《簡化護(hù)理文書中存在的問題及對(duì)策》

精品文章精品文章《簡化護(hù)理文書中存在的問題及對(duì)策》xx年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書，逐步實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，’的目標(biāo)，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。我國醫(yī)護(hù)比例不合理，護(hù)士配置不足，簡化護(hù)理文書書寫是非常適合中國國情的,，，但在臨床e如何簡化卻頗有爭議。哪些是護(hù)士必須書寫的文書，哪些是不必書寫的文書，護(hù)理文書該如何書寫才能在保障患者安全的基礎(chǔ)上提供護(hù)理行為的法律證據(jù)，這是目前護(hù)理界討論的一個(gè)熱點(diǎn)。1簡化護(hù)理文書是我國臨床護(hù)理改革的迫切需要xx年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，對(duì)所有的住院患者均要求書寫護(hù)理記錄。由于醫(yī)療糾紛的持續(xù)增多和舉證倒置的需要，護(hù)士書寫的文書越來越多，而衛(wèi)生行政部門的各類檢查也把檢查護(hù)理文書作為一項(xiàng)重要的內(nèi)容。大量的文書書寫占用了護(hù)士的時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院管理者、患者均不滿意。臨床護(hù)理應(yīng)把重點(diǎn)放在對(duì)患者的護(hù)理上，護(hù)士應(yīng)守在患者身邊適時(shí)為患者提供幫助。因此改革護(hù)理管理模式、工作模式，簡化護(hù)理記錄勢在必行。2目前簡化護(hù)理記錄中存在的問題2.1不敢簡化衛(wèi)生部明確規(guī)定了護(hù)士應(yīng)書寫的記錄為體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄單和病危、病重患者護(hù)理記錄單。有的省份如江蘇省、吉林省衛(wèi)生行政部門已出臺(tái)簡化護(hù)士書寫的實(shí)施意見等相關(guān)文件，對(duì)本省如何簡化護(hù)理文書作出了較為具體的規(guī)定。有的地區(qū)反應(yīng)速度較慢，甚至直到今年的6月份仍未作任何簡化。原因如一f。（1）護(hù)理管理者心存疑慮。部分衛(wèi)生行政部門和護(hù)理管理者認(rèn)為，簡化護(hù)理文書雖有衛(wèi)生部的文件，但未接到上級(jí)行政部門的通知，怕自行簡化護(hù)理文書后在檢查中不合要求；擔(dān)心一旦出現(xiàn)糾紛，護(hù)士將難以提供法律證據(jù)；擔(dān)心取消各種評(píng)估單、健康教育計(jì)劃單、翻身卡、交接記錄單、巡視單等，會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降等。（2）護(hù)士自身的不適應(yīng)：護(hù)士長和護(hù)士主要擔(dān)心護(hù)理文書簡化后一旦出現(xiàn)糾紛，自己將難以提供法律證據(jù)，危重癥患者集中的科室如icu及其他曾發(fā)生過醫(yī)療糾紛的科室表現(xiàn)尤為突出。2.2過度簡化主要體現(xiàn)在護(hù)理記錄的書寫方面。有的護(hù)理管理者認(rèn)為，既然衛(wèi)生部要求減輕護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)，那么記錄越簡單越好。有的地區(qū)或醫(yī)院簡化護(hù)理文書后只有對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的患者、醫(yī)生下達(dá)病危（重）醫(yī)囑的患者或大手術(shù)術(shù)后患者才有護(hù)理記錄，而且記錄過于簡單，如術(shù)后只記患者的監(jiān)護(hù)參數(shù)或生命體征，不記房狀況滿意，但也有個(gè)別患者對(duì)于限制探視、陪住以及加床等現(xiàn)象不滿。目前“三甲”醫(yī)院住院患者較多，加床現(xiàn)象普遍存在，病房擁擠、嘈雜，患者較難有寬敞的空間和安靜的環(huán)境?；颊邔?duì)無陪住、限制探視的不理解，說明護(hù)士在對(duì)患者介紹住院制度時(shí)解釋不夠清楚，患者沒有明白減少探視、陪住對(duì)于減少交叉感染、促進(jìn)康復(fù)的意義。因此，護(hù)士在進(jìn)行制度宣教時(shí)應(yīng)耐心、細(xì)致地講解，以取得患者的配合。管理者也應(yīng)盡量滿足患者對(duì)環(huán)境的要求，為患者提供安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境。4結(jié)論該“三甲”醫(yī)院實(shí)施“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”后，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作主動(dòng)性，住院患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度明顯提高?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的實(shí)施調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作主動(dòng)性，使住院患者滿意度提高，說明“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的實(shí)施順應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，符合患者需求，為創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)奠定了基礎(chǔ)，在護(hù)理工作改革與創(chuàng)新的道路上又邁進(jìn)了一步。參考文獻(xiàn)張鳳蘭.住院患者對(duì)護(hù)士健康教育滿意度的調(diào)查分析.現(xiàn)代護(hù)理，XX,9(7)：551—553.[2]阮滿真，趙光紅，廖永珍.湖北省三級(jí)醫(yī)院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的定量研究.護(hù)理學(xué)雜志，XX，24(15)：59-62.⑶韓永毅，牟園芬，xx方.住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的調(diào)查與分析.齊魯護(hù)理雜志，XX，10(2)：8485.[4]gloriabuneedsoffamilymembersinthemedicalintensivecarewaitingroom.lippincottwilliamswilkios.XX，29(1)：86—95[5]meadema，taylorla，kreutzerjs ，eta1.apreliminarystudyofacutefamilyneedsafterspinalcordinjury ，analysisanimplications.rehabilitationpsychology'XX，449(2)：150—155.[6]6鄒艷梅.整體護(hù)理模式病房患者滿意度的調(diào)查分析.中外醫(yī)療，xx(5)：115.⑺李菁.淺析如何開展整體護(hù)理工作.安慶醫(yī)學(xué)，XX，28(1)：44-45.魚莉軍.影響護(hù)理服務(wù)滿意度的因素分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，XX，5(10)：1665—1666.