PPI藥物及其臨床應(yīng)用

關(guān)于PPI藥物及其臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）分子基團(tuán)：半胱氨酸殘基(cys813,cys822)第二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)靜止期分泌期(1)細(xì)胞內(nèi)分泌小管；(2)小管泡系統(tǒng)；(3)高爾基復(fù)合體；(4)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)；(5)線粒體；(6)微絨毛靜止期與分泌期壁細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)第三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI的作用模式圖第四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日prodrugPPI作用的前提過(guò)程——酸活化第五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI的藥效學(xué)特點(diǎn)為前體藥，在酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細(xì)胞對(duì)分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制(雷貝拉唑除外)；初期藥效逐漸增強(qiáng)，停藥后效應(yīng)仍持續(xù)數(shù)天；藥效的消退：貯存的靜息泵的補(bǔ)充；重新合成新的質(zhì)子泵；第六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPIs作用消退的兩種機(jī)制快消退：胞漿內(nèi)的‘靜止泵’補(bǔ)充進(jìn)入分泌膜慢消退：重新合成新的質(zhì)子泵第七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞第八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PPIsH2R阻斷劑不可逆性抑制PP與活性PP接觸的機(jī)會(huì)一定濃度的持續(xù)時(shí)間競(jìng)爭(zhēng)性阻斷H2受體在受體處與His的濃度比濃度作用方式?jīng)Q定因素效應(yīng)依賴于第九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日各種PPI

在最大抑酸強(qiáng)度上沒有差別

但抑酸效應(yīng)的維持時(shí)間有差異從藥理學(xué)角度第十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日影響PPI臨床療效的決定因素

抑酸持續(xù)時(shí)間而不是瞬間抑酸強(qiáng)度優(yōu)化PPI作用的主要途徑

延長(zhǎng)單次給藥的抑酸持續(xù)時(shí)間第十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH酸相關(guān)性消化不良——pH>312h以上/天十二指潰瘍————pH>318h以上/天反流性胃食管疾病——pH>418h以上/天根除幽門螺桿菌———pH>518h以上/天上消化道出血———pH>620h以上/天第十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日影響PPIs作用的因素第十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日代謝藥效的產(chǎn)生藥劑學(xué)過(guò)程(崩解/釋放)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程藥效學(xué)過(guò)程(結(jié)合/抑酸)治療學(xué)過(guò)程(修復(fù)/愈合)第十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPIs總體理化性質(zhì)不穩(wěn)定對(duì)光、熱、濕敏感——有效期穩(wěn)定性受環(huán)境pH影響在堿性環(huán)境中相對(duì)穩(wěn)定在酸性環(huán)境中活化并迅速降解1.藥劑學(xué)因素

第十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日口服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵只有吸收后到達(dá)分泌小管腔的藥物分子才能發(fā)揮抑酸作用口服PPIs為腸溶包衣制劑第十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日注射劑怕酸

