神經外科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

重癥顱腦損傷的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛當前1頁，總共28頁。我國每年約有60萬重癥顱腦損傷（TBI）患者，死亡約10萬人。對于TBI患者而言，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是治療過程中的重要部分。腦損傷患者的鎮(zhèn)靜治療具有特殊性，因為腦損傷患者存在呼吸循環(huán)等重要生命功能的抑制，且需要進行意識評估。背景當前2頁，總共28頁。顧慮：（1）意識評估存在困難；（2）對呼吸與循環(huán)等重要器官功能有抑制作用。這也是臨床醫(yī)生日常普遍關注的兩個問題，尤其是在面對TBI患者時，呼吸系統的影響可能會對患者造成災難性的打擊。TBI應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物現狀當前3頁，總共28頁。歐美國家在臨床上應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜十分廣泛。美國一項研究發(fā)現，2001-2007年在所有ICU中，神經ICU應用鎮(zhèn)靜藥物的比例排名第3。2002年一項北美和歐洲15國2177例TBI患者的流行病學調查發(fā)現，90%以上的TBI患者應用過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并且無論是輕度[顱內壓（ICP）<20mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、中度（ICP<30mmHg）還是重度患者（ICP≥30mmHg），均應用了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。國際現狀當前4頁，總共28頁。重度TBI患者ICP控制不良時，患者無法向醫(yī)生進行主訴，并可能誘發(fā)癲癇、躁動等并發(fā)癥，預防性應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或可避免此類事件的發(fā)生。因此，國外TBI患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物并不少于其他疾病患者，其應用的目的不僅是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，還有器官保護作用。然而，由于缺乏臨床研究資料，現有的指南均未包括TBI患者應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的相關推薦指導意見。當前5頁，總共28頁。TBI患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的首要目的是：（1）緩解疼痛、焦慮和躁動，降低應激反應；（2）減少并發(fā)癥；（3）提高人工氣道和機械通氣的耐受性；（4）利于醫(yī)療和護理操作。當以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為主要目的時，對患者的各項指標進行評估尤為重要，臨床評估方法主要有Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分表（RASS）/鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）、行為疼痛評分（BPS）/重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦電圖（EEG）以及其他生理指標等。TBI患者用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物目的-鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜當前6頁，總共28頁。TBI患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物還可以保護中樞神經系統，主要包括：（1）降低腦代謝、控制ICP;（2）輔助低溫治療。降低腦代謝、控制ICP:重度TBI患者（GCS評分<9）中，當其他控制ICP、降低腦代謝手段無效，臨床應用巴比妥類藥物。2011年TheCochrane系統評價報告示，巴比妥類藥物預后改善無效，導致低血壓事件增多，臨床中已不再大規(guī)模應用。美國《腦創(chuàng)傷基金會重癥顱腦損傷（BTFTBI）指南》推薦認為，不建議預防性巴比妥類藥物，但當內/外科治療手段無效時，可巴比妥類藥物為挽救性治療措施。需強調，在應用過程中必須密切監(jiān)測患者循環(huán)狀況，并依據EEG監(jiān)測藥物劑量調整。