[收稿日期：xx—06—17][修回日期：XX—08—09】（編輯：鄭艷）第二篇：護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策外二科宋霞護(hù)理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料，觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄，在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護(hù)士書寫護(hù)理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實(shí)，而關(guān)于護(hù)士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、內(nèi)心體驗(yàn)及疾病預(yù)防保健知識(shí)的需求，護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對(duì)這些問題，我院制定出護(hù)理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護(hù)理記錄書寫，并對(duì)全院臨床護(hù)理人員進(jìn)行檢查、考核、點(diǎn)評(píng)病歷，使護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，這是對(duì)護(hù)理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實(shí)際，現(xiàn)將臨床工作中護(hù)理記錄書寫體會(huì)總結(jié)如下：存在問題及分析1、護(hù)理記錄的客觀性缺陷：護(hù)理記錄的客觀性，要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)要在對(duì)患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護(hù)理的全過程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護(hù)士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時(shí)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個(gè)人的主觀判斷和估計(jì)。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。2、護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、表達(dá)能力差、刀刮、錯(cuò)字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實(shí)性降低，影響了可利用價(jià)值。（2）書寫矛盾。在同一時(shí)間上體溫單和護(hù)理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實(shí)。（4）醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間8：00，而護(hù)士執(zhí)行時(shí)間為10：00。3、護(hù)理記錄的及時(shí)性、連續(xù)性缺陷。對(duì)于臨時(shí)的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時(shí)記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護(hù)士，只聽口頭交班，未仔細(xì)認(rèn)真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未及時(shí)記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當(dāng)時(shí)或事后補(bǔ)記，都必須據(jù)實(shí)記錄。否則，不論護(hù)士是否及時(shí)完成操作，都意味沒有完成。4、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷。如24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認(rèn)真核對(duì)實(shí)入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實(shí)用量混亂加減，造成出入量錯(cuò)誤，影響治療。護(hù)理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細(xì)致技術(shù)性工作，由多個(gè)護(hù)士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)完整性。5、護(hù)理記錄沒有突出護(hù)理專業(yè)特色。護(hù)理記錄不能體現(xiàn)因需施護(hù)，機(jī)械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點(diǎn)進(jìn)行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無異常，而忽視對(duì)患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護(hù)理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。6、護(hù)理記錄用語不規(guī)范。護(hù)理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說話）。（2）護(hù)理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護(hù)理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。干預(yù)對(duì)策1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進(jìn)行法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，參加多種形式的法制教育和護(hù)理安全教育，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任，分析差錯(cuò)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴(yán)格依照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項(xiàng)記錄及時(shí)、客觀、完整、有效。2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護(hù)理記錄單。固定護(hù)士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書寫每周的一般護(hù)理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)書寫相關(guān)記錄。請(qǐng)假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。3、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序。加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。