產(chǎn)前保健與胎兒評估

產(chǎn)前保健與胎兒評估第1頁/共66頁本章節(jié)重難點重點：預產(chǎn)期計算，產(chǎn)科檢查方法，胎盤功能檢查方法，孕產(chǎn)期用藥原則難點：骨盆內(nèi)外測量方法與判斷，胎兒電子監(jiān)測和胎兒生物物理檢測及其臨床意義，妊娠不同時期藥物敏感性自學：孕期營養(yǎng)，孕期常見癥狀及處理第2頁/共66頁產(chǎn)前保健定義：從妊娠開始到分娩前的整個時期，對孕婦及胎兒進行健康檢查以及對孕婦心理上的指導。包括：孕前檢查早孕診斷首次產(chǎn)科檢查隨后的產(chǎn)前檢查：指導孕期營養(yǎng)和用藥//及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況//監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況//保證孕婦和胎兒的健康，直至安全分娩。第3頁/共66頁圍生醫(yī)學（圍產(chǎn)醫(yī)學）與圍生期圍生期（perinatalperiod）：指產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后的一段時間。分為4種，我國采用第一種，即妊娠滿28周（胎兒體重>1000g；或身長>35厘米）→產(chǎn)后1周。最容易發(fā)生母兒并發(fā)癥，涉及小兒優(yōu)生。圍生醫(yī)學（perinatology,perinatalphasemedicine）圍產(chǎn)期死亡率：衡量產(chǎn)科、新生兒科質(zhì)量的重要指標。第4頁/共66頁第一節(jié)孕婦監(jiān)護和管理一、孕婦監(jiān)護（antenatalcare）

——產(chǎn)前檢查是主要的手段孕婦監(jiān)護包括:1、產(chǎn)前檢查的時間

2、首次產(chǎn)前檢查

3、復診產(chǎn)前檢查早孕確定妊娠全面體檢中孕胎兒生長初次胎動B超檢查晚孕胎兒生長胎兒監(jiān)護B超檢查第5頁/共66頁1、產(chǎn)前檢查的時間從確診早孕起行首次產(chǎn)前檢查，首次產(chǎn)前檢查無異常者，①妊娠20-36周：每4周檢查一次②妊娠36周后：每周檢查1次；共9次。高危孕婦者酌情增加次數(shù)。第6頁/共66頁2、首次產(chǎn)前檢查時間：從確診早孕起目的：確定孕婦與胎兒的健康情況；估計孕期與胎齡；制定后續(xù)的產(chǎn)科檢查情況；內(nèi)容：詢問病史、計算預產(chǎn)期、一般檢查、產(chǎn)前檢查等第7頁/共66頁健康史1）一般資料（年齡、職業(yè)）2）月經(jīng)、婚育史（預產(chǎn)期計算）3）本次妊娠經(jīng)過4）既往史和手術史5）家族史6）丈夫情況第8頁/共66頁健康史【預產(chǎn)期的推算】陽歷日期計算方法末次月經(jīng)（LMP）××年××月××日－3月＋7日＝預產(chǎn)期（EDC）陰歷計算方法：換算成陽歷或日數(shù)加15第9頁/共66頁如果某孕婦記不請她的LMP，怎么辦呢？？早孕開始的時間胎動開始的時間子宮底高度第10頁/共66頁身體評估2.1一般性全身檢查①身高:<145cm,異常，手術可能性大。②體型：瘦→骨質(zhì)薄、胖→結局稍差。③步態(tài)：小兒麻痹,有骨盆畸形.懸垂腹→腹部大，兒頭不入盆。④體重：每周增長不超過0.5kg，否則浮腫可能。⑤血壓：<140/90mmHg，不超過基礎血壓4/2kpa(30/15mmHg)。⑥心肺：心率、心律、雜音。其他：甲狀腺，乳房情況等第11頁/共66頁包括：腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查和肛門指檢2.2腹部檢查視---觸---聽視診：腹型→縱產(chǎn)、橫產(chǎn)、大小。四步觸診（fourmaneuversofLeopold）