口服制劑怕堿提示第十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日處于興奮分泌狀態(tài)的壁細(xì)胞更易受PPI抑制2.壁細(xì)胞功能狀態(tài)的影響奧美拉唑?qū)U的抑酸作用強(qiáng)于健康人晚上用藥作用弱于早上用藥第十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPIs均為短半衰期藥物，消除快；食物刺激使貯備PP進(jìn)入分泌膜激活，這一過(guò)程若與PPIs的吸收達(dá)峰相平行，則抑酸效果最效；服藥過(guò)早－PP激活時(shí)已大部消除；服藥過(guò)晚－PP激活時(shí)尚未充分吸收；最佳時(shí)間：餐前15-30min第十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.給藥頻度的影響一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度20mgbid>40mgqd靜滴>靜推第二十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日4.CYP2C19遺傳多態(tài)性的影響第二十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)的代謝CYP3ACYP2C19PPIs無(wú)活性代謝物第二十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日AllPPIsareDependentonCYP2C19andCYP3ARabeprazolePantoprazoleLansoprazoleOmeprazoleEsomeprazolePPI2-55-64-65-102PM/EMRatioNote:IfPM/EMratiois2approximately50%ofthetotalmetabolismismediatedbyCYP2C19,andiftheratiois5approximately80%ismediatedbyCYP2C19第二十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日不同PPIs代謝對(duì)CYP2C19的依賴程度Omp>Pan>Lan>Rab>Eso第二十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI代謝對(duì)CYP2C19的依賴性減少意味著什么?消除速率減慢-作用持久個(gè)體變異減少發(fā)生藥物相互作用的可能性下降第二十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃內(nèi)pH>4的持續(xù)時(shí)間(小時(shí))05101520Esomeprazole40mgRabeprazole20mgOmeprazole20mgLansoprazole30mgPantoprazole40mg10.1?11.5?11.8?12.1*14.0HourswithpH>4*p=0.0010?p≤0.0001trial(n=34)MinerandKatz,2003DDW.第二十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI作用的優(yōu)化目標(biāo)：延長(zhǎng)單次給藥的抑酸持續(xù)時(shí)間途徑：降低PPI代謝對(duì)CYP2C19的依賴性第二十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日質(zhì)子泵抑制劑藥動(dòng)學(xué)比較第二十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日EMs和PMs對(duì)5種PPIs藥動(dòng)學(xué)影響第二十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及劑量調(diào)整第三十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及劑量調(diào)整第三十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及劑量調(diào)整第三十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及劑量調(diào)整第三十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及劑量調(diào)整第三十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI在特殊人群中的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及劑量調(diào)整第三十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日人體內(nèi)PPIs對(duì)其它藥物代謝的影響第三十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPIs適應(yīng)證與推薦劑量及療程第三十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPIs常見不良反應(yīng)發(fā)生率(%)第三十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI的不良反應(yīng)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)肝毒性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮膚及過(guò)敏反應(yīng)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響泌尿系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害及電解質(zhì)紊亂循環(huán)系統(tǒng)損害視覺障礙口腔癥狀、脫發(fā)、自身免疫綜合征、光毒性、亞急性肌炎第三十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他

均與胃酸相關(guān)第四十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃食管反流病

胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。第四十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃食管反流病胃酸大量異位第四十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃食管反流病的診斷1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無(wú)反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。對(duì)于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)和質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做出診斷。第四十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、糜爛性食管炎(erosiveesophagitis,EE)Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)第四十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)第四十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI等。促動(dòng)力藥物治療:在GERD的治療中,促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見（2007，7,西安）第四十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日初始治療

PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢(shì),治療EE應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量。對(duì)于NERD患者,應(yīng)用PPI治療的時(shí)限尚未明確,但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4周。

GERD的食管外癥狀,如反流性咽喉炎等,應(yīng)用PPI治療對(duì)大部分患者有一定療效。維持治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見（2007，7，西安）第四十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無(wú)異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mgbidpo治療一周后癥狀沒有緩解第四十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法①抑酸不充分②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③癥狀不是反流引起的藥師①用藥方法②用藥時(shí)間③藥物代謝第五十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例二患者，男性，45歲，公司經(jīng)理?；颊叻此?，燒心6個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時(shí)喝啤酒1瓶。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎第五十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療方案：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn第五十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過(guò)60分鐘的現(xiàn)象第五十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日NAB的可能機(jī)制（1）PPIs僅對(duì)壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活的質(zhì)子泵則無(wú)抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。第五十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日NAB的影響因素1.CYP2C19酶的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響PPIs的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB出現(xiàn)的時(shí)間不同3.與幽門螺桿菌感染負(fù)相關(guān)夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制和治療.

中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(9-10)第五十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時(shí)，應(yīng)每日2次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前第五十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。第五十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯╣astriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。第五十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第五十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10％在其一生中患過(guò)消化性潰瘍病。但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。第六十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無(wú)癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對(duì)于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。第六十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第六十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日AO無(wú)潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌

壁細(xì)胞聚集

黏膜外傷幽門螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌過(guò)多或相對(duì)過(guò)多第六十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥第六十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療

抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物?？褂拈T螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第六十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第六十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancer

Other92%70%5%1%2%25%3%2%第六十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第六十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過(guò)侵襲因素的增強(qiáng)而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖第六十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日H.Pylori根除適應(yīng)癥消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）第七十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg;B:鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg

A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）第七十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)

