眩暈診治專家共識(shí)

眩暈診治專家共識(shí)當(dāng)前1頁(yè)，總共59頁(yè)。概念

概念眩暈（vertigo）指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺；

體征：平衡功能障礙

眼球震顫自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈（dizziness）指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感當(dāng)前2頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈的發(fā)病率眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的15%占老年門診81-91%生活在家中的老人50-60%有眩暈癥絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥當(dāng)前3頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈的分類周圍性眩暈約占30-50%BPPV最多

MD和VNs次之中樞性眩暈約占20-30%心理疾病相關(guān)性頭暈占15-50%全身性疾病相關(guān)性頭暈約5-30%原因不明的眩暈或頭暈約占15-25%眩暈的分類眩暈的分類當(dāng)前4頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈診治中存在的問(wèn)題眩暈診治過(guò)程中存在的問(wèn)題病史詢問(wèn)缺乏針對(duì)性常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等輔助檢查設(shè)備有限判斷水平有待提高當(dāng)前5頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈診治中存在的問(wèn)題眩暈診治過(guò)程中存在的問(wèn)題治療：長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物：鈣通道拮抗劑（有中樞抗膽堿作用），三環(huán)類抗抑郁藥,苯二氮卓類,異丙嗪手法復(fù)位治療BPPV的比例過(guò)低當(dāng)前6頁(yè)，總共59頁(yè)。

眩暈橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞神經(jīng)通路橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞橢圓囊球囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞當(dāng)前7頁(yè)，總共59頁(yè)。中樞性眩暈當(dāng)前8頁(yè)，總共59頁(yè)。中樞性眩暈伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變。中樞性眩暈當(dāng)前9頁(yè)，總共59頁(yè)。11.血管源性發(fā)病急驟，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變?cè)\斷及治療均需遵照腦血管病診治指南

當(dāng)前10頁(yè)，總共59頁(yè)。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害發(fā)作間期無(wú)異常DWI無(wú)新鮮梗死灶椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA當(dāng)前11頁(yè)，總共59頁(yè)。左鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥

眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)患側(cè)上肢無(wú)力、橈A搏動(dòng)減弱BP較對(duì)側(cè)減低20mmHg以上超聲、TCD、CTA、MAR和DSA可確診主要治療：介入或手術(shù)重建正常血流當(dāng)前12頁(yè)，總共59頁(yè)。

小腦或腦干梗死

病初可有發(fā)作性眩暈有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征(球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害；皮質(zhì)盲、視物變形等枕葉損害；霍納征)影像學(xué)證實(shí)腦組織梗死可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變,應(yīng)進(jìn)一步檢查確定VA或BA是否狹窄

當(dāng)前13頁(yè)，總共59頁(yè)。

小腦出血

小腦出血輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈可見小腦性共濟(jì)失調(diào)大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈需影像學(xué)確診內(nèi)科對(duì)癥治療為主，必要時(shí)去顱骨瓣減壓當(dāng)前14頁(yè)，總共59頁(yè)。22.腫瘤.腫瘤

2.腫瘤亞急性或慢性起病:確診需依靠影像學(xué)治療主要是外科手術(shù)小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈或頭暈發(fā)作。當(dāng)前15頁(yè)，總共59頁(yè)。

橋小腦角腫瘤橋小橋小腦角腫瘤腦角腫橋小腦角腫瘤常見頭暈發(fā)作共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙和外展、面神經(jīng)麻痹等來(lái)源為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤當(dāng)前16頁(yè)，總共59頁(yè)。3.小腦和腦干感染

3.小腦及腦干的感染急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)病前常有上呼吸道感染或腹瀉等小腦和腦干損害的表現(xiàn)較重，有時(shí)伴眩暈確診需腦脊液學(xué)檢查影像學(xué)可有改變抗病毒、抗生素或激素等治療

當(dāng)前17頁(yè)，總共59頁(yè)。

4.多發(fā)性硬化

4.多發(fā)性硬化病灶累及腦干和小腦時(shí)出現(xiàn)眩暈不常見，無(wú)特異性當(dāng)前18頁(yè)，總共59頁(yè)。5.顱頸交界區(qū)畸形

5.顱頸交界區(qū)畸形顱底凹陷、齒狀突半脫位等可有枕部疼痛、小腦共濟(jì)失調(diào)、后組顱神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn)常見垂直向下的眼震，可出現(xiàn)位置性眼震有時(shí)伴眩暈，瓦氏動(dòng)作(包括咳嗽)可誘發(fā)影像檢查可確診依據(jù)，需外科手術(shù)治療

