進料檢驗說明書與規(guī)范書

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔六B01進料檢驗說明書NO.材料名料號使用機種檢驗方法：項次檢驗項目AQL%規(guī)格檢驗方法檢驗要點備注審核：制表：六B02檢驗標準（驗收用）編號：產(chǎn)品名年用量單價圖示檢驗方法□抽檢□全檢允收水準AQL%包裝標準附記檢驗項目項次項目規(guī)格檢驗方法項次項目規(guī)格檢驗方法19210311412513614715816制訂作成修改符號123456發(fā)行部門審核日期簽收核可修訂者說明：1．本表由品管部門提出，經(jīng)廠長認可；2．作為材料或外購品檢驗之依據(jù)。六B03檢驗標準（廠內(nèi)用）編號：產(chǎn)品號工程名稱使用方法抽檢全檢圖示檢驗項目項次項目規(guī)格檢驗方法123456不良要因分析圖工程標準不良率改善責任者制訂作成修訂符號①②③④⑤⑥發(fā)送部門審核日期簽收認可修訂者說明：1．本表由品管部提出，經(jīng)廠長認可；2．作為廠內(nèi)生產(chǎn)之檢驗依據(jù)。六B04材料試用檢驗報告書編號:日期:試用檢驗材料名稱規(guī)格/型號委托部門試用檢驗部門檢驗項目檢驗標準結(jié)果記錄備注1234567檢驗、試用結(jié)果檢驗、試用者：委托者：說明：1．材料依其需檢驗特性送相關(guān)部門檢驗；2．材料各使用部門的實際操作、裝配及性能檢驗；3．檢驗的項目、結(jié)果和標準對比,可清楚體現(xiàn)被檢驗材料是否合格；4．委托者和檢驗負責人作相應(yīng)的記錄以便可追溯。六B05進貨檢驗規(guī)范書編號:日期:料號：品名：規(guī)格：適用范圍：NO.檢驗項目檢驗水準檢驗規(guī)格圖示說明S-IIN-II其他備注:認可核對承辦抽樣計劃AQL(允收水準)MIL-STD-10SDMaj.Min.Min.六B06材料入廠檢驗記錄表編號:日期:供應(yīng)商訂購單號品名型號數(shù)量抽樣情況：AQL:樣本n:合格判定數(shù)Ac:不合格判定數(shù)Re:檢驗項目不良狀況不合格數(shù)結(jié)果備注AcReAcReAcReAcReAcRe檢驗員:主管/日期:廠長/日期:說明:1.以材料別檢驗結(jié)果提出報告；2.必要時，可作為付款、發(fā)料追溯的依據(jù)；3.綜合判定即合格或不合格；4.作為和材料供應(yīng)商聯(lián)絡(luò)的憑據(jù)。六B07進料檢驗記錄編號：日期：供料商品名規(guī)格交貨數(shù)量交貨日期檢驗方式□加嚴檢驗Maj樣本數(shù)最終判定□允收□特采□選別□拒收判定者：核可：□正常檢驗Nom□減量檢驗Min允收水準AQL=%判定MajNomMinACRE驗收狀況：項次規(guī)格公差檢驗方法檢驗結(jié)果備注12345678910123456附記：說明：1．以產(chǎn)品別做檢驗；2．作為付款之依據(jù)。六B08進料檢驗日報表日期主管制表1.國外來料項次品名規(guī)格(料號)數(shù)量供料廠商檢驗方式不合格批檢驗批不良數(shù)檢驗數(shù)主要不良處置全檢抽檢允收拒收選別2.國內(nèi)來料3.本日特記事項六B09材料不良改善通知書No.日期：供料商品名規(guī)格(料號)交貨日期交貨單號交貨數(shù)量檢驗方法□全檢□抽檢不良數(shù)檢驗數(shù)不良率%前批不良率%不良內(nèi)容(圖示)項次不良項目不良數(shù)不良率備注1234567本公司應(yīng)急措施執(zhí)行責任者：供料廠商防止再發(fā)對策預(yù)定完成時間：改善品標示:本公司供料廠商提出主管廠長品管負責人說明：1．就被判定拒收或特別采用之檢驗批向供應(yīng)廠商發(fā)出；2．供應(yīng)廠商應(yīng)限期回復(fù)。六B10月份物料拒收報表月份:日期:日期交貨單NO.料名料號數(shù)量供應(yīng)廠商廠商編號交貨日不良內(nèi)容處理方法合計主管：制表：精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔萬州區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目居民健康檔案書寫規(guī)范萬州區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會萬州區(qū)疾病預(yù)防控制中心二〇一六年六月居民健康檔案整理規(guī)范序號內(nèi)容規(guī)格1居民健康檔案封面A3，一張，包裝所有資料2個人基本信息表A4，雙面，一張3健康體檢表A4，雙面，二張4體檢結(jié)果與健康指導(dǎo)告知書A4，單面，一張5輔助檢查結(jié)果粘貼單A4，單面，一張或二張6老年人生活治理能力評估表A4，單面，一張7簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）A4，單面，一張8老年抑郁量表（GDS）A4，單面，一張9老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表A4，雙面，二張10體質(zhì)判定標準表A4，單面，一張11高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表A4，單面，一張或多張122型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表A4，單面，一張或多張13重性精神疾病患者個人信息補充表A4，單面，一張14重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表A4，單面，四張或以上15新生兒家庭訪視記錄表A4，單面或雙面，一張161歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表A4，單面或雙面，一張171~2歲兒童健康檢查記錄表A4，單面或雙面，一張183~6歲兒童健康檢查記錄表A4，單面或雙面，一張191歲以內(nèi)兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表A4，單面，一張201~2歲兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表A4，單面，一張213~6歲兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表A4，單面，一張22第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表A4，單面或雙面，一張23第2~5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表A4，單面或雙面，一張24產(chǎn)后訪視記錄表A4，單面，一張25產(chǎn)后42天健康檢查記錄表A4，單面，一張要求：1.以上為裝訂順序，不同人群可作相應(yīng)刪除，但順序不變。2.建議各專業(yè)機構(gòu)要求基層使用統(tǒng)一的表格樣式，豎表。3.所有紙質(zhì)件，除粘貼單上的小型張資料外，均應(yīng)≥70g（每平方米紙的重量，常用宣傳單一般為28-50g）。4.隨訪過程中有輔助檢查的，也應(yīng)用粘貼單，置于隨訪表后。5.體檢結(jié)果與健康指導(dǎo)告知書由鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放的，服務(wù)對象簽字后及時交回體檢單位。6.隨訪表如為鄉(xiāng)村醫(yī)生填寫的，體檢單位應(yīng)每季度收集一次隨訪資料，進行核查和數(shù)據(jù)錄入，如遇督導(dǎo)或檢查，隨訪資料應(yīng)提前收回備查。全年隨訪完畢，最遲于次年1月15日交回體檢單位。7.收集完所有資料后，按以上順序整理后裝訂。8.裝訂釘為兩顆，各釘于長邊1/3處，距左邊緣0.5cm。編號□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建檔人：責任醫(yī)生：建檔日期：年月日

