癡呆精神行為障礙臨床評(píng)估與管理

內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評(píng)估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)當(dāng)前1頁(yè)，總共53頁(yè)。內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評(píng)估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)當(dāng)前2頁(yè)，總共53頁(yè)。50歲發(fā)病，看Dr.

AloisAlzheimer

記憶力迅速惡化

在家門(mén)口也會(huì)迷路

忘事,言語(yǔ)混亂, 理解力下降

在醫(yī)院中顯得迷茫，時(shí)間地點(diǎn)定向喪失

對(duì)丈夫有嫉妒觀念

感被害時(shí)，就會(huì)大聲尖叫

步態(tài)和感覺(jué)異常四年半年后死亡個(gè)案VTS_01_0.IFO

AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一個(gè)臨床與病理案例（1906）當(dāng)前3頁(yè)，總共53頁(yè)?！耙郧澳莻€(gè)人已經(jīng)走了，不再在這里”高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學(xué)家，曾任香港中文大學(xué)校長(zhǎng)，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。高錕夫人黃美蕓敘述：自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時(shí)常忘記鑰匙或書(shū)本放在哪里，出現(xiàn)乘錯(cuò)車(chē)、忘記舞步等，及至一次打麻將時(shí)反應(yīng)遲鈍，到醫(yī)院詳細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；2003年初，高錕證實(shí)罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時(shí)貼身照顧；2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬。當(dāng)前4頁(yè)，總共53頁(yè)。

于是之，生于1927年，著名話(huà)劇表演藝術(shù)家，曾任北京人副院長(zhǎng)、中國(guó)戲劇家協(xié)會(huì)副主席，塑造過(guò)諸多藝術(shù)形象，如程瘋子(《龍須溝》)、王掌柜(《茶館》)等都被奉為當(dāng)代藝術(shù)經(jīng)典。從1992年，記憶力逐漸衰退，反應(yīng)也日趨遲鈍。到1996年，說(shuō)話(huà)和寫(xiě)字都很困難，往后幾年，則處于癡呆狀態(tài)，連自己的親屬都不能辨認(rèn)，需要24小時(shí)陪護(hù)。他忘了舞臺(tái)上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片《茶館》王掌柜劇照當(dāng)前5頁(yè)，總共53頁(yè)。

及早發(fā)現(xiàn)，全面關(guān)懷當(dāng)前6頁(yè)，總共53頁(yè)?！?/p>

2010年美國(guó)阿爾茨海默病報(bào)告》Alzheimer’sAssociation,2010Alzheimer’sDiseaseFactsandFigures,Alzheimer’s&Dementia,Volume6

家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)當(dāng)前7頁(yè)，總共53頁(yè)。

也給中國(guó)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)中國(guó)“未富先老”，老年化問(wèn)題日益凸顯，65歲以上老人已超過(guò)1.2億1；北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授對(duì)北京、上海、西安、成都的34807名55歲以上的人群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆的患病率1.1%2

；中國(guó)阿爾茨海默病患者已達(dá)600萬(wàn)，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。所有致殘疾病中，癡呆是老年人群發(fā)生精神殘疾的主要原因(占43.5％)，并主要引起一級(jí)精神殘疾3。《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部官方網(wǎng)站ZhangZX,,etal.ArchNeurol,2005,62:447-453.陳曦，等.廣東省成人精神殘疾主要致殘?jiān)蚝蛯?duì)策分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009(10):938-941.Theglobalburdenofdisease:2004update.WorldHealthOrganization2008當(dāng)前8頁(yè)，總共53頁(yè)。神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能系統(tǒng)受損認(rèn)知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)細(xì)胞死亡重要發(fā)病機(jī)制-Aβ生成和沉積JeffreyL.Cummings.AlzheimersDissease.NEnglJMed2004;351:56-67CHEI主要作用靶點(diǎn)NMDA拮抗劑主要作用靶點(diǎn)當(dāng)前9頁(yè)，總共53頁(yè)。123456789MMSE年改編自Feldmanetal.ClinicalDiagnosisandManagementofAlzheimer’sDisease.1sted.1998.