Arnold-Chari畸形當(dāng)前19頁(yè)，總共59頁(yè)。6.藥物源性眩暈可能損害前庭的藥物：卡馬西平：小腦苯妥英鈉：小腦有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小腦汞/鉛/砷等重金屬：耳蝸、前庭器和小腦急性酒精中毒：半規(guī)管和小腦的可逆性損害當(dāng)前20頁(yè)，總共59頁(yè)。6.藥物源性眩暈常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素和紫霉素磺胺類順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥6.藥物源性眩暈當(dāng)前21頁(yè)，總共59頁(yè)。7.其他少見的中樞性眩暈

7.其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈當(dāng)前22頁(yè)，總共59頁(yè)。偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈確定標(biāo)準(zhǔn)：①中度或重度的發(fā)作性眩暈(視物旋轉(zhuǎn)，自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)幻覺，位置性眩暈，不敢轉(zhuǎn)頭，如轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)或不平衡幻覺)②符合IHS標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛③至少兩次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列一項(xiàng)：搏動(dòng)樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆④排除其他病因當(dāng)前23頁(yè)，總共59頁(yè)。無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A符合B—D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作

B頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù)4—72hC至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：（1）單側(cè)性，（2）搏動(dòng)性，（3）中或重度疼痛，（4）日?；顒?dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng)D頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng)：（1）惡心和（或）嘔吐

（2）畏光和畏聲E不歸因于其他疾病

當(dāng)前24頁(yè)，總共59頁(yè)。癲癇性眩暈屬于部分性癲癇；通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作與姿勢(shì)改變無(wú)關(guān)“單純癲癇性眩暈”臨床實(shí)屬罕見；常是顳葉癲癇的先兆癥狀顳葉后上回、頂葉中后回、左側(cè)額中回、顳頂葉交界區(qū)等EEG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常有助于確診若頭暈之前沒有癲癇發(fā)作，首次診斷要慎重。癲癇性眩暈

當(dāng)前25頁(yè)，總共59頁(yè)。頸性眩暈頸性眩暈頸椎x-ray/CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)鉤椎增生、椎間孔狹小、椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)等頸椎損傷以及椎骨畸形，椎動(dòng)脈受骨源性機(jī)械壓迫椎動(dòng)脈型頸椎病頸椎椎管狹窄頸椎退行性變導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)椎動(dòng)脈被機(jī)械壓迫致狹窄頸椎交感叢刺激頸性眩暈當(dāng)前26頁(yè)，總共59頁(yè)。頸性眩暈沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法：①頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛②頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后③部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性④頸部影像學(xué)檢查異常⑤排除了其他原因造成的頭暈或眩暈

頸性眩暈

當(dāng)前27頁(yè)，總共59頁(yè)。外傷后眩暈

外傷后眩暈迷路震蕩(屬周圍性眩暈)內(nèi)耳受到暴力后，眩暈持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，常伴聽力下降和耳鳴ENG見位置性眼震、少數(shù)有半規(guī)管麻痹顳骨和耳部影像學(xué)檢查無(wú)異常

當(dāng)前28頁(yè)，總共59頁(yè)。腦震蕩后綜合征

腦震蕩后綜合征多數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退，1/3表現(xiàn)為疲勞、易激惹、焦慮、抑郁等25%持續(xù)一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)顱腦病變

當(dāng)前29頁(yè)，總共59頁(yè)。周圍性眩暈

--不伴聽力障礙當(dāng)前30頁(yè)，總共59頁(yè)。良性位置性眩暈(BPPV)

良性位置性眩暈（BPPV）橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管

當(dāng)前31頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈特點(diǎn):眩暈的特點(diǎn)：A.發(fā)作時(shí)機(jī):總在體位變化時(shí)(起床、躺下、抬低頭時(shí))B.持續(xù)時(shí)間:多數(shù)在一分鐘以內(nèi)C.眼震特點(diǎn):疲勞性位置性眼震D.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀E.發(fā)作后基本恢復(fù)正常

當(dāng)前32頁(yè)，總共59頁(yè)。Dix-Hallpiketest當(dāng)前33頁(yè)，總共59頁(yè)。Semont管石解脫法Semont管石解脫法檢查者站其背后扶頭A.端坐，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度B.患側(cè)臥C.坐起，對(duì)側(cè)臥，頭下轉(zhuǎn)45度D.端坐當(dāng)前34頁(yè)，總共59頁(yè)。前庭神經(jīng)(元)炎急性發(fā)病,病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)病毒感染史兒童相對(duì)較少自主神經(jīng)癥狀劇烈持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn))前庭神經(jīng)元炎眩暈特點(diǎn):當(dāng)前35頁(yè)，總共59頁(yè)。