居民健康檔案封面填寫規(guī)范1.編號：居民健康檔案編號采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。居民健康檔案封面應(yīng)填寫完整17位編碼，其它表格只需填寫后8位編碼。---①②③④①為6位數(shù)，表示區(qū)縣的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》。②為3位數(shù)，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道行政區(qū)劃，按照《縣以下行政區(qū)劃代碼規(guī)則》編制。③為3位數(shù)，表示村（居）委會，001-099代表居委會，101-199代表村委會，901-909為其它組織。④為5位數(shù)，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。2.姓名：應(yīng)與身份證一致。3.現(xiàn)住址：盡可能具體到門牌號。農(nóng)村填寫組數(shù)和門牌號，如2組31號；城區(qū)為街道和門牌號，如新城路69號。4.戶籍地址：應(yīng)與身份證一致。5.聯(lián)系電話：本人最新的、最常用電話號碼。6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：應(yīng)為XX鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道，不能只寫XX。7.村（居）委會名稱：應(yīng)為XX村/社區(qū),不能只寫XX。8.建檔單位：單位全稱，如XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院/XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院/XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院/XX街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不加“重慶市萬州區(qū)”，不能簡寫如XX社服中心。9.建檔人：書寫并制作該份居民健康檔案的人員姓名。10.責任醫(yī)生：總檢醫(yī)生姓名。11.建檔日期：應(yīng)為本次健康體檢的時間。、個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無有：2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間□外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間□輸血1無2有：原因1時間/原因2時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□個人基本信息表填寫規(guī)范（一）1.姓名：與身份證一致，與封面姓名一致。2.編號：為村居編碼和居民個人建檔序號，即封面17位編碼的后8位。3.性別：必須明確男和女。4.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。5.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。6.本人電話：與封面一致。應(yīng)為本人最新的手機號碼或固定電話。每次填寫此表時告知建檔對象已登記電話一年內(nèi)不要變動。7.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。已婚人群的優(yōu)先順序為配偶、子女、父母、兄弟姐妹、其他親戚、朋友、鄰居，未婚人群的優(yōu)先順序為父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。8.聯(lián)系人電話：應(yīng)為已確定的聯(lián)系人最常用的手機號碼或固定電話，應(yīng)及時更新。9.常住類型：戶籍是指有戶口在本轄區(qū)的對象，非戶籍是指戶口不在本轄區(qū)，但在本轄區(qū)居住半年以上的對象。10.民族：如是漢族選擇1，是其他民族的選擇2，并且填寫該民族全稱，如土家族。11.血型：ABO血型和RH陰性血型，首次建檔起三年內(nèi)必須填寫血型，不能一直為不詳。12.文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W(xué)歷。文盲或半文盲：不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。嬰幼兒不填。13.職業(yè)：嬰幼兒和學(xué)生不填，其它人群歸為“8不遍分類的其他從業(yè)人員”。14.婚姻狀況：不能填寫5未說明的婚姻狀況。1）已婚：指在婚者，包括曾離婚或喪偶現(xiàn)已再婚的人。2）未婚：指建檔之前從未結(jié)過婚的人。3）離婚：指建檔時已與配偶解除婚姻關(guān)系，且未再婚的人。4）喪偶：指配偶去世未再婚的人。15.醫(yī)療費用支付方式：指的是常規(guī)就診時費用的支付方式，可多選。目前不少人購買有商業(yè)保險，個別人如特困戶可能有貧困救助，少數(shù)有特殊貢獻的人如南下干部可能為全公費，其他如捐款、眾籌等為社會捐助。遇多個選項的，方框從左向右依次填寫相應(yīng)編號。16.藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。不得填寫非藥物類。17.暴露史：指跟職業(yè)病有關(guān)的，曾經(jīng)因接觸某些化學(xué)品、毒物、射線而發(fā)生過毒害作用或疾病的為有暴露史。個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□暴露史1無有：2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間□外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間□輸血1無2有：原因1時間/原因2時間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□個人基本信息表填寫規(guī)范（二）18.