呼吸機(jī)撤離和氣管

呼吸機(jī)撤離和氣管第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)上機(jī)是為了撤機(jī)機(jī)械通氣一旦開始，就應(yīng)創(chuàng)造條件撤機(jī)第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)的新概念一旦確定患者有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的撤離機(jī)械通氣目前將從降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫機(jī)拔管的全過程理解為撤機(jī)提倡用客觀指標(biāo)衡量并指導(dǎo)撤機(jī)過程無創(chuàng)通氣序貫治療的應(yīng)用為縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間創(chuàng)造了條件第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)中常見問題僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)撤機(jī)往往不及時(shí)，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長并發(fā)癥增多住院費(fèi)用增加第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日成功撤機(jī)取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度臨床治療是否有效正確的撤機(jī)技術(shù)第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日為撤機(jī)創(chuàng)造條件有效治療引起呼吸衰竭的直接原因促進(jìn)患者呼吸泵功能恢復(fù)：撤機(jī)前患者有良好睡眠避免使用鎮(zhèn)靜、肌松劑糾正代堿和電解質(zhì)紊亂

第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日為撤機(jī)創(chuàng)造條件糾正呼吸肌肌力下降和疲勞的因素營養(yǎng)不良防呼吸肌廢用性萎縮肺氣腫和肺過度充氣將壓迫膈肌下移，需擴(kuò)張支氣管，減小PEEP神經(jīng)-肌肉病變者，需病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日為撤機(jī)創(chuàng)造條件減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗減小氣道阻力：清除分泌物，支擴(kuò)劑解除痙攣減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：避免氣管導(dǎo)管太細(xì)、呼吸機(jī)管道過細(xì)或過長增加氣流阻力；觸發(fā)敏感設(shè)置不當(dāng)增加呼吸功耗改善肺和胸廓順應(yīng)性：治療肺炎和肺水腫，引流大量胸腔積液、積氣第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日為撤機(jī)創(chuàng)造條件減少呼吸前負(fù)荷發(fā)熱、感染、代酸等明顯增加氧耗和CO2產(chǎn)生糾正引起死腔通氣增加的原因幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備長期MV患者習(xí)慣于被動(dòng)輔助通氣，對呼吸機(jī)存在心理依賴感脫機(jī)前告知意識(shí)清楚的年長兒脫機(jī)的必要性、可行性脫機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在場嚴(yán)密觀察第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握是臨床醫(yī)生面臨的難題脫機(jī)乃至拔管更多的是一門藝術(shù)

撤機(jī)后再插管率為3%-19％（成人可達(dá)40%）而究竟有多少上機(jī)患者已經(jīng)具備撤機(jī)條件而又沒有及時(shí)撤機(jī)尚無從確定但50％以上意外拔管患者不需再插管第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)過程快速撤機(jī)：MV數(shù)h到數(shù)d，常可迅速撤機(jī)，方法簡單，易成功慢速撤機(jī)：MV1周以上，需在治療原發(fā)病過程中采用一些技術(shù)方法，逐漸過度到自主呼吸困難撤機(jī)：3個(gè)月撤機(jī)失敗，呼吸機(jī)依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日評估患者是否具備撤機(jī)條件導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病好轉(zhuǎn)氧合充分P/F>200；PEEP≤4-5cmH2OFiO2≤0.4且pH≥7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者有自主呼吸咳痰有力應(yīng)注重個(gè)體化

