肺部感染性疾病第八課件

一、流行病學(xué)(Epidemiology)20世紀(jì)90年代，歐美國(guó)家CAP，發(fā)病率12/1000HAP，發(fā)病率5~10/1000肺炎病死率門診：<1~5%住院：平均12%ICU：約40%當(dāng)前1頁，總共45頁。一、流行病學(xué)(Epidemiology)肺炎發(fā)病率和病死率高的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植當(dāng)前2頁，總共45頁。二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理

(Pathogen、pathogenesisandpathology)正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素肺炎宿主病原體當(dāng)前3頁，總共45頁。二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理病原體可通過以下途徑引起肺炎空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸當(dāng)前4頁，總共45頁。三、分類（Classifications）解剖分類病因分類患病環(huán)境分類當(dāng)前5頁，總共45頁。（一）解剖分類大葉性(肺泡性)肺炎小葉性(支氣管性)肺炎間質(zhì)性肺炎當(dāng)前6頁，總共45頁。大葉性(肺泡性)肺炎當(dāng)前7頁，總共45頁。小葉性(支氣管性)肺炎當(dāng)前8頁，總共45頁。間質(zhì)性肺炎尋常型間質(zhì)性肺炎CT和病理表現(xiàn)當(dāng)前9頁，總共45頁。（二）病因分類1.細(xì)菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等6.非感染性：理化因素所致肺炎當(dāng)前10頁，總共45頁。

（三）患病環(huán)境分類

社區(qū)獲得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)當(dāng)前11頁，總共45頁。社區(qū)獲得性肺炎（CAP)定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎當(dāng)前12頁，總共45頁。常見致病菌：肺炎鏈球菌S.pneumoniae流感嗜血桿菌Haemophilusinfluenzae支原體Mycoplasmapneumoniae衣原體Chlamydia呼吸道病毒Virus當(dāng)前13頁，總共45頁。社區(qū)獲得性肺炎（CAP)臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和/或濕羅音；WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外其他疾病可診斷當(dāng)前14頁，總共45頁。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)1、定義：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorpneumonia,VAP)衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcareassociatedpnemonia,HCAP)。當(dāng)前15頁，總共45頁。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同X線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)陰影+以下2個(gè)或以上T>38℃WBC增多或減少膿性氣道分泌物當(dāng)前16頁，總共45頁。3、無感染高危因素常見病原體依次是：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌當(dāng)前17頁，總共45頁。4、有感染高危因素患者常見病原體是：金葡菌銅綠假單胞菌腸桿菌肺炎克雷伯桿菌當(dāng)前18頁，總共45頁。肺炎鏈球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia當(dāng)前19頁，總共45頁。定義肺炎鏈球菌肺炎（Pneumococcalpneumonia）肺炎球菌或肺炎鏈球菌(Pneumococcalpneumoniae)所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。當(dāng)前20頁，總共45頁。一、病因（一）病因（Etiology）1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、機(jī)體免疫功能正常時(shí)，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎球菌入侵人體致病。除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴(yán)重。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時(shí)、加熱至52°C10分鐘，對(duì)石灰酸等消毒劑敏感。肺炎鏈球菌當(dāng)前21頁，總共45頁。當(dāng)前22頁，總共45頁。二、發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）1、發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行。2、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。3、吸煙者、癡呆者、慢支、支擴(kuò)、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。當(dāng)前23頁，總共45頁。二、發(fā)病機(jī)制4、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。莢膜當(dāng)前24頁，總共45頁。二、發(fā)病機(jī)制肺泡壁水腫肺泡重新充氣RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺炎球菌特點(diǎn)：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞當(dāng)前25頁，總共45頁。三、病理分期1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期

特點(diǎn)：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞當(dāng)前26頁，總共45頁。四、臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)（一）誘因受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染（二）前驅(qū)癥狀多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀當(dāng)前27頁，總共45頁。四、臨床表現(xiàn)（三）癥狀畏寒（Chills）高熱（Highfever）胸痛（Chestpain)咳鐵銹色痰（rustysputum）胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。當(dāng)前28頁，總共45頁。

五、體征肺部體征早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩濁、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。肺實(shí)變體征當(dāng)前29頁，總共45頁。五、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、病變廣泛者紫紺；3、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；當(dāng)前30頁，總共45頁。五、體征4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齊；6、重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；7、嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、ARDS、及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。當(dāng)前31頁，總共45頁。病程自然病程大致1—2周。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素可使體溫1--3天內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)前32頁，總共45頁。六、并發(fā)癥(Complications)

1、感染性休克嚴(yán)重感染中毒癥易患。尤其是老年人。肺部癥狀不突出。2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前33頁，總共45頁。七、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)WBC10--20x109/L,S>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標(biāo)記抗體當(dāng)前34頁，總共45頁。七、實(shí)驗(yàn)室檢查痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰當(dāng)前35頁，總共45頁。八、X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實(shí)變期實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期炎癥浸潤(rùn)逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機(jī)化肺炎。當(dāng)前36頁，總共45頁。

典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)

當(dāng)前37頁，總共45頁。

支氣管充氣征

當(dāng)前38頁，總共45頁。九、診斷和鑒別診斷診斷（Diagnosis）1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測(cè)----主要依據(jù)年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。當(dāng)前39頁，總共45頁。鑒別診斷（differentialdiagnosis)

1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤(rùn)：非間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎。當(dāng)前40頁，總共45頁。十、治療抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理當(dāng)前41頁，總共45頁。十、治療（一）抗菌藥物治療1、首選青霉素G成年輕癥240萬u/d，q8him；或普魯卡因青霉素60萬u，q12him。稍重240萬u—480萬u/d，ivgtt，q6h或q8h。重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬u/d，ivgtt，q6h。每次在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。當(dāng)前42頁，總共45頁。十、治療2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。當(dāng)前43頁，總共45頁。十、治療（二）支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水