既往史：1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。現(xiàn)在仍對健康產(chǎn)生影響的疾病。2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。19.家族史：指直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請寫明?？梢远噙x。20.遺傳病史：如有，需注明疾病名稱。21.殘疾情況：按不同殘疾分為視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和多重殘疾。1）視力殘疾各種原因?qū)е码p眼視力低下并且不能矯正或雙眼視野縮小，以致影響其日常生活和社會參與。視力殘疾包括盲及低視力。2）聽力殘疾各種原因?qū)е码p耳不同程度的永久性聽力障礙，聽不到或聽不清周圍環(huán)境聲及言語聲，以致影響其日常生活和社會參與。3）言語殘疾各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊难哉Z障礙，經(jīng)治療一年以上不愈或病程超過兩年,而不能或難以進行正常的言語交流活動，以致影響其日常生活和社會參與。言語殘疾包括：失語、運動性構(gòu)音障礙、器質(zhì)性構(gòu)音障礙、發(fā)聲障礙、兒童言語發(fā)育遲滯、聽力障礙所致的言語障礙、口吃等。注：3歲以下不定殘。4）肢體殘疾人體運動系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能損傷造成的四肢殘缺或四肢、軀干麻痹（癱瘓）、畸形等導(dǎo)致人體運動功能不同程度喪失以及活動受限或參與的局限。肢體殘疾主要包括：a上肢或下肢因傷、病或發(fā)育異常所致的缺失、畸形或功能障礙；b脊柱因傷、病或發(fā)育異常所致的畸形或功能障礙；c中樞、周圍神經(jīng)因傷、病或發(fā)育異常造成軀干或四肢的功能障礙。5)智力殘疾智力顯著低于一般人水平，并伴有適應(yīng)行為的障礙。此類殘疾是由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能障礙，使個體活動和參與受到限制，需要環(huán)境提供全面、廣泛、有限和間歇的支持。智力殘疾包括在智力發(fā)育期間（18歲之前），由于各種有害因素導(dǎo)致的精神發(fā)育不全或智力遲滯；或者智力發(fā)育成熟以后，由于各種有害因素導(dǎo)致智力損害或智力明顯衰退。6）精神殘疾各類精神障礙持續(xù)一年以上未痊愈，由于存在認知、情感和行為障礙，以致影響其日常生活和社會參與。22.生活環(huán)境：所有的農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)結(jié)合部居民填寫。其中可能有不養(yǎng)家禽和牲畜的，且沒有相應(yīng)設(shè)施的，該項不填。健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學(xué)物質(zhì)防護措施1無2有其他防護措施1無2有□□□□□健康體檢表填寫規(guī)范（一）1.本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。3．姓名：與身份證一致，與封面姓名一致。4.編號：為村居編碼和居民個人建檔序號，即封面17位編碼的后8位。體檢時暫不填寫，在整理裝訂成冊時填寫。5.體檢日期：年（4位）、月（2位）、日（2位），如2016年01月09日。6.責任醫(yī)生：總檢醫(yī)生姓名。7.癥狀：經(jīng)體檢醫(yī)生詢問，受檢者自述的情況，可多選，最多10項。方框從左向右依次填寫相關(guān)詢問癥狀編號。8.體溫：為體溫計測量后的直接讀數(shù)。腋測法體溫≤37℃，口測法體溫≤37.2℃。9.脈率：填個人實際測量數(shù)值。嚴禁再出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象，如市級考核抽查的10份檔案全部是72次/分鐘。10.呼吸頻率：填個人實際測量數(shù)值。嚴禁再出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象。11.血壓：填寫雙側(cè)血壓測量數(shù)值。血壓值只能采用偶數(shù)表示。12.身高：填個人實際測量數(shù)值。嚴禁出現(xiàn)幾年內(nèi)較大幅度的變化。13.體重：填個人實際測量數(shù)值。14.腰圍：填個人實際測量數(shù)值。15.體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。16.老年人健康狀態(tài)自我評估：根據(jù)老年人的自我主觀感覺填寫。17.老年人生活自理能力自我評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見《老年人生活自理能力評估表》。18.老年人認知功能：粗篩陽性，需做“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。該量表模板在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》一書332頁。19.老年人情感狀態(tài)：粗篩陽性，需做“老年抑郁量表”檢查。該量表模板在《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》一書334頁。20.體育鍛煉：一般是指主動鍛煉，或稱休閑性身體活動，即有意識地為強體健身而進行的活動，不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。對于長期沒有休閑式的主動鍛煉身體活動，可以根據(jù)職業(yè)情況填寫職業(yè)性身體活動和交通性身體活動。21.飲食習(xí)慣：最多只能填3項。22.吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。已戒煙的“日吸煙量”填寫以前吸煙時每天的吸煙量。23.飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。