第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日自主呼吸能力測試(SBT)最大吸氣負(fù)壓（MIP）：>20-30cmH2O（成人）潮氣量（Vt）：>3.5-5ml/kg呼吸頻率（RR）：<25-30次/分淺快呼吸指數(shù)：RR/VT<80：易于撤機(jī)80-105：需謹(jǐn)慎撤機(jī)>105：需延緩撤機(jī)第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日注意：呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)RR具有撤機(jī)耐受性的綜合評價(jià)意義出現(xiàn)矛盾呼吸或呼吸困難不能撤機(jī)第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日氣體交換能力判定在呼吸機(jī)支持條件不高的前提下：FiO2≤0.4，PEEP≤4-5，PIP≤15-20動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受的范圍內(nèi)血乳酸等可用來判斷組織氣體交換能力第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日熱卡的判斷新生兒和小嬰兒尤其重要最好在40-50卡/kg以上第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)的技術(shù)方法間斷脫機(jī)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日間斷脫機(jī)交替MV和完全自主呼吸的撤機(jī)手段，逐漸增加自主呼吸時(shí)間對器械要求低，病人缺乏過渡兒科可接人工鼻間斷脫機(jī)第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)屬自主通氣方式撤機(jī)中可交替使用CPAP和控制/輔助通氣方式，逐漸增加CPAP時(shí)間當(dāng)CPAP減到5cmH2O以下，2小時(shí)以上時(shí)提示撤機(jī)基本成功第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）最常用不限制患者自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機(jī)正壓送氣來強(qiáng)化通氣，使患者兼有自主呼吸和機(jī)械通氣成分逐漸減少IMV頻率，達(dá)5-10次/分，維持2小時(shí)平穩(wěn)可撤機(jī)新生兒和小嬰兒呼吸快，SIMV時(shí)同步效果差，若脫機(jī)過程長，易造成呼吸肌疲勞，撤機(jī)失敗第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)的注意事項(xiàng)上午合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫醫(yī)生在場觀察、評價(jià)、處理出現(xiàn)以下情況應(yīng)暫停：①HR增快20次/分以上或心律失常；②收縮壓升高或下降20mmHg以上；③RR增快10次以上，伴呼吸困難、費(fèi)力；④血?dú)鈵夯?；⑤患者表情痛苦，意識(shí)狀態(tài)下降，大汗有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣序貫治療第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜對撤機(jī)的影響在持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的過程中有目的間斷停藥，使患者神志恢復(fù)并判斷能否撤機(jī)，在一定程度上使撤機(jī)更及時(shí)選擇蘇醒快的藥物可能會(huì)使撤機(jī)更及時(shí)咪唑安定是目前兒科臨床常用的鎮(zhèn)靜劑第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日ICU人員的組成及醫(yī)療支持強(qiáng)度高質(zhì)量ICU人員組成可降低患者住ICU時(shí)間及住院病死率。由此推知，在高質(zhì)量人員組成的ICU中撤機(jī)可能更及時(shí)護(hù)理質(zhì)量也會(huì)對撤機(jī)產(chǎn)生一定影響，提高護(hù)理質(zhì)量可能使機(jī)械通氣時(shí)間縮短第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日氣管插管的拔除脫離呼吸機(jī)并不等于具備拔管條件氣管內(nèi)導(dǎo)管還有保持氣道通暢，防止誤吸和清除氣道分泌物的作用拔管前應(yīng)確認(rèn)：咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后2小時(shí)禁食拔管前1-2小時(shí)注射地塞米松0.5mg/kg長期氣管切開者先做纖維喉鏡第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管前的判斷（一）喉部梗阻是否解除自主呼吸是否有力上呼吸道的氣管保護(hù)機(jī)制是否已經(jīng)恢復(fù)氣管內(nèi)吸痰是否不再必要第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管前的判斷（二）若插管的原因是喉部梗阻：

拔管前的判斷更大程度只是臨床經(jīng)驗(yàn)，必須作好再插管的準(zhǔn)備第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管前的判斷（三）若因咽、喉及氣管的保護(hù)性反射障礙：

重點(diǎn)判斷反射的恢復(fù)。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢復(fù)，常將吞咽動(dòng)作所代表的咽部反射作為整個(gè)保護(hù)機(jī)制恢復(fù)的指標(biāo)。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管前的準(zhǔn)備所有氣管插管的器械清除氣道和口鼻腔分泌物，吸引從氣管內(nèi)開始適當(dāng)給高氧排空氣囊內(nèi)氣體第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管注意導(dǎo)管的抽出須輕柔而快速在聲門最大開放時(shí)抽出導(dǎo)管

