聽神經(jīng)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的病例分析

聽神經(jīng)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染的

病例分析1Contents病情簡介1抗感染治療方案分析2藥學(xué)監(jiān)護3小結(jié)42病情簡介患者孫某，男，29歲，入院時間2014-09-18。主訴：右耳聽力進行性下降3年?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下

降，于當?shù)蒯t(yī)院就診，頭部CT、MR等檢查提示

“右側(cè)橋小腦角區(qū)占位”。初步診斷：右側(cè)聽神經(jīng)瘤。既往史：高血壓病史1年，最高達170/110mmHg，未系統(tǒng)服藥，血壓控制不理想。查體：體溫36.5℃,脈搏77次/分,呼吸20次/分，血壓155/86mmHg。意識狀態(tài)：清醒。GCS：睜眼反應(yīng)評分4分，語言評分5分，運動評分6分，總分15分。3病情進展D6乙狀竇后入路右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)脫水減輕腦水腫：甘露醇；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑鈉；預(yù)防癲癇：丙戊酸鈉；預(yù)防切口感染：頭孢曲松。D7腰椎置管術(shù)D13T38.4℃，腰大池外引流通暢，引出淡黃色、透明液。WBC

20.210^9/L；GR%

86.0%↑；ALT

143U/L↑；AST

43U/L↑。D14發(fā)熱，腰穿壓力400mmH2O,CSF-WBC4000/mm3↑，顱內(nèi)感染，萬古霉素+亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合抗感染，同時每日進行腰椎穿刺，釋放腦脊液。D15萬古霉素+美羅培南4病情進展D16間斷發(fā)熱，腦脊液壓力180mmH2O,

CSF-WBC

480/mm*3。ALT

616U/L↑；停用萬古霉素；+異甘草酸鎂+谷胱甘肽。D18腦脊液細菌培養(yǎng)（D14）：鮑曼不動桿菌。停用美羅培南，+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星。D19反復(fù)發(fā)熱，T39.4℃，神志朦朧。聽神經(jīng)瘤術(shù)后顱內(nèi)感染，轉(zhuǎn)入NICU。D20行腰椎穿刺治療過程中，突然出現(xiàn)呼吸驟停。意識障礙加深，GCS：3分。+替加環(huán)素,停用左氧氟沙星。D36T37℃，神志朦朧，GCS：3+1+5=9分。引流管引流通暢為淡黃色腦脊液混雜絮狀物。5初步診斷：1.右側(cè)聽神經(jīng)瘤；2.高血壓病診斷補充診斷：1.右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后2.顱內(nèi)感染3.肝功能損害；4.低蛋白血癥；5.電解質(zhì)紊亂6抗感染藥物分析9.23-10.2頭孢曲松2g，1/日10.2-10.3亞胺培南西司他丁0.5g，q8h萬古霉素1g，q12h10.3-10.4美羅培南1g，q8h萬古霉素1g，q12h10.4-10.6美羅培南1g，q8h10.6-10.7

頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h左氧氟沙星0.3g，q12h10.8-10.30頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h替加環(huán)素50mg，q12h經(jīng)驗藥敏7抗感染藥物分析9.23-10.2頭孢曲松2g，1/日10.2-10.3亞胺培南西司他丁0.5g，q8h萬古霉素1g，q12h10.3-10.4美羅培南1g，q8h萬古霉素1g，q12h10.4-10.6美羅培南1g，q8h經(jīng)驗020301選用易透過血腦屏障的抗菌藥物：脂溶性大、離子化小、血漿蛋自結(jié)合率低、分子量小首選廣譜抗菌藥物：能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物；首選殺菌劑：由于血腦屏障的存在和淋巴系統(tǒng)缺乏；腦膜炎時,可充分穿透腦脊液：青霉素類：哌拉西林、氨芐西林舒巴坦頭孢菌素類：頭孢曲松、頭孢吡肟；氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；碳青霉烯類：美羅培南；氨基糖苷類：阿米卡星；其他：萬古霉素、利奈唑胺、氨曲南。存在腦膜炎時,穿透性欠佳：頭孢菌素類：頭孢哌酮；碳青霉烯類：亞胺培南西司他丁鈉；氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素

神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識(2012)

術(shù)后顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌多見，占顱內(nèi)感染分離菌的比例可達47.2%，革蘭陰性菌約為45.7%。腦脊液分離菌中最常見:凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。

8抗感染藥物分析10.6-10.7

頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h左氧氟沙星0.3g，q12h10.8-10.30頭孢哌酮舒巴坦3g，q8h替加環(huán)素50mg，q12h藥敏9鮑曼不動桿菌感染藥物治療鮑曼不動桿菌：是一種革蘭陰性非發(fā)酵菌，廣泛分布于自然環(huán)境和人體腔道及皮膚表面，是人類和動物皮膚、呼吸道、胃腸道的正常菌群。在醫(yī)院環(huán)境中，醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手部的鮑曼不動桿菌檢出率均很高，可以引起各種嚴重的院內(nèi)感染，如呼吸機相關(guān)性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性腦膜炎、外科手術(shù)部位感染等，尤其是重癥監(jiān)護室的患者，為院內(nèi)感染菌中僅次于銅綠假單胞菌的非發(fā)酵菌。10鮑曼不動桿菌耐藥情況僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）≥3類抗菌藥物耐藥全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）MDRAB（多重耐藥)XDRAB(廣泛耐藥)PDRAB(全耐藥)①抗假單胞菌頭孢菌素②抗假單胞菌碳青霉烯類③含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(包括哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦)④氟喹諾酮類⑤氨基糖苷類11鮑曼不動桿菌感染的治療原則聯(lián)合用藥根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調(diào)整根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物感染部位—組織濃度高PK／PD理論制定給藥方案療程長大劑量治療原則12舒巴坦米諾環(huán)素多粘菌素E氨基糖苷類碳青霉烯類替加環(huán)素含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素E含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)碳青霉烯類MDRAB和XDRAB感染的抗菌藥物選擇XDRABMDRAB頭孢哌酮／舒巴坦氨芐西林舒巴坦碳青霉烯類+氨基糖苷類氟喹諾酮類13藥學(xué)監(jiān)護1、左氧氟沙星中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者，應(yīng)避免應(yīng)用。2、密切監(jiān)測患者肝功能：少數(shù)患者可發(fā)生血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，多屬輕度，并呈一過性。左氧氟沙星：1、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐和腹瀉；2、腸道菌群失調(diào)：療程長（10.8-10.30）3、降階梯治療替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦適應(yīng)癥：適用于敏感