已戒酒的“飲酒頻率”、“日飲酒量”和“飲酒種類”填寫以前未戒酒時的情況。24.職業(yè)病危險因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫工種、從業(yè)年限、具體毒物的名稱、防護措施，嚴禁填寫不詳。臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體眼底*1正常2異?！跗つw1正常2 潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□鞏膜1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異?！蹶幍?未見異常2異常□宮頸1未見異常2異常□宮體1未見異常2異?！醺郊?未見異常2異常□其他*血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常□健康體檢表填寫規(guī)范（二）25.口腔：分別描述口唇、齒列、咽部情況，在缺齒、齲齒、義齒后填寫相應(yīng)的數(shù)字。26.視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值。戴眼鏡者可直接測量矯正視力。27.聽力：體檢時交流，能明顯判斷聽力情況。在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。28.運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。29.眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。30.皮膚：在自然光下觀察皮膚是否黃染、蒼白或其它。31.鞏膜：在自然光下觀察鞏膜是否黃染或充血。32.淋巴結(jié)：可觸及的淋巴結(jié)部位是否腫大。33.肺：檢查是否為桶狀胸，有無異常呼吸音和啰音，異常呼吸音需描述。34.心臟：心臟有雜音時需描述。心率：在心尖部聽取第一心音，計數(shù)1分鐘。35.腹部：有異常時需描述。包塊、肝大、脾大需描述觸診大小。36.下肢水腫：觀察足、踝和下肢是否有水腫。37.足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。38.肛門指診：直腸腫瘤和男性前列腺篩查使用。39.乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。40.婦科：外陰：記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道：記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸：記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體：記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件：記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。41.血常規(guī)：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。42.尿常規(guī)：“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。43.空腹血糖：注意本單位實驗室出具報告時的單位mmol/L、mg/L。35歲以上首次建檔的人群，必須查空腹靜脈血糖。44.心電圖：結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。輔助檢查尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?！魾超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□健康體檢表填寫規(guī)范（三）45.尿蛋白微量蛋白：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。46.大便潛血：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。47.糖化血紅蛋白：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。48.乙型肝炎表面抗原：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。49.肝功能：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。50.腎功能：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。51.血脂：按檢驗報告單填寫數(shù)據(jù)。52.胸部X線片：若有異常，請具體描述異常結(jié)果。53.B超：若有異常，請具體描述異常結(jié)果，寫明檢查的部位。54.宮頸涂片：若有異常，請具體描述異常結(jié)果。55.其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。體檢表上所由輔助檢查項目報告單必須按醫(yī)療行業(yè)規(guī)范出具，報告單簽名由檢查醫(yī)生簽名。56.中醫(yī)體質(zhì)辨識：該項僅對65歲及以上老年人開展，根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。采用量表的方法，依據(jù)《老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)》進行測評。57.現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。確診的高血壓、糖尿病等，應(yīng)記錄在其他系統(tǒng)疾病中。住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價1體檢無異?！?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標）6建議接種疫苗7其他