4、加強(qiáng)相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護(hù)士入院記錄24小時(shí)完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理記錄中避免寫具體發(fā)病時(shí)間；醫(yī)護(hù)共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時(shí)，參看對(duì)方記錄，力求一致，另外責(zé)任護(hù)士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中不相符，應(yīng)核實(shí)后修改。（2）加強(qiáng)護(hù)護(hù)間溝通。護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班能完成的，必須由全科護(hù)士通力合作，注意時(shí)段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強(qiáng)護(hù)患溝通。患者的文化層次、表達(dá)能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時(shí)間回答的病史情況不一致，都會(huì)影響信息準(zhǔn)確采集，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效資料。5、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護(hù)士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長、主班護(hù)士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改。總之，護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，通過規(guī)范書寫不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效的控制，而且護(hù)理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對(duì)護(hù)理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。第三篇：護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。xx年9月起實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，我院對(duì)護(hù)理記錄書寫進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，經(jīng)多次質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施記錄中存在著一系列的問題，針對(duì)存在的問題我們采取了相應(yīng)的對(duì)策，取得了良好的效果。存在的問題.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性記錄少。而目前，護(hù)理記錄沒有全國統(tǒng)一的書寫標(biāo)準(zhǔn)，沒有確定護(hù)理記錄的頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。.護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了何種護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。又如：對(duì)于剛下手術(shù)的病人，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，安返病房，就不應(yīng)為病房護(hù)士記錄，因?yàn)椴》孔o(hù)士并未參與手術(shù)，而病房護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、麻醉方式、病人回病房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。.護(hù)理記錄不全部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，部分護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩(wěn)定一周后的某天夜里出現(xiàn)睡眠欠佳，煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班病人突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。.護(hù)理記錄連續(xù)性差護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次病人采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。.護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因需施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。對(duì)策.增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量《條例》實(shí)施后，迫切需要提高護(hù)士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。.規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄相對(duì)固定管床護(hù)士，使每個(gè)病人都有自己固定的管床護(hù)士，管床護(hù)士負(fù)責(zé)書寫階段性日常護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫臨時(shí)性護(hù)理記錄。.合理安排班次保證管床護(hù)士與自己所管病人連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集病人的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。.根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序?qū)γ课徊∪说淖o(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。交流護(hù)理記錄經(jīng)驗(yàn)護(hù)士在進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時(shí)應(yīng)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并互相交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資歷高的護(hù)士檢查、指導(dǎo)資歷低的護(hù)士書寫護(hù)理記錄。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。第四篇：護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策【關(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；存在問題；改進(jìn)措施護(hù)理記錄是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)圖表等資料的總稱，也是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施護(hù)理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫(yī)療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護(hù)理文件，成為護(hù)理管理人員和臨床護(hù)理人員的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1,我院從XX年1月開始由?？