氣血津液病證血證課件

血證

血液的生成、循行與臟腑關(guān)系生成：脾胃為后天之本，氣血生化之源，所謂“脾能生血”。腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂“腎精化血”循行：心主血脈（動力）肺朝百脈（氣機(jī)）脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝）肝主藏血（疏泄和貯藏）腎主藏精（化生）氣血關(guān)系、血液循環(huán)必備條件氣與血的關(guān)系：氣對血的作用——“氣為血之帥”，氣能生血、氣能行血、氣能攝血。血對氣的作用——“血為氣之母”，血能生氣、血能載氣。血液循環(huán)必備條件：脈管完整而暢通血液充盈臟腑功能正常古典醫(yī)籍對血證認(rèn)識

病名方面《內(nèi)經(jīng)》有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等記載?！吨T病源候論》稱“血證”為“血病”?！夺t(yī)學(xué)正傳》最早將各種出血病證予以歸納，并以“血證”之名概括?！堆C論》為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專著，包括“吐血、嘔血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、創(chuàng)血、瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等”。古典醫(yī)籍對血證認(rèn)識

病因病機(jī)方面《靈樞·百病始生》“起居不節(jié)，用力過度，則經(jīng)絡(luò)傷。陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”

有關(guān)預(yù)后——“脈至而搏，血衄身熱者死”《濟(jì)生方·失血論治》認(rèn)為失血“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒”。對病機(jī)強(qiáng)調(diào)因于熱者多——“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”?！端貑栃C(jī)原病式》認(rèn)為失血主要由熱盛所致?！毒霸廊珪ぱC》“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存?！睂⒀C的病機(jī)概括為“火盛”和“氣傷”。古典醫(yī)籍對血證認(rèn)識治法方藥方面《金匱要略》記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。《備急千金要方》首載犀角地黃湯?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》提出著名的治療吐血三要法“宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火?！薄堆C論》提出著名的治療血證大綱“止血，消瘀，寧血，補(bǔ)血”四法。血證病因病機(jī)感受外邪情志過極飲食不節(jié)勞欲體虛久病之后血絡(luò)損傷血溢脈外火熱熏灼，迫血妄行氣虛不攝，血溢脈外瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)血證病因分析《濟(jì)生方·失血論治》：“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思憤怒?！薄摀p、飲食、情志。《景岳全書》：“故有七情而動火者，有七情而傷氣者，有以勞倦色欲而動火者，有以勞倦色欲而傷陰者，……。”——情志、勞倦（勞體、房勞）、外感、虛損等。病因分析感受外邪——風(fēng)、熱、燥、濕等；情志過極——抑郁、惱怒等；飲食不節(jié)——飲酒、辛辣厚味，滋生濕熱，或脾胃虛弱，血失統(tǒng)攝；勞欲體虛——勞神、勞體、房勞等損傷氣陰；久病之后——陰精耗傷，陰虛火旺，迫血妄行；正氣虧損，氣虛不攝；瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)。病機(jī)轉(zhuǎn)化實(shí)證：火熱熏灼迫血妄行虛證：陰血虧損虛火內(nèi)生出血虛證：氣隨血耗氣虛不攝實(shí)證：瘀血內(nèi)阻血不歸經(jīng)出血瘀血化熱血證預(yù)后因素引起血證的原因（外感易治，內(nèi)傷難愈，新病易醫(yī)，舊病難療）出血量的多少（少則病輕，多則病重，甚至氣隨血脫）兼見癥狀：

景岳全書云“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死”主要類證鑒別診斷依據(jù)與病證鑒別（一）、診斷依據(jù)

1．鼻衄

:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外傷、倒經(jīng)所致。

2．齒衄

：(1)自齒齦或齒縫外溢。（2）且排除外傷所致者。

咳血：

（1）病位：血由肺、氣道而來。（2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出（3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡吐血：

(1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘?jiān)?；柏油便或暗紅便；

（4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時（應(yīng)激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定…OB（+~++++）；（6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。

尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無；（5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。紫斑：(1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板減少，毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（+）?？妊c吐血鑒別紫斑與出疹鑒別相關(guān)檢查全身性出血：三大常規(guī)、出血時間、凝血時間，凝血象、毛細(xì)血管脆性、骨髓象、風(fēng)濕免疫、病毒細(xì)菌感染等。局限性出血：依據(jù)出血部位不同而完成相應(yīng)檢查。分為咳血，吐血，便血，尿血等。治療——《血證論》“惟以止血為第一要法。以消瘀為第二治法。以寧血為第三法。以補(bǔ)虛為收功之法。四者乃治血證之大綱。止血：止之使不溢出，則“存得一分血，便保得一分命”。消瘀：瘀血不去，則新血斷無生之理。寧血：使血得安，方可免其復(fù)發(fā)。補(bǔ)血：療虛補(bǔ)損，修復(fù)創(chuàng)傷。治療---《景岳全書》《景岳全書·血證》“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣。”治療原則治火實(shí)火：清熱瀉火；虛火：滋陰降火。治氣實(shí)證：清氣降氣；虛證：補(bǔ)氣益氣。治血涼血止血、收斂止血、祛瘀止血。鼻衄熱邪犯肺證：伴口干咽燥，或兼身熱，惡風(fēng)頭痛，咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。

清泄肺熱，涼血止血——桑菊飲加減胃熱熾盛證：或兼齒衄，伴口渴欲飲，口鼻干燥，煩躁便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。清胃瀉火，涼血止血——玉女煎加減肝火上炎證：伴頭痛目赤，耳鳴目眩，煩躁易怒，口苦咽干，舌紅脈弦數(shù)。

清肝瀉火，涼血止血——龍膽瀉肝湯加減氣血虧虛證：伴神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，心悸眠差，舌淡脈細(xì)弱。補(bǔ)氣攝血——?dú)w脾湯加減鼻衄的外治法云南白藥青黛粉濕棉條蘸塞鼻散（百草霜、枯礬、龍骨）炭類止血藥（血余炭、蒲黃炭）齒衄胃火熾盛證：伴牙齦紅腫疼痛，頭痛口臭，便秘，口干，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。

清胃瀉火，涼血止血——加味清胃散＋瀉心湯加減陰虛火旺證：血色淡紅，起病較緩，伴齒搖不堅(jiān)，虛煩不眠，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰降火，涼血止血——六味地黃丸＋茜根散（茜根、黃芩、阿膠、地黃、側(cè)柏葉、甘草）加減。（二）齒衄辨證論治簡表歸納治衄“用藥八要”寒涼類：焦山梔、鮮生地等發(fā)散類：宜慎用，薄荷宜炒炭應(yīng)用等收澀類：側(cè)柏葉、牡丹皮、地榆等藥炭通下類：大黃、元明粉與火麻仁、栝樓仁及生地、制首烏等。溫燥類：溫燥之品易耗陰血，不宜多用，如需應(yīng)用，加以配伍或炮制，如當(dāng)歸炒用，或與知母、黃芩合用。補(bǔ)氣藥：治血必須治氣，氣和則血可歸經(jīng)。提升藥：一般不用，必要時載藥上行可配合收斂止血藥應(yīng)用?；钛帲悍▌t之一，以防離經(jīng)之血瘀阻體內(nèi)，以涼血活血之品如赤芍、丹參、三七、茜草等。從肝治衄經(jīng)驗(yàn)1、木火刑金宜肝肺兩清：肝主升發(fā)，肺主肅降，升降有制則氣機(jī)運(yùn)行正常；反之則肝火上沖，風(fēng)火相煽，克伐肺金，迫傷肺絡(luò)，則鼻衄乃作，治當(dāng)清肝泄肺。2、肝郁化火宜疏肝清火：肝為剛臟，以疏泄為用，易為七情所傷。情志不遂，肝郁不達(dá)，久而化火，肝火上炎，循經(jīng)蒸逼鼻竅脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，發(fā)為鼻衄。治當(dāng)疏肝解郁，清熱止血。3、肝陽上亢宜潛陽攝血：肝腎陰虛，陰不維陽，肝陽上亢，肝火循經(jīng)，火載血升，上溢清竅，發(fā)為衄血。治當(dāng)平肝潛陽，涼血止血。4、陰虛液虧宜柔肝養(yǎng)陰：肝藏血，腎藏精，肝腎同源，若肝腎陰虛，水不涵木，肝不藏血，以致虛火內(nèi)生，燥傷肌膜，亦出現(xiàn)鼻腔干燥、衄血等癥。治當(dāng)柔養(yǎng)肝腎，斂肌攝血?？妊餆醾巫C：伴喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或見身熱，舌紅少津，苔薄黃，脈數(shù)。清熱潤肺，寧絡(luò)止血——桑杏湯加減肝火犯肺證：咳嗽陣作，痰中帶血，或?yàn)榧冄?，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。清肝瀉火，涼血止血——瀉白散＋黛蛤散加減陰虛肺熱證：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，兩顴潮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰潤肺，寧絡(luò)止血——百合固金湯、十灰散加減（三）咳血辨證論治簡表吐血胃熱壅盛證：伴脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅，甚或紫黯，常夾食物，口臭便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。清胃瀉火，化瘀止血——瀉心湯＋十灰散加減肝火犯胃證：吐血色紅，甚或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈象弦數(shù)。瀉肝清胃，涼血止血——龍膽瀉肝湯加減氣虛血溢證：反復(fù)吐血，纏綿不止，時清時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。健脾益氣攝血——?dú)w脾湯加減，虛寒型以柏葉湯（側(cè)柏葉、干姜、艾葉、馬通汁）加減（四）吐血辨證論治簡表

