病例討論 深靜脈血栓

病例：

患者王鐵剛，男，年齡：46歲主因“左下肢疼痛不適2天余”于2014年9月19日以“左下肢深靜脈血栓形成”急診收入?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛，伴行走困難。未予治療，入院小腿腫脹明顯，急診行雙下肢彩超示：左下肢脛后靜脈血栓形成，COFI未探及血流信號(hào)。查體：T36.5℃BP：120/80mmHgR：19次╱分P：78次╱分雙側(cè)股動(dòng)脈，腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左下肢呈輕度非凹陷性水腫。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，四肢肌力正常。輔助檢查：1.左下肢脛后靜脈血栓形成2.右下肢靜脈未見(jiàn)靜脈腔內(nèi)血栓3.雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。既往史：腰椎間盤突出4年，口服中藥治療，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

診斷：左下肢深靜脈血栓形成。卐當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過(guò)該病例的討論學(xué)習(xí)，能初步掌握下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。熟悉下肢深靜脈血栓的護(hù)理診斷和健康教育。了解下肢深靜脈血栓的定義、病因、檢查方法。當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。定義：深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見(jiàn)的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。一病因：

血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。手術(shù)過(guò)程中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，長(zhǎng)期肢體制動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。下肢深靜脈血栓形成有周圍型、中心型和混合型周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽(yáng)性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽(yáng)性）。二、臨床表現(xiàn)當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。以下肢多見(jiàn)，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見(jiàn)，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。常見(jiàn)部位：當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。三、輔助檢查：B超：是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。護(hù)理診斷一、疼痛:與血栓形成血運(yùn)不暢有關(guān)二、體液過(guò)多：與受累靜脈內(nèi)血液瘀滯，回流受阻有關(guān)三、有感染的危險(xiǎn)：與帶入性創(chuàng)面有關(guān)四、自理缺陷：與患肢疼痛，行走困難有關(guān)五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與貧血有關(guān)六、睡眠形態(tài)紊亂:與擔(dān)心疾病預(yù)后以及下肢疼痛、浮腫有關(guān)七、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)八、焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后不良和環(huán)境改變有關(guān)當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。五、護(hù)理措施：（一）一般護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理（三）用藥護(hù)理（四）腫消散外敷的護(hù)理（五）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（六）心理護(hù)理

當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。（一）一般護(hù)理

抬高患肢，盡可能地滿足對(duì)舒適的需要。通過(guò)參加有趣的活動(dòng)如看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談等方法分散注意力。遵醫(yī)囑給予活血化瘀等對(duì)癥治療。為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。保持局部皮膚清潔、干燥，床單位清潔干燥。避免搔抓，穿寬松舒適棉鞋。解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營(yíng)養(yǎng)的重要性。鼓勵(lì)病人清淡易消化飲食，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且多食用些含鐵豐富及富含纖維素的食品。保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。定期檢測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)狀況當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。抬高患肢15～30o，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。給予心理護(hù)理、有計(jì)劃安排護(hù)理活動(dòng)。向病人及家屬宣教有關(guān)保健知識(shí)及疾病相關(guān)知識(shí)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通。安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽(tīng)其主訴，并及時(shí)給予其反饋。熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。多與病人交流了解病人心理狀況，積極開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀積極的心態(tài)。保持病室環(huán)境安靜舒適，空氣通暢。解釋各種檢查和治療的必要性。病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即幫助病人受限肢體做伸曲運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。（二）平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。（三）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。

4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。（四）腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。1、藥物：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地?cái)偲?、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每?jī)商旄鼡Q一次袋內(nèi)藥物，5~7天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。3、護(hù)理

a、保持芒硝干燥，濕后及時(shí)更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)、小腿以髕骨下緣10cm點(diǎn)測(cè)周長(zhǎng)，以觀察芒硝外敷效果；d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。（五）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。（六）心理護(hù)理臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、恐懼、憂郁或煩躁、易怒等情緒。我們對(duì)不同患者采取不同護(hù)理措施。憂郁型患者的護(hù)理

護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)安慰，說(shuō)明憂則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。煩躁易怒型患者的護(hù)理

護(hù)士要給予耐心說(shuō)服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。七、健康宣教和出院指導(dǎo)注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪3～6個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)；禁煙；定期門診復(fù)查，隨診，如有不適及時(shí)就診。做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，但過(guò)量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。謝謝大家！當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。Contents1、下肢深靜脈血栓的主要并發(fā)癥？2、針對(duì)并發(fā)癥如何觀察3、未發(fā)生時(shí)如何預(yù)防當(dāng)前32頁(yè)，總共36頁(yè)。肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。當(dāng)前33頁(yè)，總共36頁(yè)。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。當(dāng)前34頁(yè)，總共36頁(yè)。出血的觀察用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者