目的：子宮大小--胎產(chǎn)式--胎先露--胎方位--銜接與否

步驟：宮底是什么--定左右--定先露--是否入盆。2.2產(chǎn)科檢查第12頁/共66頁第一步：站在右方，面對病人，測量宮高,腹圍。第二步：定左右→有時很難，把病人摸痛了，也拿不準，一般情況下大而軟→背；小而空虛→肢體。枕左前、右前位都屬于正常胎位。第三步：定先露→感覺頭→硬、晃動、浮球感。第四步：定是否入盆→手深壓時頭固定不動為入盆。第13頁/共66頁聽診:部位：靠近胎背上方的腹壁；次數(shù)：120-160次/分頭位在臍與髂前上棘中點;臀位在臍上聽診最清楚。注意：母體心率、動脈血管音。第14頁/共66頁2.3骨盆測量1）骨盆外測量（多用）①髂棘間徑伸腿仰臥位髂前上棘外緣23～26cm產(chǎn)科檢查第15頁/共66頁②髂嵴間徑伸腿仰臥位髂嵴外緣25～28cm第16頁/共66頁③骶恥外徑左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點18～20cm第17頁/共66頁④坐骨結節(jié)間徑(出口橫徑)仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝兩坐骨結節(jié)內(nèi)側緣間距8.5～9.5cm第18頁/共66頁⑤出口后矢狀徑坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝檢查者右手示指在孕婦肛門指引（向骶骨方向），拇指在體外骶骨——定位8～9cm第19頁/共66頁⑥趾骨弓角度：90°第20頁/共66頁2.4骨盆內(nèi)測量（準確，陰道檢查，少用）①對角徑恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點12.5~13cm減去1.5cm(骨質(zhì)厚)——真結合徑產(chǎn)科檢查第21頁/共66頁②坐骨棘間徑兩側坐骨棘間的距離10cm中骨盆最短的徑線③坐骨切跡寬度(骶棘韌帶)坐骨棘與骶骨下部間的距離3橫指,代表中骨盆后矢狀徑第22頁/共66頁2.5陰道檢查：早孕時：盆腔雙合診；了解炎癥、息肉、畸形。中孕（24周）：對角徑測量晚孕：避免檢查,以免破膜感染（臨產(chǎn)后除外）。2.6指肛檢查：了解骨盆形態(tài),坐骨棘突度，坐骨切跡寬度,明確先露部位與位置（臨產(chǎn)后宮口情況）等。第23頁/共66頁4、輔助檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功、二對半、血糖、宮頸細胞學、陰道分泌物、B超、出生缺陷篩查等。第24頁/共66頁1.5復診檢查（簡單得多）1）詢問有無異常情況（有病早治療如妊高征）2）檢查胎兒（胎動、胎位、胎心宮內(nèi)情況評估）3）檢查孕婦（宮高、腹圍、體重、血壓）4）衛(wèi)生宣教，預約下次復診日期①早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物質(zhì)，藥物等。②8月后忌盆浴、勞累。③乳房護理：牽拉、清洗。④寬衣，不要束腰，個人衛(wèi)生，禁煙，酒。⑤5月后，補充營養(yǎng)，鈣、鐵↑。⑥7月后，不上夜班。第25頁/共66頁二、孕婦管理三級保?。罕＝】ǎóa(chǎn)后隨診，出院3天、14天、28天）高危妊娠的隨訪篩查第26頁/共66頁

第二節(jié)評估胎兒宮內(nèi)健康技術

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護

包括明確是否高危兒、宮內(nèi)情況監(jiān)護兩方面第27頁/共66頁1、高危兒的判斷：1）孕周小于37周或大于42周2）出生體重小于2500克3）大于孕齡兒4）出生后1分鐘評分下于等于35）產(chǎn)時感染6）高危產(chǎn)婦的新生兒7）手術產(chǎn)兒8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡第28頁/共66頁2、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.1產(chǎn)前檢查早孕：雙合診——孕周與子宮大小是否相符中孕：宮高、腹圍胎兒雙頂徑晚孕：重點，除中孕的內(nèi)容外，計數(shù)胎動，測胎心，還需要進行胎兒電子監(jiān)護胎兒大小是否與孕周相符第29頁/共66頁2.2胎動計數(shù)

最簡便的方法評價胎兒宮內(nèi)情況。

胎動數(shù)＞30次/12小時——正常

＜10次/12小時——缺氧（異常）——就診

第30頁/共66頁2.3影像學檢查

1、超聲:最廣泛運用的方法評價胎兒宮內(nèi)情況。

胎兒發(fā)育情況、胎動、羊水、有無畸形等

系統(tǒng)超聲、心臟的三維超聲

2、彩超檢查胎兒臍帶血流（S/D、PI、RI）

第31頁/共66頁3、胎兒電子監(jiān)護作用:評估胎兒安危,胎兒儲備能力1）胎心率(FHR)：基線、振幅、變異、一過性變化第32頁/共66頁加速：宮縮時FHR暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15秒；是胎兒良好的表現(xiàn)。第33頁/共66頁

早期減速特點：FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始,(波谷對波峰),幅度≤50bpm,宮縮結束即恢復。原因：胎頭受壓結局：好第34頁/共66頁第35頁/共66頁