健康體檢表填寫規(guī)范（四）58.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。59.主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。60.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確，如流感病毒裂解疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗、重組乙型肝炎疫苗、人用狂犬病疫苗等。61.健康評價:如有異常，應(yīng)注明異常的明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、腦卒中,應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語，對于在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)不能明確診斷的異常情況需說明并建議復(fù)查，在復(fù)查后將結(jié)果在此處寫明，健康評價應(yīng)結(jié)合應(yīng)結(jié)合生活方式、體質(zhì)指數(shù)、家族史、殘疾情況、既往疾病史等作出綜合的評價。如已經(jīng)診斷的高血壓或糖尿病在健康評價處仍然要寫高血壓、糖尿病等影響現(xiàn)有健康的疾病。62.健康指導(dǎo)：（1）對于明確診斷的慢性病患者如高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中等選擇納入慢性病患者健康管理；（2）對于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)建議復(fù)查；（3）對于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診；（4）對于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等慢性病高危人群建議在后面增加填寫納入慢性病高危人群健康管理；（5）對于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議在后面增加填寫定期體檢。63.危險因素控制：按照居民體檢實際情況，填寫危險因素相關(guān)內(nèi)容，如飲食、鍛煉等。危險因素控制一定要與前面的生活方式、健康評價、健康指導(dǎo)等相結(jié)合，填寫記錄符合邏輯，避免前后矛盾。（1）減體重目標為最終體重。（2）所有65歲以上老年人和參與管理的高危人群都應(yīng)強烈建議每年接種流感疫苗和肺炎疫苗，高危人群包括：患慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性腎功能不全、糖尿病、脾切除術(shù)后、腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑、居住在養(yǎng)老院的人群。（3）65歲以上老年人還應(yīng)告知和記錄“防跌倒”。（4）所有體檢對象均要強調(diào)“飲食”和”鍛煉”。單位類別“你健康我服務(wù)”免費體檢體檢結(jié)果與健康指導(dǎo)告知書姓名:性別:村/社區(qū):體檢日期:體檢項目與結(jié)果體格檢查身高cm體重Kg血壓mmHg脈率次/分血常規(guī)血紅蛋白g/L白細胞x109血小板x109尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血空腹血糖mmol/L或mg/dL心電圖1.正常2.異常肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素μmol/L腎功血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血脂總膽固醇μmol/L甘油三酯μmol/L低密度脂蛋白膽固醇μmol/L高密度脂蛋白膽固醇μmol/LB超1.正常2.異常健康評價1.體檢無異常2.有異常健康指導(dǎo)1.納入慢性病患者健康管理2.建議復(fù)查3.建議轉(zhuǎn)診4.定期體檢5.納入慢性病高風(fēng)險人群管理危險因素控制建議1.戒煙2.健康飲酒3.飲食4.鍛煉5.減體重（目標Kg）6.接種肺炎或流感疫苗7.防跌倒8.其它中醫(yī)體質(zhì)中醫(yī)指導(dǎo)下次體檢時間體檢者領(lǐng)取簽字責任醫(yī)生：咨詢電話：體檢結(jié)果與健康指導(dǎo)告知書（電子版）填寫規(guī)范單位：手工錄入本區(qū)域行政區(qū)劃名，如龍沙鎮(zhèn)、龍都街道。2.類別：可選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心衛(wèi)生院、衛(wèi)生院。3.姓名：受檢者真實姓名，與居民健康檔案封面一致。4.性別：在空格內(nèi)可選擇，男、女。5.村/社區(qū)：錄入受檢者所屬轄區(qū)，不再寫村或社區(qū)，如受檢者屬于“龍沙鎮(zhèn)沙包村”，填寫“沙包”即可。6.體檢日期：按年4位，月2位，日2位，填入8位數(shù)，如20160522。7.體格檢查：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入數(shù)值，血壓值規(guī)范表示：收縮壓/舒張壓。8.血常規(guī)：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入數(shù)值。9.