盡管巴比妥類藥物基本否定，但其他對循環(huán)影響相對輕微鎮(zhèn)靜藥物也缺乏臨床證據TBI患者用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物目的-腦保護當前7頁，總共28頁。輔助低溫治療：在輔助低溫治療過程中必須進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時需要應用肌松劑。研究顯示，低溫治療中常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應用方法為：咪達唑侖（57.4%），每小時0.3~5.0mg/kg;每小時丙泊酚（19.1%）6mg/kg;芬太尼（48.5%），每小時0.5~10.0μg/kg;嗎啡（5.9%）；泮庫溴銨和順式阿曲庫銨（79.4%）。TBI患者用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物目的-腦保護當前8頁，總共28頁?！吨匕Y腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識（2013）》建議，重癥TBI患者實施每日鎮(zhèn)靜中斷的有效性和安全性尚待進一步研究證實，目前不宜廣泛開展。依據患者病情，對于輕度和中度TBI患者，主要以輕度鎮(zhèn)靜治療為主，監(jiān)測評估藥物對中樞神經系統的影響是重點；對于重度TBI患者，是否預防性應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物還需收集更多循證醫(yī)學依據。TBI患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的撤除當前9頁，總共28頁。（1）推廣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估，加強鎮(zhèn)靜評估和顱內病情判斷的整合。（2）整合評估、滴定式調整劑量、鎮(zhèn)痛為基礎的治療方案，開展相關的臨床對照研究。（3）深入研究并逐步普及疼痛評估手段。機械通氣氣管插管患者無法向醫(yī)生主訴疼痛，疼痛行為學評估量表是否適用于此類患者，還有待進一步研究，因此開展這部分工作至關重要。（4）生理學指標和EEG在疼痛評估中的作用值得進一步研究。由于ICU中意識清醒的患者EEG監(jiān)測存在大量干擾，現有指南沒有明確推薦這兩項評估內容，但ICU昏迷的患者中干擾被屏蔽。因此其應用價值有待進一步闡明。未來當前10頁，總共28頁。瑞典的隆德大學醫(yī)院神經外科NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同提出的針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP），成為隆德概念TBI患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛另一理念——隆德概念當前11頁，總共28頁。第一是靜脈給予metoprolol和clonidine降低平均動脈壓以達到控制到降低腦得的灌注壓，維持腦的灌注壓在50mmHg，降低毛細血管靜水壓;給予Midazolam、Fentanyl和Thiopenthal降低機體的應激反應及腦的能量代謝；通過輕微的過度通氣、給以Dihydroergotamine和Thiopenthal直接降低腦血容量來控制腦容積。第二是靜脈持續(xù)輸注呋塞米1~3mg/hr維持適度的液體負荷平衡，糾正低蛋白血癥和貧血，是血漿蛋白≥40g/l，Hb≥12.5g%，維持正常的膠體滲透壓，增加經毛細血管對組織間水的吸收。隆德概念的治療要點:當前12頁，總共28頁。顱腦損傷的患者需不需要鎮(zhèn)靜？隆德概念認為術中鎮(zhèn)靜最重要的，要做好監(jiān)測評估。一個患者看上去非常安靜，實際上不一定，要看監(jiān)測結果。顱腦損傷患者比較容易躁動，躁動以后肯定出現一些病理的變化，包括缺血缺氧，包括躁動以后出現血壓升高，胸腔內壓升高，導致顱內壓升高，靜脈回流受阻，最后出現腦血的容量下降。鎮(zhèn)靜有效改善了顱內壓，改善了腦里的代謝，尤其腦氧的代謝，使得腦氧代謝下降，然后使腦血容量減少，相對來說顱內壓也降低?，F在臨床神經外科都有一個思路，國際主流的思想就是顱腦損傷患者應該進行鎮(zhèn)靜。隆德觀點：當前13頁，總共28頁。第一，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎益處，緩解疼痛、緩解焦慮和躁動，不管是重癥顱腦損傷，或在顱腦損傷恢復期都有很多病人躁動，尤其這種躁動非常難處理。還可以降低應激反應，減少并發(fā)癥；提高人工氣道和機械通氣的耐受性，患者不耐管，有的時候相對淺一點，也躁動；利于醫(yī)療和護理操作。第二，它可以提高癲癇持續(xù)狀態(tài)的控制，國際常用的幾個藥。第一個是硫賁妥鈉，它的控制率是64%，第二個是咪達唑侖，是78%，第三個是丙泊酚，它的控制率是68%?，F在看來常用的控制癲癇咪達唑侖比較多一些。第三，鎮(zhèn)靜可以防治低溫造成的寒戰(zhàn)。鎮(zhèn)靜益處：當前14頁，總共28頁。