變異減速特點：FHR曲線下降與宮縮無固定關系，下降迅速且幅度大＞70bpm,持續(xù)時間不等，但恢復迅速。原因：臍帶受壓結局：中第36頁/共66頁

晚期減速特點：FHR曲線下降多發(fā)生在宮縮高峰以后（波谷落后于波峰），下降幅度大＜50bpm,恢復慢。原因：胎盤功能不良，胎兒缺氧結局：差第37頁/共66頁第38頁/共66頁無應激實驗（NST）在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮的觀察和記錄。反應型：安全，一周復查無反應型：宮縮激惹實驗（CST）2）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力第39頁/共66頁縮宮素激惹試驗（OCT），又稱宮縮應激試驗（CST）誘發(fā)宮縮時進行胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒儲備能力。陰性：安全，一周復查陽性：超過50%的宮縮伴有晚期減速//危險信號可疑：縮宮素激惹試驗陽性第40頁/共66頁3）、胎兒生物物理檢測Manning評分法：將胎兒電子監(jiān)護儀與超聲聯(lián)合起來，檢查胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。評分項目：NST、胎兒呼吸運動、胎動、肌張力、羊水檢查項目正常的每項給予2分，異常不得分?？偡?0分。10-8分：無急性缺氧8-6分：可能有急性或慢性缺氧6-4分：有急性或慢性缺氧4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧0分：急慢性缺氧第41頁/共66頁3、胎盤功能檢查胎動尿E3測定HPL測定OCT陰道脫落細胞檢查胎兒電子監(jiān)護與超聲結合第42頁/共66頁4、胎兒成熟度檢查羊水L/S羊水泡沫實驗羊水肌酐羊水膽紅素類物質(zhì)羊水淀粉酶羊水中的脂肪細胞第43頁/共66頁5、胎兒畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷胎兒遺傳性檢查：絨毛、羊水等胎兒影象學：系統(tǒng)超聲羊水中的某些酶、蛋白等羊膜鏡等第44頁/共66頁第三節(jié)妊娠期營養(yǎng)

（自學）第45頁/共66頁第四節(jié)孕期合理用藥第46頁/共66頁美國的一個“反應停”受害女孩在用她僅有的一只手繪畫。第47頁/共66頁了解：孕產(chǎn)期合理用藥的重要性和FDA的分級理解：各類藥物的致畸的可能性及妊娠不同時期藥物的致畸敏感性。重點：孕產(chǎn)期用藥原則難點：妊娠不同時期藥物的致畸敏感性。教學目標、難點與重點第48頁/共66頁1、妊娠期疾病需用藥物治療或預防，藥物具有二重性。2、上世紀60年代“反應?！痹斐蓴?shù)以千計“海豹兒”的降生，震驚世界。3、“反應停”事件喚起人們對藥物致畸作用的高度重視，也改變了“胎盤屏障”是胎兒的天然保護神的設想。4、人們對孕婦用藥產(chǎn)生恐懼。5、妊娠期應如何合理用藥并保證母嬰安全至關重要。概述第49頁/共66頁

妊娠期藥代動力學特點藥物在孕婦體內(nèi)的吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變！第50頁/共66頁妊娠期藥物的吸收藥物口服時，生物利用度與其吸收相關。孕期：胃酸分泌減少，胃排空時間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低。早孕時嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。第51頁/共66頁

孕期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細胞，血液稀釋，體液總量平均增加8000m1，

故妊娠期藥物分布容積明顯增加。

妊娠期藥物的分布第52頁/共66頁藥物與蛋白結合孕期白蛋白減少，使藥物分布容積增大很多蛋白結合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。第53頁/共66頁

妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁淤積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關。第54頁/共66頁妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球濾過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。晚期和妊娠期高血壓疾病患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應加以重視。第55頁/共66頁藥物通過胎盤的影響因素

1.

脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴散進入胎兒血循環(huán)。2.

分子量小的藥物易通過胎盤。3.

離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快。4.

藥物與蛋白的結合力與通過胎盤的藥量成反比。

5.

胎盤血流量對藥物經(jīng)胎盤的轉運有明顯影響。第56頁/共66頁妊娠期用藥原則1、單藥有效的避免聯(lián)合用藥2、有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥；3、小劑量有效的避免用大劑量。4、早孕期間避免使用C、D、X級藥物。5、嚴格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時間，注意及時停藥。6、若病情急需，要使用肯定對胎兒有危害的藥物，則應終止妊娠。

第57頁/共66頁妊娠早期用藥

1、著床前期（指受精后2周內(nèi)）雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴重，可造成極早期的流產(chǎn)，“全”或“無”的概念。2、在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導致某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。因此，妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應特別慎重。第58頁/共66頁用藥與致畸的關系

畸形主要發(fā)生在器官形成期，妊娠12周以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致女胎青春期患陰道腺癌，男胎女性化，睪丸發(fā)育不全。第59頁/共66頁藥物對胎兒危害的分類標準

美國FDA（FoodandDrugAdministration）于1979年，根據(jù)動物實驗和臨床實踐經(jīng)驗及對胎兒的