從病房到門診如何使OAD控制不佳患者持續(xù)達標

從病房到門診如何使OAD控制不佳患者持續(xù)達標第1頁/共45頁主要內(nèi)容OAD控制不佳患者的整體治療策略12OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療2OAD控制不佳患者出院后的門診治療3第2頁/共45頁中國糖尿病治療現(xiàn)況仍然堪憂糖尿病的“三率”偏低XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

成人患者：1億1390萬知曉人數(shù)3428.4萬接受治療人數(shù)2940.5萬控制人數(shù)1160萬知曉率，治療率，控制率僅分別為30.1%，25.8%，39.7%近65%的T2DM患者HbA1c未達標*2009-2011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會進行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查HbA1c達標標準：HbA1c<7.0%不達標64.72%第3頁/共45頁1/3未達標糖尿病患者僅以OAD控制血糖國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查顯示：35.5%的住院糖尿病患者僅使用OAD治療第三十屆國際藥物流行病學與治療風險管理會議Anti-diabeticmedicationpatternduringinpatientcareforpatientswithdiabetesinwestChinahospital糖尿病住院患者降糖藥物使用情況對華西醫(yī)院2009-2012年期間出院診斷為糖尿病的患者的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，研究共納入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院期間至少有一次降糖藥物處方記錄第4頁/共45頁《中國2型糖尿病防治指南2013》:2種口服藥失效后即可啟動基礎胰島素治療生活方式干預生活方式干預一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑如血糖控制不達標（HbA1c≥7.0%）則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南2013第5頁/共45頁2015ADA/EASD聲明推薦胰島素起始時機6InzucchiSE,etal.DiabetesCare.

2015

Jan;38(1):140-9.

+生活方式干預單一藥物治療二甲雙胍兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療基礎胰島素二甲雙胍+磺酰脲類/DDP-4抑制劑/SGLT2抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1抑制劑藥物聯(lián)合胰島素治療基礎胰島素+餐時胰島素或GLP-1受體激動劑如血糖控制不達標（HbA1C>7.0%），則進入下一步主要治療路徑二甲雙胍+磺酰脲類/DDP-4抑制劑/SGLT2抑制劑/噻唑烷二酮類/GLP-1抑制劑/基礎胰島素生活方式干預一種OAD后即可開始使用胰島素第6頁/共45頁《2015AACE糖尿病綜合管理路徑》指出：

1-2種口服降糖藥物失效后可加用基礎胰島素GarberAJ,etal.Endocrinepractice2015,21:438-447.賈偉平.2015AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖解讀.中國醫(yī)學論壇報,2015.5第7頁/共45頁基礎胰島素起始治療是各指南共同首選方案指南推薦的胰島素起始治療方案基礎胰島素預混胰島素基礎-餐時胰島素或MDI餐時胰島素+二甲雙胍CDS√√ADA/EASD√AACE/ACE√√√√TADE√IDF√√√CDS：中華醫(yī)學會糖尿病學分會；ADA：美國糖尿病學會；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會；AACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會；ACE：美國內(nèi)分泌學院；IDF：國際糖尿病聯(lián)盟；TADE：臺灣糖尿病衛(wèi)教學會基礎胰島素作為胰島素治療的啟動方案，具有簡單易行、患者依從性好、有效控制基礎血糖水平、且低血糖風險相對較小等特點第8頁/共45頁基礎胰島素起始的優(yōu)勢

方便簡單，易于管理血糖控制更好低血糖風險更低血糖波動更小一日一次，依從性高預混胰島素方案基礎胰島素方案

使用方便，易于管理第9頁/共45頁主要內(nèi)容OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療22OAD控制不佳患者的整體治療策略1OAD控制不佳患者出院后的門診治療3第10頁/共45頁1針基礎胰島素+3針餐時胰島素1針基礎胰島素+口服降糖藥住院患者兩種基礎胰島素起始治療方案起始1+3方案起始1+OAD方案強化治療第11頁/共45頁大型臨床研究:強化治療帶來遠期臨床獲益※30年數(shù)據(jù)資料—20年干預治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者UKPDS10年隨訪結果：早期強化治療降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率初診患者強化治療降低遠期微血管并發(fā)癥發(fā)生率初診患者強化治療降低遠期大血管并發(fā)癥發(fā)生率RuryR,etal.NEJM.2008;359:1-13.第12頁/共45頁胰島素強化治療的定義Diabetescare.2016;39(suppl1):s1-s112.沈稚舟，張朝云.中華糖尿病雜志.2005;13(5):392,395.胰島素強化治療方案是指每天注射胰島素≥3次或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)2016ADA/EASD糖尿病診療指南第13頁/共45頁中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013《中國2型糖尿病防治指南》指出，以下患者是短期胰島素強化治療的適合患者：對HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強化治療出現(xiàn)嚴重血糖代謝紊亂、簡單胰島素治療不能有效控制血糖的2型糖尿病患者應進行胰島素強化治療短期胰島素強化治療的臨床指征第14頁/共45頁WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760一項發(fā)表于lancet的多中心隨機對照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機分組接受胰島素強化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點為經(jīng)短期強化治療后1年的血糖緩解率。緩解病人百分比%09018027036045002040607080100P=0.0012NumberatriskCSIDI11866615452OHA10153433026緩解天數(shù)短期胰島素強化治療緩解高糖毒性第15頁/共45頁短期胰島素強化治療改善急性胰島素分泌WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760急性胰島素分泌反應(pmol/L·min)*P＜0.05，無緩解組與其他各組相比■緩解組的CSII■緩解組的MDI■緩解組的OHA■無緩解組急性胰島素分泌反應(反應β細胞功能)治療前治療后一年后一項發(fā)表于lancet的多中心隨機對照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機分組接受胰島素強化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點為經(jīng)短期強化治療后1年的血糖緩解率。第16頁/共45頁2013年一項Meta分析顯示：短期胰島素強化治療可改善2型糖尿病的主要病理生理機制，體現(xiàn)為Homa-β及Homa-IR的明顯改善。短期胰島素強化治療改善β細胞功能