重癥患者現在治療，除應用大量的脫水劑，亞低溫等治療方法。還有隆德概念，概念就是控制腦容量，控制腦容量就是一個控制腦血流量，降低顱內壓。怎么降低顱內壓，就是通過控制腦容量從而達到控制顱內壓的一種方法。隆德可以明顯降低顱腦創(chuàng)傷的死亡率，改善預后。隆德概念-預后影響當前15頁，總共28頁。降低機體的應激反應及腦能量代謝，基本上用的捆綁方法就是咪達唑侖、低劑量的硫噴妥鈉加芬太尼，還有β1受體阻滯劑，還可以用α2受體激動劑比如可樂定、硫噴妥鈉?？梢杂盟倌颍偌由涎t蛋白要大于12.5g。降低腦血容量，輕微的過度換氣，可以用一些硫噴妥鈉、二氫麥角胺。隆德-降低應激及腦代謝當前16頁，總共28頁。隆德概念其中有一個鎮(zhèn)靜的原則，鎮(zhèn)靜的目的和方法就是減輕創(chuàng)傷應激損害和大腦的能量代謝，聯合應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)靜藥物的選擇，應該是充分鎮(zhèn)痛的基礎上進行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是完全兩個概念，頑固性顱內高壓要用硫噴妥鈉，寒戰(zhàn)樣癥狀的患者，可以給予哌替啶治療，丙泊酚不屬于隆德概念的部分，容易發(fā)生丙泊酚輸注綜合征(propofolinfusionsyndrome，PRIS)。丙泊酚如果用的量大，快的話容易造成心肌細胞衰竭，易出現高脂肪血癥。隆德-鎮(zhèn)靜當前17頁，總共28頁。鎮(zhèn)靜原則包括鎮(zhèn)靜的時機和鎮(zhèn)靜的目標，鎮(zhèn)靜的時機應該是在進入ICU前，這個時候主動給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，能降低機體應激反應。進入ICU以后，尤其重癥ICU，要進一步降低機體應激及兒茶酚胺釋放，給予α2受體激動劑，一個是應用右美托咪定，第二個用阿片類藥物，β1阻斷劑以及其它鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜的目標，不需要每天進行喚醒，要維持鎮(zhèn)靜至顱內壓穩(wěn)定至正常水平。第二就是要降低腦毛細血管靜水壓，控制血管性水腫，避免低血容量狀態(tài)。控制MAP，要選擇一些不擴張腦血管的藥物，比如β1受體阻滯劑、α2受體激動劑、血管緊張素2抑制劑，另外頭位要抬高30°隆德-鎮(zhèn)靜原則當前18頁，總共28頁。顱腦患者的鎮(zhèn)靜容易出現意識障礙，意識障礙的原因很多，一個可能鎮(zhèn)靜過深，也可能是病情進展。那就要求密切監(jiān)測評估。一個是臨床體征評估，臨床體征包括神經系統的意識狀態(tài)，瞳孔，肢體活動等等。另外一些腦電的監(jiān)測、腦耗氧的監(jiān)測、顱內壓的監(jiān)測、意識監(jiān)測、氧飽和度等等。當前19頁，總共28頁。神經系統評估方法一個是經常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小、局灶神經檢查等。客觀的評估方法就是腦電，這是格拉斯哥大家都知道。瞳孔反射，要求進入72h以內，護士每隔1h要查一次，醫(yī)生每4h查一次，神經學癥狀變化時要查，要進行評估，瞳孔縮小的常見原因是應用麻醉藥物、阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑，應用腎上腺藥物、阿托品、應激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括醫(yī)生護士要定期去觀察瞳孔反應。當前20頁，總共28頁。神經系統評估方法一個是經常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小、局灶神經檢查等。客觀的評估方法就是腦電。瞳孔反射，要求進入72h以內，護士每隔1h要查一次，醫(yī)生每4h查一次，神經學癥狀變化時要查，要進行評估，瞳孔縮小的常見原因是應用麻醉藥物、阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑，應用腎上腺藥物、阿托品、應激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括醫(yī)生護士要定期去觀察瞳孔反應。注意：頭顱CT動態(tài)復查是一切監(jiān)測手段所不可替代的。評估：當前21頁，總共28頁。臨床上常用的藥物一個是地西泮，就是安定，它比較容易引起呼吸抑制、低血壓，尤其引起靜脈炎。咪達唑侖鎮(zhèn)靜效果比較好，但是也是容易引起呼吸抑制、低血壓，有的患者引起譫妄。丙泊酚主要是引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出現丙泊酚輸注綜合征，高甘油三酯血癥，造成胰腺炎、過敏，長期使用并發(fā)癥也顯著增多。臨床應用右美托咪定，相對平穩(wěn)一些，但會引起心動過緩，引起低血壓，所以說凡用鎮(zhèn)靜劑都要補充充足的血容量。右美托咪定最大的特點，是可以喚醒。當前22頁，總共28頁。通過