各方案均為1日2次。療程7d或10d

服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩５谄呤?yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日根除幽門螺桿菌的補(bǔ)救治療PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0．4tid)+T(0．75bid)／T(O．5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+T(O．75bid)／T(0．5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O．5qd)+A(1．0)第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；第七十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7d或10d在治療過(guò)程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。第七十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例三患者，女性，35歲。3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點(diǎn)，患者進(jìn)食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來(lái)我院就診。起病以來(lái)，患者精神睡眠可，無(wú)明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無(wú)煙酒嗜好，青霉素過(guò)敏。

家族史無(wú)特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.9×109/L，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便糞隱血++++胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）第七十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療方案：1.抑酸止血2..冷流質(zhì)飲食2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（+）治療方案改為1.克拉霉素片0.5gbidpo2.乳酸左氧氟沙星片0.5gqdpo3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mgbidpo第七十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日PPI的選擇抗生素的選擇藥物相互作用第七十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日NSAID相關(guān)性潰瘍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。

NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。

NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。第七十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日NSAID異常炎性介質(zhì)生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加

CD11/CD8表達(dá)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋白酶釋放胃黏膜損傷NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制

第七十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日對(duì)NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長(zhǎng)期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對(duì)此類患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療。對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)第八十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例四患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片0.2qd至今，共10天?；颊?天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來(lái)我院消化科就診,收入消化科病房?；颊邿o(wú)腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性診斷：1.胃潰瘍伴出血，HP陰性2.先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA封堵術(shù)后第八十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為該患者需要3到6個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。第八十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用氯吡格雷需經(jīng)過(guò)肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過(guò)CYP2C19代謝,會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),從而減弱其抗血小板作用打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn)第八十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

美國(guó)FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19的藥物，或經(jīng)CYP2C19代謝的藥物對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響

2010年3月12日，美國(guó)FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說(shuō)明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)第八十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日心臟科醫(yī)師專家共識(shí)

發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI

最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)第八十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。第八十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

消化科醫(yī)師專家共識(shí)-氯吡格雷/PPI相互作用的對(duì)策

(1)增加氯吡格雷劑量;(2)改用對(duì)CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;(3)改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4)加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5)適當(dāng)調(diào)整治療方案;(6)更換新藥，如普拉格雷;(7)盡快修改藥品說(shuō)明書，尤其是OTC的奧美拉唑說(shuō)明書;(8)有條件者盡可能先查CYP2C19*2/*3。幽門螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)展與合理用藥———消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要第八十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.繼續(xù)使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑第八十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。第八十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵第九十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇止血措施內(nèi)鏡下止血抑酸藥物：靜脈使用PPI急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第九十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日止血凝血與PH相關(guān)

PH大于7.0血小板凝聚正常

PH小于5.4血小板不能聚集

PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍第九十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h速度持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療．如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每12h一次急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第九十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性上消化道大出血內(nèi)鏡檢查與治療液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用臨床評(píng)估不明原因靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPI重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)治療放射介入治療PPI或H2RA原發(fā)病治療及隨訪失敗成功第九十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分≥5高危，3-4中危，0-2低危第九十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例五患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無(wú)嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽(yáng)性。血常規(guī)：WBC10.9×109/L，中性粒細(xì)胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1),HP(-)

診斷：胃潰瘍伴出血第九十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mgivgttbid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid3.左氧氟沙星0.4ivgttqd第九十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物。抗菌藥物：上消化道大量出血患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)?？缮?0～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門脈壓力的藥物為主，PPI使用有助于止血和預(yù)防再出血第九十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例六患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院?；颊?010年6月5日早晨6點(diǎn)半左右開始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL，當(dāng)時(shí)覺頭暈，出冷汗，乏力。上午約9點(diǎn)飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約100ml。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來(lái)我院就診。患者2年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。飲酒15年，每天飲白酒250ml，戒酒2年。

第一百頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。腹部B超：肝硬化。診斷酒精性肝硬化失代償期Child-PughB級(jí)，食管胃底靜脈曲張出血第一百零一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.禁食，臥床休息2.奧曲肽0.1mg+NS20mliv后NS500ml＋奧曲肽0.3mg以25μg/h靜脈持續(xù)滴注3.奧美拉唑40mgivbid4.5％GS100ml+頭孢他定2.0givgttbid5.5％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd第一百零二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)PPI提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)防感染可使用喹諾酮類藥物，如喹諾酮類藥物耐藥可使用頭孢菌素肝