和胰島素抵抗KramerCK,etal.LancetDiabetesEndocrinol2013,1(1):28-34Homa-IR（反映胰島素抵抗）強化治療后，Homa-IR明顯低于基線水平（加權均數(shù)差WMD=-0.57）Homa-β（反映胰島β細胞功能）強化治療后，Homa-β明顯高于基線水平（加權均數(shù)差WMD=1.13）第17頁/共45頁短期胰島素強化治療明顯減輕胰島素抵抗WengJ,etal.Lancet.2008,371(9626):1753-1760對于新診斷的2型糖尿病患者，無論是接受持續(xù)皮下輸注胰島素治療（CSII）還是每日多次皮下注射胰島素治療（MDI），均能明顯降低Homa-IR值，減輕胰島素抵抗。P<0.0001P<0.0001第18頁/共45頁權威指南推薦住院患者采取基礎餐時強化治療中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-13792012年ENDO《非急診住院患者高血糖管理指南》建議基礎強化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案第19頁/共45頁用量舉例：一位體重60kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為：0.5U/Kg×60kg=30U，其中基礎胰島素15U，餐時胰島素15U，3針餐時胰島素用量均為5U基礎餐時強化治療的起始劑量推薦AACE.EndocrPract2013,19(2):327-336UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007;30(9):2181-6第20頁/共45頁基礎胰島素起始劑量比例增加提高血糖控制MotoyukiTetal.diabetesresearchandclinicalpractice81(2008)e1–e3GA(%)*P<0.05(vs基線)?P<0.05(vsC組)I組（n=24）C組（n=21）一項日本隨機對照研究，納入45例接受基礎餐時治療的2型糖尿病患者，隨機分為兩組，C組繼續(xù)接受原有基礎/總劑量比（B/TD=0.35）的基礎餐時治療，I組增加B/TD