將復(fù)蘇器接在導(dǎo)管上，在進(jìn)入肺內(nèi)氣流量最大時(shí)抽出令病人咳嗽，氣流噴出時(shí)順勢抽出第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管后注意給氧：觀察有無氣道梗阻、缺氧氣霧吸入：消腫、除痰第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日拔管后并發(fā)癥喉痙攣（laryngospasm)因聲帶受刺激引起喘鳴和吸氣困難是典型表現(xiàn)短暫性發(fā)作嬰幼兒多見第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日咽、喉部上皮損傷因?qū)Ч芰糁靡饟p傷輕咽喉疼、聲音嘶啞2-3天好轉(zhuǎn)氣霧吸入有利第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日喉水腫與插管、導(dǎo)管留置時(shí)損傷，導(dǎo)管過粗，護(hù)理不當(dāng)，拔管后壓力解除，水腫更明顯有關(guān)分聲門上和聲門下水腫，嬰幼兒聲門下水腫多，后果嚴(yán)重第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日聲帶潰瘍(Vocalcordulceration)

氣管插管留置時(shí)各種機(jī)械原因損傷所致若拔管后聲嘶持續(xù)一周以上，應(yīng)考慮若持續(xù)時(shí)間更長，意味著潰瘍愈合后聲帶肉芽腫或息肉形成表現(xiàn)為：聲嘶、喘鳴、吞咽困難等第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日喉纖維網(wǎng)形成（Laryngotrachealweb)在聲門或聲門下水平，因黏膜或黏膜下組織壞死后繼發(fā)的纖維性變形成喉部橫切面上的纖維網(wǎng)或支離的纖維膜而部分或完全阻塞氣道常在拔管后幾天甚至數(shù)月后才形成表現(xiàn)：吸氣性喘鳴，甚至完全氣道阻塞若纖維膜菲薄易破，可氣管內(nèi)復(fù)壓吸引清除，否則，五官科用喉鏡專門處理第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日聲帶麻痹（vocalcardparalysis)單側(cè)或雙側(cè)，常見表現(xiàn)：吸氣性喘鳴，局部應(yīng)用腎上腺素?zé)o效氣道梗阻常在24小時(shí)內(nèi)緩解，聲帶活動(dòng)多在數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)若梗阻不能緩解，須氣管切開第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日撤機(jī)和拔管失敗的常見原因氣道分泌物潴留呼吸肌疲勞基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)心輸出量降低低氧血癥等上氣道阻塞（喉梗阻）有明顯的酸堿失衡，如代謝病呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧拔管后發(fā)生新的疾病和病情改變第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)應(yīng)用進(jìn)展－－氦氧治療

氦氣是惰性氣體，密度低，所以更容易保持層流，減少湍流，可有效降低氣道阻力，使病人呼吸更加輕松氦氣選項(xiàng)可以應(yīng)用于各種年齡段的病人，可以在無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的不同呼吸模式使用第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)應(yīng)用進(jìn)展－－氦氧治療適應(yīng)癥：上氣道阻塞，下氣道阻塞臨床好處：減輕呼吸困難：特定的流速下，氦氧混合氣形成的跨肺壓將低于空氣或空氧混合氣。氦氣濃度越高，氣道壓越低。改善CO2排除和氣體交換:吸入氦氧混合氣，CO2的彌散將增加4-5倍第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)應(yīng)用進(jìn)展－－NAVA

工作原理：通過捕捉膈肌電活動(dòng)Edi（ElectricalofDiaphragmi），并反饋到呼吸機(jī)輔助病人呼吸。因?yàn)楹粑鼨C(jī)和膈肌都受相同的信號驅(qū)動(dòng)，兩者幾乎完全同步，此時(shí)可以把呼吸機(jī)視為膈肌的一部分一種真正保證人機(jī)協(xié)調(diào)的呼吸策略第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)應(yīng)用進(jìn)展－－NAVA臨床優(yōu)勢改善同步性：呼吸機(jī)周期切換采取神經(jīng)切換方式。吸氣相的開始與吸氣中樞同步，吸氣相的支持水平由病人大腦呼吸中樞的實(shí)際需求決定獨(dú)特的監(jiān)測：Edi信號成為一種全新的、獨(dú)特的呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù)，并為臨床診斷提供線索第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）氣道峰壓低,