多發(fā)傷的救治

多發(fā)傷的救治第1頁/共67頁第2頁/共67頁行脾切除，肝、十二指腸、胃、胰腺、膈肌破裂修補(bǔ)，左側(cè)肺部分切除，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)治療，兩周后順利康復(fù)第3頁/共67頁一、概述二、病因三、臨床特點…重點四、診斷五、治療……重點、難點第4頁/共67頁嚴(yán)重創(chuàng)傷大多數(shù)為多發(fā)傷，多發(fā)傷傷情復(fù)雜，常累及頭、胸、腹部等多個重要部位一、概述第5頁/共67頁救治要求多專業(yè)密切合作一、概述第6頁/共67頁概念同一機(jī)械因素同時或相繼兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷至少有一處損傷可危及生命

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二、病因平時:交通事故、墜落戰(zhàn)時:槍彈、彈片、鋼珠彈、地雷傷第8頁/共67頁三、臨床特點1.發(fā)生率高平時占29.4%—31.5%戰(zhàn)時達(dá)45%—50%第9頁/共67頁2.傷情復(fù)雜常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟器，直接造這些重要臟器損害第10頁/共67頁

急性血容量減少組織低灌流狀態(tài)全身應(yīng)激反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命3.生理紊亂嚴(yán)重第11頁/共67頁

三個高峰傷后數(shù)分鐘內(nèi):

腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷傷后6-8小時內(nèi):腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi):

嚴(yán)重感染、器官衰竭4．死亡率高

第12頁/共67頁5.休克發(fā)生率高失血性休克：損傷廣泛而嚴(yán)重、失血量大心源性休克:胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌損傷第13頁/共67頁6．嚴(yán)重低氧血癥

早期發(fā)生率可高達(dá)90%

第14頁/共67頁7.容易漏診、誤診漏診率一般為12%—15%原因：開放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時存在明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存?zhèn)麊T傷勢危重或意識障礙,不能自訴傷情

第15頁/共67頁滿足于一個部位的創(chuàng)傷忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷注意局部創(chuàng)傷，而忽略全身反應(yīng)僅注意本專業(yè)創(chuàng)傷未行必要的輔助檢查7.容易漏診、誤診第16頁/共67頁8．處理矛盾多

多個部位的創(chuàng)傷嚴(yán)重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾

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1．了解病史

因嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重，要求迅速進(jìn)行搶救，故應(yīng)當(dāng)是急救措施、了解病史及診斷檢查同時進(jìn)行。通過詳細(xì)詢問病史，分析受傷機(jī)制，了解傷后現(xiàn)場處理的方法等，對診斷具有重要指導(dǎo)意義五、診斷第18頁/共67頁C—Cardiac(心臟)R—Respiration（呼吸）A—Abdomen（腹部）S—Spine（脊髓）H—Head（頭顱）P—Pelvis（骨盆）L—Limb（四肢）A—Arteries（動脈）N—Nerves（神經(jīng)）2．檢診程序(CRASHPLAN)第19頁/共67頁

血常規(guī)和血細(xì)胞比容，可提示貧血、血濃縮或感染等，尿常規(guī)可提示泌尿系損傷3．實驗室檢查第20頁/共67頁

可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作復(fù)雜檢查的傷員意義更大，可及時明確出血等損傷4．胸、腹腔穿刺第21頁/共67頁超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但損傷臟器定位正確率偏低,對隱匿性損傷或延遲性肝脾破裂等,動態(tài)床旁B超檢查意義較大5．B超檢查第22頁/共67頁6．X線檢查X線透視或拍攝平片對各部位的骨折、胸、腹部傷或異物存留具有重要診斷意義

第23頁/共67頁五、治療嚴(yán)重多發(fā)傷救治的基本條件縮短院前時間完善救治體系加強(qiáng)救治隊伍第24頁/共67頁院前死亡約占總死亡人數(shù)的2/3或更多，

如能做到及時而合理的救治35％的死亡者是可以救活的1.急救第25頁/共67頁West（1985）提出多發(fā)傷的救治程序（VIP），在搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員過程中發(fā)揮了顯著作用，提高了救治成功率VIP程序第26頁/共67頁迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物放置口咽通氣管鼻管給氧或輔助呼吸昏迷傷員應(yīng)及早氣管插管頜面及喉部嚴(yán)重?fù)p傷宜行氣管切開術(shù)開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口，預(yù)防縱隔擺動血氣胸應(yīng)行胸腔閉式引流⑴．V—Ventilation(通氣)第27頁/共67頁迅速輸液、輸血擴(kuò)充血容量，防治休克休克傷員15-30分鐘內(nèi)輸平衡液1000—1500ml及中分子右旋糖酐500ml，必要時輸血300-600ml對嚴(yán)重休克傷員，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學(xué)，10-15

分鐘內(nèi)輸注7.5%氯化鈉液200-400ml⑵I—Infusion(輸注)第28頁/共67頁在出血未控制時，補(bǔ)液過多或過快將加快出血，對救治不利，因此補(bǔ)液應(yīng)加以限制，即限制性容量復(fù)蘇或延遲性容量復(fù)蘇

⑵I—Infusion(輸注)第29頁/共67頁監(jiān)測心臟搏動，維護(hù)心泵功能有心臟壓填塞立即行心包穿刺，必要時緊急手術(shù)⑶P—Pulsation(搏動)第30頁/共67頁顱內(nèi)血腫，盡早手術(shù)清除血腫有生命征，進(jìn)行性或不能控制的血胸，懷疑有肺門或大血管損傷，心臟壓塞，均應(yīng)行緊急剖胸心臟破裂行心臟修補(bǔ)心臟壓塞者緊急行心包切開2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷第31頁/共67頁2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷第32頁/共67頁2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷

