難治性支原體肺炎課件

難治性肺炎支原體肺炎診治策略肺炎支原體感染的現(xiàn)狀Mycoplasmapneumoniae?多數(shù)患兒呈自限性過程?重癥報道增多，治療難度增大?重癥MP肺炎(SMPP)?難治性MP肺炎(RMPP)?暴發(fā)性MP肺炎(FMPP)什么是RMPP？沒有明確統(tǒng)一的定義?MP肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一周以上未見好轉(zhuǎn)）?患兒病情重（除肺部嚴重病變外尚可有多系統(tǒng)肺外損害）?遷延不愈者（病程常大于4周）什么是RMPP？難治性MP肺炎(RMPP)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學表現(xiàn)加重者，應考慮為難治性MP肺炎中華兒科雜志,2013,51(10):745什么是重癥肺炎？--?？漆t(yī)生版臨床特征一般情況拒食或脫水癥意識障礙呼吸頻率紫紺呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)肺浸潤范圍輕度CAP好無無正?；蚵栽隹鞜o無≤1/3的肺重度CAP差有有明顯增快*有有多肺受累或≥2/3的肺胸腔積液脈搏血氧飽和度肺外并發(fā)癥判斷標準無>0.96無出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)有≤0.92有存在以上任何一項注：*呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長兒RR>50次/min中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.重癥MP肺炎(SMPP)?SMPP更側(cè)重于疾病本身的嚴重程度，如需要機械通氣、合并有多種并發(fā)癥等特點。?Miyashita等將其定義為出現(xiàn)急性呼吸衰竭?依據(jù)美國傳染病學會/美國胸科學會成人CAP指南(2007)是指需要進入重癥監(jiān)護治療的MPP。MiyashitaN,etal.JInfectChemother.2015;21(3):153暴發(fā)性MP肺炎(FulminantMPP)?FMPP被定義為“致命性”MPP（life-threateningMPP），患者大多有呼吸衰竭、心跳驟停、腦膜炎、心肌炎、血栓栓塞等危及生命的并發(fā)癥;?Izumikawa等傾向于低氧血癥作為界定FMPP的標準ChanED,etal.WestJMed.1995;162(2):133.IzumikawaK,etal.JInfectChemother.2014;20(3):181重癥MP肺炎的臨床特點?肺廣泛受累，出現(xiàn)呼吸衰竭和肺內(nèi)嚴重并發(fā)癥?大量胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎等?肺外臟器嚴重受累，出現(xiàn)功能衰竭?腦炎腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、動脈栓塞、滲出性多形紅斑等?全身中毒癥狀明顯?高熱、精神差、拒奶、脫水等難治性MPP的臨床特征北京兒童醫(yī)院資料?213例MPP中，難治性MPP72例，一般MPP141例；探討難治性肺炎支原體肺炎的表現(xiàn)特征和判斷指標。?結(jié)論：對于肺炎支原體肺炎患兒發(fā)熱持續(xù)10d以上、CRP大于40mg/L、肺部高密度均勻一致實變陰影(超過2/3肺葉，CT值大于40HU，伴或不伴有胸腔積液)，可視為難治性肺炎支原體肺炎劉金榮等.中華兒科雜志，2012,50(12):915暴發(fā)性MP肺炎的臨床特征與危險因素?暴發(fā)性MPP為明確的MPP伴急性嚴重低氧，既往無呼吸衰竭史，無混合感染?收集1979～2010年暴發(fā)性MPP52例（日本）?44.2%病例為20～49歲，20歲以下4例。?恢復50例，死亡2例。IzumikawaK,etal.JInfectChemother,2014;20:181暴發(fā)性MP肺炎的臨床特征與危險因素?血WBC平均10486/ul,CRP平均19.1mg/dl,平均ESR70.4mm/h?60.9%AST.ALT升高?低蛋白血癥32.3%?從起病到呼吸衰竭5～21天(平均11.2天)IzumikawaK,etal.JInfectChemother,2014;20:181暴發(fā)性MP肺炎的臨床特征與危險因素影像學表現(xiàn)?61.5%表現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性改變（網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或線狀）----平均CRP17.2mg/dl?25%表現(xiàn)廣泛肺泡受累伴或不伴支氣管充氣征----平均CRP19.1mg/dl?13.5%為混合型---平均CRP28.7%mg/dlIzumikawaK,etal.JInfectChemother,2014;20:181原因與對策?大環(huán)內(nèi)酯耐藥:紅霉素、阿奇或其它？?過強的炎癥反應：激素？IVIG??其它原因：混合感染、氣道阻塞（需支氣管鏡干預）、并發(fā)癥（壞死性肺炎、胸腔積液、腦炎等）大環(huán)內(nèi)酯類無效者的選擇有限超說明書用藥(offlable)?氨基糖苷類：有效？耳毒性！?呼吸喹諾酮類：軟骨發(fā)育影響！?多西環(huán)素、米諾環(huán)素：8歲以上為什么MP耐藥，多數(shù)患兒仍然好轉(zhuǎn)？?MP感染的自限性過程?