江蘇名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)---王少華止血妙品推大黃，溫涼補(bǔ)瀉用皆宜實(shí)熱證：用量宜大10-15g，虛熱者：用量宜小3-6g，上部出血：借酒性上升之力，并配升麻上行之勢。吐血、崩漏：炒炭后用。涼用配生地：治療熱擾營血夾諸血證者；溫用配肉桂：治療寒熱錯雜，寒重?zé)彷p者；補(bǔ)用配人參：治療體虛證實(shí)之各種血證；瀉用配丹參：治療血熱兼夾瘀血者；升用配升麻：治療面部七竅之衄血；降用配赭石：治療胃腸之嘔血、便血。便血腸道濕熱證：便血色紅粘稠，大便不暢或稀薄，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。清化濕熱，涼血止血——地榆散（地榆、茜草、黃芩、黃連、梔子、茯苓）合槐角丸（槐角、地榆、黃芩、當(dāng)歸、炒枳殼、防風(fēng)）加減氣虛不攝證：便血色紅或紫黯，食少體倦，面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。益氣攝血——?dú)w脾湯加減脾胃虛寒證：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜溫喜按，喜熱飲，面色不華，神倦乏力，少氣懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱。健脾溫中，養(yǎng)血止血——黃土湯加減（五）便血辨證論治簡表

尿血下焦?jié)駸嶙C：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

清熱利濕，涼血止血——小薊飲子（生地、小薊、滑石、通草、炒蒲黃、藕節(jié)、當(dāng)歸、梔子、甘草、淡竹葉）加減腎虛火旺證：小便短赤，頭暈耳鳴，神疲倦怠，顴紅潮熱，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。滋陰降火，涼血止血——知柏地黃丸加減脾不統(tǒng)血證：久病尿血，甚或兼見齒衄，肌衄，食少納呆，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。補(bǔ)中健脾，益氣攝血——?dú)w脾湯加減腎氣不固證：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。補(bǔ)益腎氣，固攝止血——無比山藥丸（山藥、肉蓯蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟絲子、五味子、赤石脂、巴戟天、澤瀉、杜仲、牛膝）加減（六）尿血辨證論治簡表

