科室病歷自查附有答案

科室病歷自查[復(fù)制]1.病案

號(hào)：_________

科

室：_________

住院醫(yī)師：_________

[填空題]*2.病案首頁(yè)問(wèn)題[多選題]□首頁(yè)填寫不全□首頁(yè)主診斷選擇錯(cuò)誤□手術(shù)及操作的填寫不全□其他_________________3.入院記錄問(wèn)題[多選題]□入院記錄主訴不準(zhǔn)確□現(xiàn)病史與主訴不符□體格檢查陽(yáng)性體征未記錄或前后不一致□初步診斷錯(cuò)誤□其他_________________4.首次病程問(wèn)題[多選題]□首程病例特點(diǎn)未歸納提煉□鑒別診斷無(wú)針對(duì)性□首程診療計(jì)劃不詳細(xì)□其他_________________5.病程中一般問(wèn)題[多選題]□三級(jí)醫(yī)師查房未按時(shí)記錄；不能體現(xiàn)不同級(jí)別醫(yī)師查房水平。上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)建設(shè)性意見(jiàn)□異常結(jié)果只是羅列未分析□使用藥物治療病程中無(wú)記錄無(wú)分析□病程中無(wú)補(bǔ)充診斷或修正診斷□危急值未單獨(dú)記錄□其他_________________6.會(huì)診及輸血方面的問(wèn)題[多選題]□會(huì)診記錄單無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字□會(huì)診后未在病程中記錄□無(wú)輸血記錄□輸血前無(wú)輸血前五項(xiàng)、肝功能、血型檢查結(jié)果□其他_________________7.病程中危重病人方面可能問(wèn)題[多選題]□無(wú)病危通知書□無(wú)搶救記錄□搶救記錄不按格式記錄□疑難、危重病例討論記錄無(wú)個(gè)性化討論及分析□其他_________________8.手術(shù)部分可能存在的問(wèn)題[多選題]□術(shù)前討論記錄無(wú)個(gè)性化討論及分析□無(wú)術(shù)前小結(jié)□術(shù)前小結(jié)未按要求記錄□術(shù)后首程未及時(shí)記錄□術(shù)后首程非術(shù)者記錄□術(shù)后首程內(nèi)容不具體□手術(shù)記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成□無(wú)CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表□各種同意書、申請(qǐng)單填寫不全□其他_________________9.醫(yī)患談話方面可能存在問(wèn)題[多選題]□醫(yī)患談話記錄無(wú)患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的意見(jiàn)□病情變化時(shí)無(wú)醫(yī)患談話記錄□無(wú)替代治療方案告知□其他_________________10.其他問(wèn)題[多選題]□診療思路混亂□診斷不規(guī)范□醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范□簽字不及時(shí)□復(fù)制□其他_________________11.出院記錄可能存在問(wèn)題[多選題]□診療經(jīng)過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)單，或大篇幅復(fù)制□出院時(shí)患者情況描述過(guò)于簡(jiǎn)單□出院醫(yī)囑不詳細(xì)□其他_________________12.是否合理用藥[單選題]○是○否○不合理用藥理由_________________13.是否過(guò)度檢查[單選題]○是○否○過(guò)度檢查理由_________________14.該病歷最終打分[填空題]*_________________________________15.是否典型病例[單選題]*○典型不