（B/TD=0.46±0.12）比，比較兩組的治療療效。治療20周起，基礎劑量增加組（基礎/總劑量=0.46±0.12）糖化白蛋白(GA)顯著低于原劑量組（基礎/總劑量=0.35）第21頁/共45頁基礎餐時方案的胰島素劑量調(diào)整推薦UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2007;30(9):2181-6AACE.EndocrPract2013,19(2):327-36空腹血糖基礎胰島素劑量調(diào)整≥6.1mmol/L10-20%4.4~6.0mmol/L不變<4.4mmol/L10-20%餐后2小時血糖餐時胰島素劑量調(diào)整PPG>8mmol/L1-2IU6.0~8.0mmol/L不變每日監(jiān)測血糖，每日調(diào)整胰島素劑量，直至FPG/PPG達標住院期間MET需要繼續(xù)口服推薦先調(diào)整基礎胰島素劑量，再調(diào)整餐時胰島素劑量第22頁/共45頁1針基礎胰島素+3針餐時胰島素1針基礎胰島素+口服降糖藥住院患者兩種基礎胰島素起始治療方案起始1+3方案起始1+OAD方案方便易行第23頁/共45頁1+OAD方案:療效相當，低血糖風險更低OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD與起始預混胰島素的平均日間血糖無顯著差異，但低血糖更少魏立民,等.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響.中國老年學雜志2011,31(24):4757-475960例OAD治療且空腹血糖＞8mmol/L，HbA1c＞7％，需要起始胰島素的2型糖尿病住院患者，隨機分為甘精+OAD組和預混組接受治療2周，胰島素起始量均為0.2-0.4U/kg，并在第3周開始時進行72h動態(tài)血糖監(jiān)測，以評估血糖波動情況低血糖曲線下面積P<0.05低血糖曲線下面積（minimmol/L）第24頁/共45頁OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案的平均血糖標準差、日內(nèi)平均血糖波動幅度均顯著低于預混胰島素方案魏立民,等.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響.中國老年學雜志2011,31(24):4757-4759日內(nèi)平均血糖波動幅度P<0.05日內(nèi)平均血糖波動幅度（mmol/L）平均血糖標準差P<0.05平均血糖標準差（mmol/L）1+OAD方案:血糖波動低于預混胰島素第25頁/共45頁OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案，每日胰島素用量顯著低于預混胰島素方案2周后平均胰島素用量P<0.01平均胰島素用量（U/d）魏立民,等.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響.中國老年學雜志2011,31(24):4757-47591+OAD方案:胰島素用量低于預混胰島素第26頁/共45頁1+OAD方案的臨床實施:起始及劑量調(diào)整起始劑量：0.2-0.3U/kg當FPG>6.1mmol/L時，需調(diào)整基礎胰島素劑量每日監(jiān)測FPG，每天調(diào)整基礎胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至FPG達標起始劑量劑量調(diào)整AACE.EndocrPract.2013,19(2):327-336李倩,等.胰島素泵換用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥的臨床研究.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版）2008,28(9):1170-1173第27頁/共45頁主要內(nèi)容OAD控制不佳患者出院后的門診治療32OAD控制不佳患者的整體治療策略1OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療2第28頁/共45頁出院銜接如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評估其有效性及安全性給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑出院出院前準備入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案第29頁/共45頁出院方案的選擇需綜合考慮多種因素ENDO建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38PetersonG,etal.HospPract(1995)2011,39(4):87-95住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟狀況預期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案第30頁/共45頁住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用血糖控制好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風險、糖尿病相關的再入院風險更低WuEQ,etal.HospPract(1995).2012Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達標率更高（P=0.023），且低血糖風險未增加；糖尿病相關的再入院風險更?。≒=0.0204）基線HbA1c水平第31頁/共45頁從住院出院基礎胰島素治療方案轉換1+OAD1+3胰島素泵1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011第32頁/共45頁O'MalleyCW,etal.JHospMed2008,3(5Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,等.胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社2011維持當前基礎胰島素劑量，定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD計算胰島素泵全天基礎輸注量，作為1+OAD方案的基礎胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動特點選擇OAD1+3方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時的1+OAD方案從住院到出院基礎胰島素治療方案轉換第33頁/共45頁門診維持方案:1+OAD血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善72例T2DM住院患者，隨機分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預混胰島素2次/d治療，出院后維持原方案治療12周，評估兩種治療方案的療效及安全性P<0.05P<0.05P<0.05曹瑛,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價.南方醫(yī)科大學學報2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c第34頁/共45頁門診維持方案:1+OAD低血糖風險更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時采用預混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛,等.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價.南方醫(yī)科大學學報2011,31(1):151-154P<0.05第35頁/共45頁門診1+OAD方案:降糖療效與繼續(xù)強化相當一項在30名2型糖尿病住院患者中進行的隨機對照研究，患者在住院期間均接受至少2周以上的胰島素強化治療且血糖控制良好，之后隨機分為轉用甘精＋Mitiglinide(米格列奈)組和繼續(xù)胰島素強化組，治療6個月后結果顯示：兩組均有效控制血糖，平均A1C降幅分別為2.5％和2.7％，終點A1C分別為6.7％和7.0％。opencircle繼續(xù)強化組closedcircle甘精組EndocrineJournal2007,54(1),163-166研究提示：相比繼續(xù)強化組，甘精胰島素聯(lián)合促泌劑的簡便治療可以作為T2DM胰島素強化治療患者的后續(xù)方案，維持良好的血糖控制，并帶來更好的依從性和患者滿意度第36頁/共45頁重復以上步驟直至FPG達標（FPG<6.1mmol/L）如果3天的FPG均未達標，增加基礎胰島素2IU每3天調(diào)整一次基礎胰島素門診可行的1+OAD劑量調(diào)整策略OwensDR.DiabetMed2013,30(3):276-288每3天調(diào)整基礎胰島素2IU，直至FPG<6.1mmol/L3-2-1方案321第37頁/共45頁甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關PK/PD研究顯示：在0-2.0U/kg劑量范圍內(nèi)，甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關WangZ,etal.DiabetesCare2010,33(7):1555-1560甘精胰島素劑量與胰島素濃度的關系甘精胰島素劑量與GIR的關系安慰劑對照組（組1）0.5U/kg（組2）1.5U/kg（組4）1.0U/kg（組3）2.0U/kg（組5）*024681012141618202224時間（小時）時間（小時）胰島素濃度（pmol/L）GIR（μmol/kg/min）第38頁/共45頁調(diào)整基礎胰島素劑量帶來血糖控制逐步改善Treat-to-Target研究：

對于OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨著基礎胰島素劑量的不斷調(diào)整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善RiddleMC,etal.DiabetesCare2003,26(11):30