南京名醫(yī)---徐景藩白芨三七糊劑療嘔血、黑便白芨粉1.5-3.0、三七1.5-2.0。每日3-6次，以溫開水調(diào)成糊狀。吐血屬胃熱者+黃芩、黃連、大黃、赤芍、丹皮；便血屬氣虛者+黨參、白芍、焦白術(shù)、炒山藥；夾濕者+陳皮、法夏；氣滯者+木香、枳殼。紫癜認(rèn)識西醫(yī)紫癜紫癜：血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性紫癜等。常見類型：過敏性紫癜與原發(fā)性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜、DIC等。治療紫癜經(jīng)驗(yàn)1、從肝論治：實(shí)證宜于柴胡、黃芩、法夏、木賊、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陸等；虛證宜于枸杞、旱蓮草、黃精、山芋肉、丹皮、仙鶴草等2、從風(fēng)論治：荊芥、防風(fēng)、桑葉、九節(jié)茶、玄參、蟬蛻等；3、從脾論治：黃芪、附子、仙鶴草、太子參、黨參、白芍等。4、從瘀論治：桃仁、丹參、三七、丹皮、赤芍等治療經(jīng)驗(yàn)從肝論治紫癜依據(jù)：1）“和法”乃治療血證要法；2）肝藏血、主疏泄，肝腎同源；3）小柴胡湯類方藥良好免疫調(diào)節(jié)作用；4）臨床有一定療效。主證：肝郁脾虛證、肝郁陰虛證、肝郁火旺證等。兼證：夾瘀，兼濕等。慎重對待情況1、血小板減少性紫癜重癥型者（血小板＜10×109/L，三個以上出血部位—血液科）；2、過敏性紫癜屬于腎型紫癜者（以尿血、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者—腎科）；3、齒鼻出血重癥者（出血量多且控制不住者—五官科）；4、中老年人咳血與咯血者（及時就診呼吸科，排除TB、支擴(kuò)與腫瘤等）慎重對待情況5、急性消化道出血者（嘔血、便血者及時就診消化科）；6、多發(fā)性出血者（及時就診，急查血象與凝血象等）；7、外傷出血者（創(chuàng)傷外科緊急處理）。8、其他情況如婦科等。

預(yù)防調(diào)攝1.飲食、起居、勞逸、情志2.防治厥脫之癥3.急則治其標(biāo)，先控制出血，再審因論治。結(jié)語含義：血證以血液不循常道，溢于脈外為其共同特點(diǎn)。古典醫(yī)籍：內(nèi)經(jīng)、金匱、千金要方、醫(yī)學(xué)正傳、先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記、景岳全書、血證論等論述。病因病機(jī)：

病因：感受外邪、情志過極、飲食不節(jié)、勞欲體虛、久病之后。病機(jī)：火熱熏灼（實(shí)火、虛火）；氣不攝血（氣虛、陽損）。治療原則：治火、治氣、治血。分證論治：祥見分證論治內(nèi)容。紫癜病案某女，32歲。因“月經(jīng)過多1年，皮膚紫斑10天”入院。查體：貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及，心肺（－），肝脾肋下未及。雙下肢散在紫斑。血象：HB88g/L，BPC11×109/L，經(jīng)過排他診斷1結(jié)合骨髓檢查診斷為ITP；予以緊急處理：大劑量丙球、血小板輸注、強(qiáng)的松口服等，一周后BPC156×109/L，皮膚未見新鮮出血點(diǎn)，遂出院門診治療。1月后因感冒再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，伴齒衄住院，查BPC7×109/L，再次予以上述緊急處理效果不明顯，復(fù)查BPC10×109/L左右，請省醫(yī)教授會診建議服用環(huán)孢素A，1月余因多毛、震顫、肝臟損害而停用。入院癥見：面色偏青，皮膚紫癜，色紅成片，齒衄色鮮，視物不清，伴腰膝酸軟，月經(jīng)量多，加有血塊，咽干，口苦，鼻塞，舌紅略暗，苔微黃，脈弦滑略浮?；颊咂剿匾子诩痹辍＾q證屬于肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，外感風(fēng)熱，入于少陽，肝失藏血。予以和解少陽，疏散風(fēng)熱為先，兼以涼血止血。處方：柴胡15、黃芩10、法夏10、太子參15、荊芥15、金銀花20、連翹15、桑葉10、薄荷10（先）、丹皮10、仙鶴草30、赤芍10、大棗5枚，生甘草10等。水煎服，日1劑，共14劑。結(jié)合脾區(qū)外敷青黛四黃散，日一次。連用2周，患者皮膚牙齦出血消除，月經(jīng)減少，BPC保持在（20～40）×109/L，證見：腰膝酸軟，夜寐有汗，倦怠乏力，咽干，便干尿黃，舌紅略暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。辯證為肝腎虧損，陰虛內(nèi)熱，兼有脾氣虛。予以補(bǔ)益肝腎，涼血清熱，兼以健脾益氣善其后。處方：熟地15、山芋肉20、北芪20、黨參15、懷山20、黃精15、枸杞15、旱蓮草20、補(bǔ)骨脂15、桑椹子15、白芍15、黃芩10、丹皮10、仙鶴草30、大棗5枚，生甘草10等。水煎服，日1劑，2月后復(fù)查，