連枷胸引起反常呼吸運動，導(dǎo)致呼吸功能障礙和嚴(yán)重低氧血癥，需行早期內(nèi)固定手術(shù)第33頁/共67頁2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷開放性及張力性氣胸的緊急處理第34頁/共67頁2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷嚴(yán)重肺及支氣管損傷行肺部分切除第35頁/共67頁2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷胸腹腔聯(lián)合傷一旦確診或高度懷疑時應(yīng)積極手術(shù)第36頁/共67頁2.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷第37頁/共67頁顱腦損傷伴其它臟器損傷雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，二者均需緊急手術(shù)，應(yīng)同時進(jìn)行3.部位傷的治療原則第38頁/共67頁顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦傷重、合并傷輕：手術(shù)重點應(yīng)放在顱腦傷，輕傷可放在后面處理合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急于手術(shù)或不需手術(shù)，而應(yīng)先處理肝脾破裂等嚴(yán)重合并傷3.部位傷的治療原則第39頁/共67頁胸外傷伴其它臟器損傷胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開腹手術(shù)胸部傷和腹部傷均嚴(yán)重，兩組分別開胸開腹3.部位傷的治療原則第40頁/共67頁腹部創(chuàng)傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴(yán)重大出血時，應(yīng)先進(jìn)行剖腹探查?？涨慌K器破裂，可待其它危及生命的創(chuàng)傷處理后再行處理腹部外傷伴其它臟器損傷3.部位傷的治療原則第41頁/共67頁第42頁/共67頁損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用

嚴(yán)重創(chuàng)傷時，患者難以承受復(fù)雜及長時間的手術(shù)，而采用早期簡化手術(shù)，解決必須緊急處理的外科情況，此項技術(shù)稱為損傷控制外科技術(shù)(damagecontrolsurgery，DCS)第43頁/共67頁影響嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的三個因素

低溫、酸中毒和凝血障礙是嚴(yán)重創(chuàng)傷病理生理發(fā)展中的三個重要問題，在失血性創(chuàng)傷病人很快發(fā)生，一旦發(fā)生，形成不可恢復(fù)的惡性循環(huán)損傷控制外科技術(shù)的應(yīng)用第44頁/共67頁

控制出血預(yù)防污染避免進(jìn)一步損傷

應(yīng)用原則第45頁/共67頁決定越早越好，應(yīng)在手術(shù)開始5分鐘內(nèi)作出決定選用限制性手術(shù)應(yīng)用時機(jī)第46頁/共67頁盡量縮短院前和急救部的時間所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢查暫不做手術(shù)前容量復(fù)蘇將加重低溫、凝血障礙，膠體液也影響凝血,因此不作為主要措施術(shù)前準(zhǔn)備第47頁/共67頁切口由劍突到恥骨，根據(jù)損傷情況切口延至右胸或中間胸骨切開控制出血是DCS的首要任務(wù),進(jìn)腹后立即開始腹腔填塞，填塞腹腔四個象限，先右上腹、再左上腹燃后左右下腹1.控制出血第48頁/共67頁第49頁/共67頁

可吸收材料：如采用生物工程技術(shù)制造的敷料，粉劑、泡沫劑，海綿

不可吸收材料：如手術(shù)巾，單及外科敷等

自體材料：網(wǎng)膜填塞材料第50頁/共67頁

肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的大多數(shù)出血，嚴(yán)重的肝臟出血可用無損傷血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實質(zhì)先用手壓迫，然后依次填塞肝臟損傷的處理第51頁/共67頁第52頁/共67頁

行肝填塞術(shù)后立即行血管造影以確定進(jìn)行的動脈出血，可用選擇性血管造影栓塞術(shù)控制出血

肝臟損傷的處理第53頁/共67頁未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽吸引流如胰遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷，可行遠(yuǎn)端胰切除術(shù)嚴(yán)重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二指腸切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)僅行清創(chuàng)術(shù)十二指腸損傷應(yīng)當(dāng)行清創(chuàng)，縫合暫時關(guān)閉斷面，待二期處理胰腺損傷的處理第54頁/共67頁

血管損傷的處理

可用直接縫合或間位PTFE移植快速修復(fù)腹主動脈、腸系膜上動脈第55頁/共67頁復(fù)雜的血管重建術(shù)應(yīng)避免，可行血管內(nèi)分流術(shù)血管損傷的處理第56頁/共67頁骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應(yīng)該用大的腹部敷料填塞盆腔，可在關(guān)閉腹腔后立即進(jìn)行血管栓塞骨盆骨折引起出血的處理第57頁/共67頁為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺部分切除，并去除失活組織，常用縫合器閉合術(shù)控制血管和支氣管損傷肺損傷的處理第58頁/共67頁小的胃或腸破口可用單層連續(xù)縫合快速關(guān)閉結(jié)腸損傷或多發(fā)小腸損傷，切除失活的腸管，關(guān)閉末端，留于腹腔待二期吻合，也不行回腸或結(jié)腸造口術(shù)2.控制污染第59頁/共67頁第60頁/共67頁十二指腸、膽道、胰腺損傷可置管外引流，并加填塞膽總管可以結(jié)扎，膽道經(jīng)膽曩造口引流2.控制污染第61頁/共67頁輸尿管損傷不宜直接縫合，代以插管流完全離斷的輸尿管遠(yuǎn)端無需結(jié)扎膀胱損傷置管引流，膀胱廣泛損傷時，行雙側(cè)輸尿管插管2.控制污染第62頁/共67頁DCS條件下因為需要早期再次手術(shù)，但是為了防止體液、體熱丟失，采