阿奇霉素的非抗菌抗炎作用?有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實這種作用。炎癥與RMPP相關的證據(jù)?年長兒病情更重?部分患兒免疫調(diào)節(jié)劑治療有效?糖皮質(zhì)激素?IVIG?重癥患兒細胞因子水平明顯升高激素治療嚴重MP肺炎?15例嚴重MP肺炎，年齡6.1±1.9歲，男/女10/5?抗生素治療無效,持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化?入院后6±1.5天給與予強的松龍1mg/kg，共3-7天，后逐漸減量?14例24小時內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善LeeKY,etal.PediatrPulmonol,2006;41(3):263激素治療RMPP文獻綜合作者（年研究性質(zhì)例數(shù)份）LeeKY2006Tamura2008LuA2011ShenY2012LuoZ2013回顧性回顧性156平均年齡6.1?1.9y(3-14y)5.8?2.3y(3-9y)7.1?2.7y用激素前發(fā)熱天數(shù)10.1?1.8d（7～15d10.2?2.8d（7～15d8.5?2.0d(入院前）10d(入院前）13.2?2.5d激素使用退熱時間方法強的松龍24h內(nèi)退po熱甲強龍沖4-14h退擊熱甲強龍ivgtt甲強龍ivgtt3.3?3.0d退熱3d后改善回顧性6個例17歲7.6?4.5y前瞻性對58照強的松龍4～48h退po熱激素治療RMPP文獻綜合作者（年份）激素使用方法LeeKY2006Tamura2008LuA2011ShenY2012LuoZ2013合并用藥退熱時間強的松龍po1mg/kg.d×3-7d減量>1周甲強龍沖擊ivgtt30mg/kg.d×3d甲強龍ivgtt2mg/kg.d,體溫正常后改強的松po1mg/kg.d漸減量至胸片正常甲強龍ivgtt2mg/kg.d×2d無效，改20mg/kg.d×3d,減量維持1個月強的松龍po2mg/kg.d×5d（對照組僅阿奇霉素5d）24h內(nèi)退熱4-14h退熱3.3?3.0d退熱3d后改善4～48h退熱環(huán)丙沙星莫西沙星IVIG阿奇霉素回顧性研究12例嚴重難治性MPP患兒甲強龍沖擊治療的療效:?入組標準：診斷MPP，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無效，發(fā)熱持續(xù)超過7天伴一葉以上持續(xù)實變?靜脈甲強龍30mg/kg.d×3d?年齡3～13歲，平均7?2.6歲?入院前發(fā)熱平均4.9?1.7天(3～8天)YouSY,etal.AllergyAsthmaImmunolRes,2014,6:22?結(jié)論：...對MP過度的宿主免疫反應可導致嚴重肺損傷；高劑量激素治療可有效治療兒童嚴重難治性MPP...YouSY,etal.AllergyAsthmaImmunolRes,2014,6:22?回顧性研究?90例MP肺炎入院后持續(xù)發(fā)熱超過2天或有嚴重呼吸困難（入院前發(fā)熱4.4天）?（n=82）口服強的松龍1mg/kg.d×2~3d,一周內(nèi)減量停用?（n=8)靜脈甲強龍5～10mg/kg.d,一周內(nèi)減量停用?（n=4)經(jīng)上述治療無效或惡化者，應用IVIG1g/kg1～2次YouSY,etal.InfectChemther,2014,46(4):239?結(jié)果?激素使用者多數(shù)（86/90)在48小時內(nèi)發(fā)熱消退，臨床改善?IVIG使用者（4/4)均在2天內(nèi)臨床與影像學改善YouSY,etal.InfectChemther,2014,46(4):239MP肺炎患兒激素適應征?下列情況可考慮給予激素:?急性期發(fā)展迅速、病情嚴重的MP肺炎?肺部內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細支氣管炎等?嚴重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎激素治療重癥MP肺炎的指征與時機?一般患兒無需使用?抗MP治療7天以上無效，仍高熱伴肺部病灶進展者?下列情況可適當提早：?病情嚴重，肺部病變廣泛或嚴重肺外表現(xiàn)?RMPP高危兒童如CRP早期顯著升高MP肺炎混合感染情況201例MP肺炎患兒?肺炎衣原體感染?病毒混合感染?細菌混合感染總計52例（25.87%）29例（14.44%）22例（10.94%）103例（51.24%）陳玲玲等.中華兒科雜志,2012,50(3):211-215.細菌或病毒混合感染對MPP的影響?臺灣長庚紀念醫(yī)院2001.8-2010.7收治MPP77例，其中46例有混合感染(60%)+細菌9例+病毒16例，+衣原體5例+≥2種16例ChiuCY,etal.JMicrobiolImmunolInfect.2013Aug5.pii:S1684-1182(13)00110-2.doi:10.1016/j.jmii.2013.06.006.內(nèi)鏡的診斷價值--病原學診斷與鑒別診斷?直接鏡下觀察：支氣管黏膜充血、腫脹、潰瘍、結(jié)節(jié)等，但缺乏特異性。?取氣管分泌物標本（負壓吸引、毛刷）：革蘭氏染色、培養(yǎng)。?支氣管肺泡灌洗：培養(yǎng)、分子物學檢查?病理組織活檢?基礎疾病:氣管解剖和動力學改變、異物等內(nèi)鏡的治療價值?治療作用（開放氣道）?灌洗?異物鉗?其它介入手段（球囊擴張、冷凍等）?直接給藥內(nèi)鏡介入治療的爭論焦點