遺忘：短期記憶下降、重復(fù)提問(wèn)愛(ài)好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損命名不能認(rèn)知障礙進(jìn)展:

失語(yǔ)/迷路/執(zhí)行功能障礙BADL受損照料形式變換MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆隨疾病進(jìn)展，AD癥狀進(jìn)行性加重051015202530輕度主觀感覺(jué)客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式改變?nèi)嬉蕾?lài):

穿衣/喂食/沐浴終末期臥床、失禁緘默BADL喪失診斷輕度向中度轉(zhuǎn)化BADL=基本日常生活能力.當(dāng)前10頁(yè)，總共53頁(yè)。AD的三大核心癥狀A(yù)----日常生活自理能力下降（ADL.activityofdailyliving）B----精神行為異常(BPSD.Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia)-易怒、易激惹/情感反應(yīng)減弱等C----認(rèn)知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用等王維治，羅祖明等.人民衛(wèi)生出版社，神經(jīng)病學(xué)第四版，第十四章癡呆，P25當(dāng)前11頁(yè)，總共53頁(yè)。癡呆精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD）:是病人臨床癥狀的主要表現(xiàn)形式之一：在整個(gè)病程中，幾乎每位病人都可能出現(xiàn)一種或一種以上的精神行為癥狀（先后或同時(shí)）；與其他癥狀（認(rèn)知）即獨(dú)立又關(guān)聯(lián)；惡化病情；嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量－增加痛苦/獨(dú)立生活危險(xiǎn)性；嚴(yán)重影響照料者的生活質(zhì)量。概述當(dāng)前12頁(yè)，總共53頁(yè)。精神病性癥狀幻覺(jué)1妄想1身份識(shí)別障礙2情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1行為癥狀異常運(yùn)動(dòng)行為1易激惹1激越/攻擊行為1刻板行為3睡眠紊亂1食欲亢進(jìn)4進(jìn)食紊亂1性功能亢進(jìn)4概述1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.當(dāng)前13頁(yè)，總共53頁(yè)。概述當(dāng)前14頁(yè)，總共53頁(yè)。Lovestone&Gauthier2000概述惡化情緒認(rèn)知功能功能自主性行為運(yùn)動(dòng)力AD病程的進(jìn)展當(dāng)前15頁(yè)，總共53頁(yè)。概述1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦慮抑郁異常行為激越淡漠妄想易激惹幻覺(jué)脫抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%輕度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1當(dāng)前16頁(yè)，總共53頁(yè)。概述

解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志2004,10:829-32最常見(jiàn)的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹當(dāng)前17頁(yè)，總共53頁(yè)。精神行為癥狀病因神經(jīng)精神癥狀人格環(huán)境因素癡呆伴隨其他異常感覺(jué)系統(tǒng)缺陷醫(yī)源性疾病個(gè)人史情感缺陷大腦功能異常Benoitetal,JNHA,2006認(rèn)知水平障礙人際關(guān)系概述

當(dāng)前18頁(yè)，總共53頁(yè)。內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評(píng)估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)當(dāng)前19頁(yè)，總共53頁(yè)。抑郁心境(depression)自責(zé)自罪（guilty）無(wú)望感（hopeless）傷心（tearful）沮喪（sad）自卑感（lowself-esteem）焦慮（anxiety）當(dāng)前20頁(yè)，總共53頁(yè)。情感淡漠(Apathy)缺乏興趣(Lackofinterest)社交活動(dòng)減少(withdrawn)面部表情貧乏語(yǔ)調(diào)變化減少情感反應(yīng)減弱缺乏動(dòng)機(jī)(amotivation)當(dāng)前21頁(yè)，總共53頁(yè)。激惹（agitation）穿衣/脫衣（dressing/underessing）睡眠紊亂（sleepdisturbance）亂串（pacing）游蕩（aimlesswalking）重復(fù)動(dòng)作（repetitiveaction）當(dāng)前22頁(yè)，總共53頁(yè)。攻擊行為（aggression）當(dāng)前23頁(yè)，總共53頁(yè)。脫抑制(disinhibition