尿常規(guī)：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入“-、+、++、+++、++++”。10.空腹血糖：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入數(shù)值。11.心電圖：根據(jù)健康體檢表在“正常”或“異?！焙笠豢崭駜?nèi)選擇“√”，如誤選，按“Delete”鍵刪除。12.肝功：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入數(shù)值。13.腎功：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入數(shù)值。14.血脂：根據(jù)健康體檢表在相應(yīng)空格內(nèi)錄入數(shù)值。15.B超：根據(jù)健康體檢表在“正常”或“異?！焙笠豢崭駜?nèi)選擇“√”。16.健康評價：根據(jù)健康體檢表在“體檢無異?！被颉坝挟惓！焙笠豢崭駜?nèi)選擇“√”，如有異常，請描述。如：超重、肥胖、血壓高值、高血壓、糖調(diào)節(jié)受損、糖尿病、血脂異常、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺部疾病；心電圖ST段改變，膽結(jié)石，腰椎間盤突出，等等。不能將檢查結(jié)果中并無診斷意義的全部列出，必須是規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。17.健康指導(dǎo)：1、2、3、4、5項后一空格內(nèi)選擇“√”。18.危險因素控制建議：所有人群都應(yīng)選擇“3.飲食”和“4.鍛煉”。如有“5減體重”，則在空格內(nèi)錄入數(shù)據(jù)，同時在“Kg)”單元格內(nèi)選擇“Kg)√”。絕大多數(shù)高危人群需選擇“6.接種肺炎或流感疫苗”。65歲以上老年人必需選擇“6.接種肺炎或流感疫苗”和“7.防跌倒”。19.中醫(yī)體質(zhì)：根據(jù)中醫(yī)專家意見，一個人可最多有4種體質(zhì)，在相應(yīng)空格內(nèi)選擇“平和質(zhì)”“氣虛質(zhì)”“陽虛質(zhì)”“陰虛質(zhì)”“痰濕質(zhì)”“濕熱質(zhì)”“血瘀質(zhì)”“氣郁質(zhì)”“特稟質(zhì)”。20.中醫(yī)指導(dǎo)：根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)在空格內(nèi)選擇相應(yīng)的中醫(yī)指導(dǎo)意見。21.下次體檢時間：格式如體檢日期,如xxxx年xx月。22.體檢者領(lǐng)取簽字：由體檢者領(lǐng)取時簽字，如無法書寫姓名，可由工作人員代簽后，本人蓋大拇指印。如家庭成員代領(lǐng)取時，簽代領(lǐng)者姓名和關(guān)系，如“XXX代夫妻”。23.責任醫(yī)生：與居民健康檔案封面一致，由總檢醫(yī)生簽名。24.咨詢電話：本單位可提供咨詢的固定電話，一般為公衛(wèi)科電話。25.部分人群沒有要求開展的輔助檢查項目，在該項后空格內(nèi)劃“-”。26.不再給服務(wù)對象發(fā)放輔助檢查結(jié)果報告單。輔助檢查結(jié)果粘貼單姓名：編號□□□-□□□□□檢查項目報告單檢查項目報告單檢查項目報告單檢查項目報告單血常規(guī)尿常規(guī)空腹血糖心電圖肝功能腎功能血脂B超接診記錄表會診記錄表雙向轉(zhuǎn)診單存根雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單輔助檢查結(jié)果粘貼單粘貼規(guī)范1.本規(guī)范參照住院病歷要求。2.姓名與編號與個人基本信息表一致。3.粘貼單一覽表，可自行添加項目。在相應(yīng)空格中打“√”。4.依照報告單大小種類先后疊瓦式橫貼在“輔助檢查報告粘貼單”上，每單退下0.5-1.0cm，注意上下對齊，后一張蓋前一張。5.超出粘貼單范圍的需折疊。6.如在隨訪過程中的輔助檢查單，另行粘貼一張“輔助檢查結(jié)果粘貼單”，置于相應(yīng)隨訪表后。老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；319分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（1）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分0035（4）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分01510（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分01510總評分老年人生活自理能力評估表填寫規(guī)范1.該表為65歲以上老年人健康體檢時填寫。2.根據(jù)服務(wù)對象的自訴，與評估表的程度等級描述最接近的一欄作為該服務(wù)對象的判斷，將分數(shù)填寫在后面空格處。3.注意“進餐”和“穿衣”無“輕度依賴”評分。4.5項內(nèi)容評分完成后，各項評分相加，結(jié)果填寫在總評分處。5.根據(jù)評估結(jié)果，在體檢表一般狀況中的“老年人生活自理能力自我評估”一欄選填。6.因該表設(shè)計缺項，無法印證是誰的評估資料，故再次強調(diào)在本表上方增加“姓名：體檢時間：評估人：”。簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）姓名：編號□□□-□□□□□分數(shù)項目5()1時間定向力