谱o(hù)士根據(jù)護(hù)理級(jí)別書寫護(hù)理記錄，其他護(hù)士書寫隨時(shí)性記錄?，F(xiàn)選取XX年及XX年住院患者各500份護(hù)理記錄，對(duì)照護(hù)理文書的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，分析如下。1護(hù)理記錄存在的問題醫(yī)護(hù)記錄不一致由于醫(yī)護(hù)人員缺乏溝通，分開記錄，出現(xiàn)同一時(shí)間病程記錄不相符的情況。如護(hù)士記錄患者意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，而醫(yī)師記錄意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏，觀察病情帶有主觀性或?qū)Σ∏橛^察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫(yī)師記錄不一致?？剖易o(hù)理人員相對(duì)不足科室護(hù)理人員不足，患者多，工作量大，護(hù)士忙于工作，沒有時(shí)間對(duì)患者病情進(jìn)行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補(bǔ)記的現(xiàn)象。護(hù)理記錄缺乏連貫性，不能反映連續(xù)動(dòng)態(tài)過程如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護(hù)士未連續(xù)檢測體溫，沒有效果評(píng)價(jià)。有些護(hù)理措施及過程記錄不全面，有因無果，有果無因；各管道通暢，無顏色、量、性質(zhì)記錄。護(hù)理記錄不真實(shí)由于護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，缺乏責(zé)任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒有認(rèn)真檢查、評(píng)估，對(duì)患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標(biāo)的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫(yī)生、護(hù)士記錄患者接受過治療、護(hù)理。護(hù)理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護(hù)理記錄的真實(shí)性［2］。護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)，缺乏專科特點(diǎn)。記錄只針對(duì)疾病和患者的表面現(xiàn)象，以生命體征的觀察為主，缺乏對(duì)患者的全面觀察和重點(diǎn)護(hù)理措施的記錄。忽視記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及內(nèi)心體驗(yàn)，?？谱o(hù)理記錄大致相同，無個(gè)體差異。隨時(shí)記錄意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果無記錄，忽視了護(hù)理記錄的法律屬性。第五篇：急診護(hù)理存在的問題及對(duì)策急診護(hù)理存在的問題及對(duì)策摘要。目的分析急診護(hù)理工作中存在的各種問題，并探討有效的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施。方法收集我院xx?xx年急診護(hù)理過程中出現(xiàn)護(hù)理問題的患者29例，對(duì)其發(fā)生護(hù)理問題的原因進(jìn)行分析，并在xx?xx年急診護(hù)理工作中開展有針對(duì)性的干預(yù)對(duì)策。結(jié)果29例出現(xiàn)護(hù)理問題的急診患者中，有9例由于護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度較差造成，6例患者對(duì)于護(hù)理人員操作水平不滿意，3例患者由于科室協(xié)調(diào)不力造成，一般護(hù)理差錯(cuò)3例，護(hù)理文書書寫不規(guī)范造成問題的有3例，3例由于護(hù)理人員溝通不到位造成護(hù)理問題，2例問題由于護(hù)理人員應(yīng)急能力不佳造成。經(jīng)過有效的干預(yù)對(duì)策，xx?xx年急診護(hù)理問題發(fā)生率明顯下降，p關(guān)鍵詞：急診；護(hù)理問題；對(duì)策急診科是搶救危重患者的重要場所［1］。由于急診所接診的患者病情復(fù)雜多樣，人員流動(dòng)性較大，因此急診的護(hù)理人員工作壓力和工作強(qiáng)度均較大，極易發(fā)生各類護(hù)理問題和護(hù)患糾紛。本次研究通過對(duì)急診護(hù)理進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，有效降低了不良事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法一般資料本次研究選取我院xx年6月?xx年6月期間發(fā)生護(hù)理問題的患者共計(jì)29例。其中男13例，女16例，年齡為19?79歲，平均年齡為(41.61±2.15)歲。患者病癥主要包括中毒、消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、事故損傷、外傷以及其他疾病等。所有患者均在入院后根據(jù)其病癥進(jìn)行了有針對(duì)性的搶救治療和護(hù)理，在護(hù)理過程中，發(fā)生了由于不同原因造成的護(hù)理問題。問題對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)造成患者發(fā)生各類護(hù)理問題的主要原因包括以下幾個(gè)方面：護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)較差護(hù)理人員受傳統(tǒng)護(hù)理模式影響，導(dǎo)致護(hù)理人員在工作過程中對(duì)患者缺乏人文關(guān)懷，造成患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的不滿意。另外，由于護(hù)理人員未能準(zhǔn)確意識(shí)到自身的價(jià)值和工作所應(yīng)具備的意義，因此在護(hù)理過程中無法充分考慮患者的感受，服務(wù)意識(shí)較為淡薄。護(hù)理人員技能水平需提高由于我國急診護(hù)理人員中有部分為未經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)急診技能培訓(xùn)的普通科室調(diào)入的護(hù)士，其中大部分患者的操作技能主要是從實(shí)際操作中積累形成的，進(jìn)而導(dǎo)致部分護(hù)理人員無法對(duì)醫(yī)生所作出的治療進(jìn)行有效的連接和反饋，使得護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)斷層，急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也受到的較大的影響。加之目前護(hù)理人員普遍為年輕的低年資護(hù)士，缺乏臨床護(hù)理操作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)變能力較差，導(dǎo)致了急診護(hù)理素質(zhì)的整體下降。醫(yī)院管理意識(shí)不足目前部分醫(yī)院對(duì)于急診人員尚無定期培訓(xùn)的安全，在急診相關(guān)