)當(dāng)前24頁(yè)，總共53頁(yè)。錯(cuò)認(rèn)(misidentification)當(dāng)前25頁(yè)，總共53頁(yè)?；糜X(jué)

(illusion)當(dāng)前26頁(yè)，總共53頁(yè)。妄想(delusion)當(dāng)前27頁(yè)，總共53頁(yè)。BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項(xiàng)目癡呆－AD抑郁癥病史病程起病時(shí)間不明確，發(fā)展緩慢病前常無(wú)精神病史家人常不能即使發(fā)現(xiàn)病人的功能變化較準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間，發(fā)展迅速病前常有精神病史家人能即時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的功能變化主訴和行為病人常不訴說(shuō)認(rèn)知功能缺失病人對(duì)認(rèn)知缺失的描述含混不清病人常掩蓋功能的缺陷病人努力完成任務(wù)病人常表現(xiàn)出無(wú)所謂情緒不穩(wěn)和膚淺病人常訴說(shuō)認(rèn)知功能的缺失病人可有較多認(rèn)知障礙主訴病人關(guān)注功能的缺陷病人不愿努力完成簡(jiǎn)單的任務(wù)病人常表露出強(qiáng)烈的苦悶情緒低落常很明確當(dāng)前28頁(yè)，總共53頁(yè)。BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項(xiàng)目癡呆抑郁癥臨床特點(diǎn)行為改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度平行

“晝輕夜重”不常見(jiàn)注意的引起和集中常有缺陷對(duì)提問(wèn)常給予錯(cuò)誤的回答近記憶損害較遠(yuǎn)記憶明顯特殊時(shí)段的記憶缺失不常見(jiàn)病人對(duì)抗抑郁治療反應(yīng)不明顯行為改變與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度不平行

“晝輕夜重”常見(jiàn)注意的引起和集中常保持好提問(wèn)的多是“不知道”近遠(yuǎn)記憶損害常用樣嚴(yán)重特殊時(shí)段或事件有記憶缺失病人對(duì)治療反應(yīng)較佳當(dāng)前29頁(yè)，總共53頁(yè)。BPSD的臨床鑒別-譫妄譫妄癡呆發(fā)病急性緩慢病程波動(dòng)性，白天有時(shí)清醒，夜間則加重一天之內(nèi)無(wú)變化病期幾小時(shí)到數(shù)周幾個(gè)月或數(shù)年覺(jué)醒度降低清楚機(jī)警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏選擇性，注意分散相對(duì)地不受影響定向力一般時(shí)間定向受損，對(duì)熟悉的地方和人物呈生疏傾向常有障礙

記憶力即刻記憶力受損

遠(yuǎn)近記憶受損思維零亂貧乏知覺(jué)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)常見(jiàn)（視覺(jué)）較少見(jiàn)言語(yǔ)不連貫使用詞句困難睡眠－清醒周期常被打亂時(shí)睡時(shí)醒軀體疾病或藥物中毒可單獨(dú)或同時(shí)存在常少見(jiàn)當(dāng)前30頁(yè)，總共53頁(yè)。BPSD評(píng)定工具當(dāng)前31頁(yè)，總共53頁(yè)。內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評(píng)估臨床管理策略非藥物干預(yù)藥物干預(yù)照料者干預(yù)當(dāng)前32頁(yè)，總共53頁(yè)。癡呆的治療與照料晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢(xún)(QoLDEM,2006)當(dāng)前33頁(yè)，總共53頁(yè)。#音樂(lè)療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+路易體癡呆慎用KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608

干預(yù)策略-BPSD處理流程當(dāng)前34頁(yè)，總共53頁(yè)。治療目標(biāo)

延緩癥狀的出現(xiàn)

緩解癥狀的強(qiáng)度和頻率

減少抗精神病藥物的使用當(dāng)前35頁(yè)，總共53頁(yè)。BPSD藥物治療當(dāng)前36頁(yè)，總共53頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

-膽堿酯酶抑制劑改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216當(dāng)前37頁(yè)，總共53頁(yè)。NPI,訪(fǎng)談–中重度AD(MMSE<20)LS相對(duì)基線(xiàn)的平均變化(±