問：今天是？

哪一年：（1）季節(jié)：（1）月份：（1）

日期：（1）星期幾：（1）5()2地點定向力問：我們現(xiàn)在在哪里？國家：（1）城市：（1）城市的哪一部分：（1）

建筑物：（1）樓層：（1）3()3即刻回憶

問：仔細聽。我要說三個單詞，請在我說完以后重復(fù)。準備好了嗎？三個詞是：球（停一秒鐘），旗子（停一秒鐘），樹（停一秒鐘）。請馬上重復(fù)三個詞是什么？（1）

（1）（1）5()4注意力與計算力

問：從100減去7，順序往下減，直至我讓你停止。100減去7等于？

（1）繼續(xù)：（1）

（1）（1）（1）3()5回憶那三個單詞

問：我剛才讓你記住的三個單詞是什么？（1）

（1）（1）2()6命名

問：這是什么？（展示鉛筆）（1）（展示手表）（1）1()7語言重復(fù)

說：我現(xiàn)在讓你重復(fù)我說的話。準備好了嗎？瑞雪兆豐年

你再說一遍（1）3()8理解力

說：仔細聽并按照我說的做

左手拿這張紙（1）把它對折（1）把它放在你的右腿上（1）1()9閱讀

說：讀下面的句子，并按照做

、閉上你的眼睛（1）1()10寫說：寫一個句子（1）1()11畫畫

說：照下圖畫（1）

總分簡易智力狀態(tài)檢查量表填寫說明1.本表是在對老年人健康體檢時，做“老年人認知功能初篩”時發(fā)現(xiàn)陽性者才使用。2.老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。3.要向被試者直接詢問。注意不要讓其他人干擾檢查，老人容易灰心或放棄，應(yīng)注意鼓勵。一次檢查需5-10分鐘。4.每個正確得一分，總分范圍為0-30分，在健康體檢表上記錄總分，在方框內(nèi)填2。正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，劃分癡呆標準：（1）文盲（未接受教育）<=17分

（2）小學(xué)程度（受教育年限<=6年）<=20分

（3）中學(xué)（包括中專）程度<=22分（4）大學(xué)（包括大專）程度<=23分5.時間定向力：日期和星期差一天可算正確。6.地點定向力：農(nóng)村地區(qū)的量表中的“城市、城市的那一部分、建筑物”可改為“省/市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道”。7.即刻回憶：只許主試者講一遍，不要求受試者按照物品次序回答。為第五題回憶做準備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多五次。