治療及預(yù)后治療及預(yù)后鎮(zhèn)靜、止吐止暈、抗組胺可用抗病毒藥物可用糖皮質(zhì)激素(2-3w)5%數(shù)年后復(fù)發(fā)當(dāng)前36頁(yè)，總共59頁(yè)。上半規(guī)管裂綜合癥雙側(cè)前庭病家族性前庭病變壓性眩暈復(fù)發(fā)性前庭病眩暈特點(diǎn)多由強(qiáng)聲誘發(fā)；中耳或顱內(nèi)壓力改變也可誘發(fā)振動(dòng)幻視常發(fā)生在直線運(yùn)動(dòng)中持續(xù)數(shù)分鐘；數(shù)年后出現(xiàn)振動(dòng)幻視;常伴偏頭痛;常有家族史飛行或潛水過(guò)程發(fā)生；常持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。持續(xù)5分鐘到24小時(shí)；輔助檢查

ENGMRI/CT—++++++—

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—診斷病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史

—治療手術(shù)前庭康復(fù)乙酰唑胺+前庭康復(fù)咽鼓管或中耳正常則無(wú)需治療對(duì)癥其他較少見不伴聽力障礙的周圍性眩暈當(dāng)前37頁(yè)，總共59頁(yè)。周圍性眩暈

--伴聽力障礙當(dāng)前38頁(yè)，總共59頁(yè)。梅尼爾病2006年耳鼻喉科貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂。無(wú)意識(shí)喪失。②波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。③可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。④前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈梅尼埃病(Ménière'sDisease)

當(dāng)前39頁(yè)，總共59頁(yè)。梅尼爾病臨床分期

早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失。中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽力波動(dòng)。梅尼埃病(Ménière'sDisease)

當(dāng)前40頁(yè)，總共59頁(yè)。梅尼爾病建議：1.眩暈和聽力損害的特點(diǎn)符合2006年貴陽(yáng)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。2.急性期對(duì)癥治療，可適當(dāng)給脫水劑；發(fā)作間期可限制鹽攝入。3.保守治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)。梅尼埃病(Ménière'sDisease)

當(dāng)前41頁(yè)，總共59頁(yè)。迷路炎是病原微生物感染內(nèi)耳的結(jié)果根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類：局限性迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù)迷路炎當(dāng)前42頁(yè)，總共59頁(yè)。突發(fā)性聾突發(fā)性聾1.數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇耳聾、個(gè)別在3天內(nèi)進(jìn)展為重度聾，部分合并眩暈2.患者多為成年人；沒有外傷史3.除感音性耳聾外，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)4.需行頭顱MRI和內(nèi)耳MRI，以除外腦干、內(nèi)淋巴的出血、梗死、腫瘤等

當(dāng)前43頁(yè)，總共59頁(yè)。突發(fā)性聾特別強(qiáng)調(diào)治療的及時(shí)性：除非禁忌，否則應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素除非出血，否則應(yīng)該急性缺血性血管病治療若有病毒感染史，可加用抗病毒劑可試用高壓氧治療應(yīng)該使用維生素B族與維生素E等以促進(jìn)代謝急性期可應(yīng)用前庭抑制劑突發(fā)性聾當(dāng)前44頁(yè)，總共59頁(yè)。精神障礙性頭暈YardleyL.OtolaryngolClinNorthAm.2000;33:603-615.當(dāng)前45頁(yè)，總共59頁(yè)。焦慮抑郁的病人常主訴頭暈或眩暈多伴隨頭腦不清晰感癥狀大多含混不清，變化多樣，包括不穩(wěn)感、頭部昏沉有重物壓迫感、要暈倒甚至?xí)炟矢?。頭暈或眩暈的同時(shí)身體不住晃動(dòng)，軀體疾病導(dǎo)致眩暈是不敢動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，影像學(xué)無(wú)責(zé)任病灶。仔細(xì)詢問(wèn)病史常能發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁及睡眠障礙。抗抑郁抗焦慮治療有效。YardleyL.OtolaryngolClinNorthAm.2000;33:603-615.當(dāng)前46頁(yè)，總共59頁(yè)。全身疾病相關(guān)性頭暈

當(dāng)前47頁(yè)，總共59頁(yè)。多表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，可伴有頭昏病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈見于：

血液病(白血病、貧血等)

內(nèi)分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等)

心臟疾患出現(xiàn)的射血減少者低血壓各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂眼疾(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致等)

張連山主編。高級(jí)醫(yī)師案頭叢書----耳鼻咽喉科學(xué)。北京：2001

當(dāng)前48頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程發(fā)作持續(xù)時(shí)間：數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。數(shù)分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。20min以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈。數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和偏頭痛性眩暈等。持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。當(dāng)前49頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程伴隨的癥狀：腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。畏光、頭痛或視覺先兆：偏頭痛性眩暈。心理、失眠、軀體化癥狀：精神性當(dāng)前50頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈的診斷流程眩暈的診斷流程誘發(fā)因素：頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈等。大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺站立位：體位性低血壓等。視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。當(dāng)前51頁(yè)，總共59頁(yè)。眩暈的診斷流程