不到1或2分鐘內(nèi)達(dá)到高峰可伴有自主神經(jīng)功能障礙：流淚、鼻塞及上眼瞼下垂等當(dāng)前49頁(yè)，總共63頁(yè)。新發(fā)的持續(xù)性頭痛動(dòng)脈夾層或靜脈竇血栓形成性頭痛多呈雷擊樣頭痛，但也是新發(fā)的疼痛頸動(dòng)脈夾層可呈現(xiàn)出Horner征靜脈竇血栓形成患者多有血栓形成危險(xiǎn)因素當(dāng)前50頁(yè)，總共63頁(yè)。睡眠性頭痛有時(shí)罕見(jiàn)的頭痛綜合征也可呈現(xiàn)急性頭痛睡眠性頭痛是老年人中常見(jiàn)的一種頭痛，睡前可完全無(wú)頭痛，但患者可因劇烈的彌散的頭痛而從睡眠中醒來(lái)對(duì)濃咖啡和低劑量的碳酸鋰治療有效當(dāng)前51頁(yè)，總共63頁(yè)。慢性頭痛治療出現(xiàn)困難最后一組病人之前持續(xù)存在慢性頭痛，現(xiàn)在治療出現(xiàn)困難需要警惕那些伴有顱高壓的病人，因?yàn)檫@類(lèi)患者之前被誤診為