8.注意力和計算力：不能筆算。若1項算錯，則扣該項的分。若后1項正確，則得該項的分。如100-7=93（正確，得分），93-7=88（應(yīng)為86，不正確，不得分）。但如從88-7=81（正確，得分）。

9.語言重復(fù)：只許說一遍，只用正確，咬字清楚才記1分。

10.理解力：操作要求次序正確。

11.寫：句子必須有主語，謂語，且有意義。

12.畫畫：只有繪出兩個五邊形的圖案，交叉形成一個小四邊形，才算對，計1分。13.檢查現(xiàn)場需在量表上填好姓名，編號可在最終整理該服務(wù)對象的居民健康檔案時補充。老年抑郁量表（GDS）姓名：編號□□□-□□□□□選擇過去一周內(nèi)最適合你的答案1你對你的生活基本滿意嗎？是□否□2你是否喪失了很多你的興趣和愛好？是□否□3你感到生活空虛嗎？是□否□4你經(jīng)常感到無聊嗎？是□否□5你對未來充滿希望嗎？是□否□6你是否感到煩惱無法擺脫頭腦中的想法？是□否□7大部分的時間你都精神抖擻嗎？是□否□8你是否覺得有什么不好的事情要發(fā)生而感到很害怕？是□否□9大部分時間你都覺得快樂嗎？是□否□10你經(jīng)常感到無助嗎？是□否□11你是否經(jīng)常感到不安寧或做立不安？是□否□12你是否寧愿呆在家里而不愿去干新鮮事？是□否□13你是否經(jīng)常擔心將來？是□否□14你是否覺得你的記憶力有問題？是□否□15你覺得現(xiàn)在活著很精彩？是□否□16你是否經(jīng)常感到垂頭喪氣無精打采？是□否□17你是否感到現(xiàn)在很沒用？是□否□18你是否為過去的事?lián)暮芏啵渴恰醴瘛?9你覺得生活很興奮嗎？是□否□20你是否覺得學(xué)習(xí)新鮮事物很困難嗎？是□否□21你覺得精力充沛嗎？是□否□22你覺得你的現(xiàn)狀是毫無希望嗎？是□否□23你是否覺得大部分人都比你活得好？是□否□24你是否經(jīng)常把小事情弄得很糟糕？是□否□25你是否經(jīng)常有想哭的感覺嗎？是□否□26你對集中注意力有困難嗎？是□否□27你喜歡每天早晨起床的感覺嗎？是□否□28你是否寧愿不參加社交活動嗎？是□否□29你做決定很容易嗎？是□否□30你的頭腦還和以前一樣清楚嗎？是□否□老年抑郁量表填寫說明1.本表是在對老年人健康體檢時，做“老年人情感狀態(tài)初篩”時發(fā)現(xiàn)陽性者才使用。2.老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3.量表30個條目中的10條用反序記分（回答“否”提示抑郁可能），20條用正序計分（回答“是”提示抑郁可能）每項表示抑郁的回答得1分。表現(xiàn)為抑郁的評分為：回答為“否“的被認為是抑郁反映的問題：1,5,7,9,15,19,21,27,29,30回答為“是“的被認為是抑郁反映的問題：2,3,4,6,8,10,11,12,13,14,16,17,18,20,22,23,24,25,26,28≧15分，提示老年抑郁可能，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院神經(jīng)科處理。在健康體檢表上記錄總分，在方框內(nèi)填2。5.檢查現(xiàn)場需在量表上填好姓名，編號可在最終整理該服務(wù)對象的居民健康檔案時補充。接診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日接診記錄表填表規(guī)范1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。6.項目填寫齊全。在接診時不用填寫編號，但需在最終整理該服務(wù)對象的居民健康檔案時補充上去。

會診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字責任醫(yī)生：會診日期：年月日會診記錄表填表規(guī)范1．本表供居民接受會診服務(wù)時使用。2．會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3．會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。5.項目填寫齊全。在接診時不用填寫編號，但需在最終整理該服務(wù)對象的居民健康檔案時補充上去。

雙向轉(zhuǎn)診單--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于