SE)（治療周數(shù)）改善惡化美金剛對(duì)行為癥狀的總體療效

—薈萃研究6個(gè)安慰劑對(duì)照的III期臨床研究的數(shù)據(jù)匯總（MMSE<20)

Gauthieretal.PosteratICAD2006當(dāng)前38頁(yè)，總共53頁(yè)。6項(xiàng)Ⅲ期RCT研究匯總數(shù)據(jù)(MMSE<20),與基線(xiàn)比較，改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分(LOCF)

妄想幻覺(jué)激越/攻擊抑郁焦慮欣快淡漠/不關(guān)心脫抑制易激惹/不穩(wěn)定異常運(yùn)動(dòng)行為睡眠障礙食欲/進(jìn)食障礙發(fā)生率***7570656055504540美金剛安慰劑*p<0.05美金剛改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

當(dāng)前39頁(yè)，總共53頁(yè)。妄想1.00.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻覺(jué)激越/攻擊性抑郁/心境惡劣焦慮情感高漲/欣快情感淡漠/漠不關(guān)心脫抑制易激惹/情緒不穩(wěn)異常運(yùn)動(dòng)行為夜間行為食欲/進(jìn)食改變惡化改善*p<0.05LS平均變化(SE)安慰劑美金剛***激越/攻擊性*易激惹,情緒不穩(wěn)*食欲/進(jìn)食*NPI分項(xiàng)改變：

已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371當(dāng)前40頁(yè)，總共53頁(yè)。藥物種類(lèi)靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺(jué)、妄想）、敵意、攻擊、激越、暴力行為、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀、與抑郁相關(guān)的激越、易激惹、睡眠－覺(jué)醒節(jié)律紊亂苯二氮卓類(lèi)藥物焦慮、激越、緊張、睡眠紊亂心境穩(wěn)定劑激越、攻擊、敵意、睡眠-節(jié)律紊亂、類(lèi)躁狂行為精神藥物治療當(dāng)前41頁(yè)，總共53頁(yè)。《老年期癡呆防治指南》（2007）

對(duì)抗精神病藥使用的建議治療一定要針對(duì)“靶癥狀”以最小有效量進(jìn)行治療根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長(zhǎng)始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用當(dāng)前42頁(yè)，總共53頁(yè)。CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854當(dāng)前43頁(yè)，總共53頁(yè)。國(guó)內(nèi)多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)當(dāng)前44頁(yè)，總共53頁(yè)。護(hù)養(yǎng)院中喹硫平治療認(rèn)知功能下降40200-20-40-60安慰劑卡巴拉汀喹硫平與基線(xiàn)相比SIB分?jǐn)?shù)的變化**6周治療時(shí)間惡化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874當(dāng)前45頁(yè)，總共53頁(yè)。非典型抗精神病藥物的使用Addyourtitleinhere體重增加糖尿病(血糖升高)帕金森綜合征遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：傳統(tǒng)抗精神病藥物引起TD，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙嗜睡

奧氮平（1.3%）vs安慰劑（0.4%）腦血管事件

利培酮（1.3%）vs安慰劑（0.6%）當(dāng)前46頁(yè)，總共53頁(yè)?！啊m應(yīng)癥外’使用‘非典型抗精神病藥物’治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關(guān)的死亡率高1.6-1.7倍?！苯^對(duì)危險(xiǎn)未報(bào)道。FDA關(guān)于抗精神病藥物用于

老年患者行為障礙治療的建議/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多數(shù)與心臟相關(guān)(心衰,猝死)或感染(肺炎)。當(dāng)前47頁(yè)，總共53頁(yè)。建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評(píng)估逐漸減小或增大劑量

再次評(píng)估

考慮另一種藥物低劑量起始,

但加量緩慢如果有效如果無(wú)效當(dāng)前48頁(yè)，總共53頁(yè)?？ò屠】蓽p少AD治療中

抗精神病藥物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16當(dāng)前49頁(yè)，總共53頁(yè)。護(hù)養(yǎng)院研究