Ⅰ型呼衰護(hù)理查房

Ⅰ型呼衰護(hù)理查房第1頁/共27頁病例介紹：患者信息：20床，陳德英，女，73歲主訴：胸悶，氣短伴咳嗽，發(fā)熱一周現(xiàn)病史：緣于一周前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣短同時伴有咳嗽，發(fā)熱；咳膿性痰，量多，不易咳出，無痰中帶血，發(fā)熱最高體溫40度，具體熱型不祥，無胸痛，曾就診于當(dāng)?shù)卦\所考慮為支氣管炎，予以抗感染，平喘對癥治療，3天后，上述癥狀改善不明顯，進(jìn)而出現(xiàn)右側(cè)胸痛，乏力，納差，頭暈。于2018年4月17日就診于安徽省定遠(yuǎn)總醫(yī)院查胸部CT示：肺部多發(fā)病變，肺部占位。患者于2018年4月19日來我院行進(jìn)一步治療，病程中無咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無明顯頭痛，無腹痛腹瀉。精神，飲食，睡眠差，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。第2頁/共27頁

病例介紹：現(xiàn)病史：糖尿病病史10余年，平素口服羅格列酮片及鹽酸二甲雙胍腸溶片控制血糖，自訴血糖控制平穩(wěn)。4年前因咳嗽，低熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷為肺結(jié)核，當(dāng)時已治愈。既往史：半年前因膽囊結(jié)石于當(dāng)?shù)匦懈骨荤R膽囊切除術(shù)。月經(jīng)及婚育史：50歲絕經(jīng)，既往月經(jīng)量正常，已婚已育，育有2子。第3頁/共27頁病例介紹：

體格檢查：T:36.3P:120次/分R:22次/分

血壓：140/85mmHg神志清楚，精神差，急性面容，貧血貌，營養(yǎng)一般，輪椅推入病房。呼吸動度左側(cè)正常，右側(cè)稍弱，語顫左側(cè)正常，右側(cè)增強(qiáng)。左肺叩診呈清音，右肺叩診呈實音，聽診兩側(cè)呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛干濕性啰音。心率120次/分

，心律不齊，可聞及早搏，約6-8個/分，患者雙下肢中度凹陷性水腫。

輔助檢查：CT：兩肺多發(fā)性病變

心電圖：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，T波改變

血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.1%

血氣分析：PH：7.430，PCO2：40mmHg，PO2：45mmHg（吸氧濃度33%）

第4頁/共27頁診斷：1.阻塞性肺炎2.一型呼吸衰竭3.二型糖尿病4.慢性胃炎5.輕度貧血6.低蛋白血癥第5頁/共27頁住院治療：4-19：入院后，醫(yī)囑予一級護(hù)理，糖尿病飲食，急查血常規(guī)，血沉，生化，血氣分析，血糖，行止咳（氨溴索），平喘（多索茶堿），降糖（胰島素），糾正電解質(zhì)（氯化鉀），中心吸氧等治療?；颊哂?6：20突發(fā)心慌，胸悶，氣短，測心率130次/分精神差，急性喘息貌，端坐呼吸，語言欠流暢，遵醫(yī)囑給于胺碘酮0.2g口服及地塞米松針10mg靜推后，患者心慌，胸悶癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。第6頁/共27頁住院治療：4-20：患者訴吸氧及靜息狀態(tài)下無明顯胸悶，氣短，仍有右側(cè)胸痛不適及可見大量膿性痰，仍有腹脹，納差，精神，飲食，睡眠尚可。復(fù)查血氣分析：PCO2：38mmHg，PO2：90mmHg（吸氧濃度33%），表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥。加行營養(yǎng)（白蛋白）等治療。第7頁/共27頁住院治療：4-27：患者于21:20分突發(fā)心慌，胸悶，心悸并伴有大汗淋漓。查體：心率：100次/分，血壓190/90mmHg，雙下肢中度凹陷性水腫，立即遵醫(yī)囑予以利尿劑及硝苯地平片20mg口服后，患者癥狀較前緩解?；颊咭庾R清楚，精神疲倦，復(fù)查血常規(guī)示：白蛋白23.8g/l，加患者食欲不振，指示繼續(xù)輸注“白蛋白”，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療?；颊咛盗恳演^前減少。第8頁/共27頁住院治療：

5-3：患者一般情況好，無不適主訴，雙下肢輕度水腫，復(fù)查心電圖為正常。血糖穩(wěn)定。遵醫(yī)囑停一級護(hù)理，予以二級護(hù)理，優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食5-5：出院第9頁/共27頁護(hù)理評分：Braden評分：16分跌倒，墜床危險評分：7分ADL評分：60分第10頁/共27頁護(hù)理：護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者缺氧癥狀得到改善護(hù)理措施：1·保持呼吸道通暢，鼓勵和幫助患者進(jìn)行有效咳嗽，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出2·遵醫(yī)囑給予中心吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。3·囑患者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適臥位，如坐位或半坐臥位，可借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。4·室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。護(hù)理評價：患者缺氧癥狀得到改善，可自主有效的咳嗽，咳痰第11頁/共27頁護(hù)理診斷：活動無耐力與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能夠盡可能的進(jìn)行日常生活自理護(hù)理措施：1、鼓勵病人病人樹立信心，在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等，訓(xùn)練呼吸肌，延長呼氣時間3、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。護(hù)理評價：患者在旁人協(xié)助下進(jìn)行日常生活活動第12頁/共27頁護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、雙下肢中度水腫有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損護(hù)理措施：1、護(hù)士在工作中勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。

一般2h翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、協(xié)助抬高床尾，保持床單位清潔干燥。3、保護(hù)骨隆突處，避免局部皮膚受刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)。4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。護(hù)理評價：患者皮膚完整第13頁/共27頁護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與食欲差、呼吸困難，體內(nèi)胰島素分泌不足，葡萄糖不能充分利用，脂肪，蛋白質(zhì)分解加速有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：保證機(jī)體所需的熱量，水分，電解質(zhì)的攝入護(hù)理措施：1、飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；鼓勵患者按時按量進(jìn)餐，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如白蛋白。2、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔；進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激；經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食；提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境；餐后避免平臥。3、遵醫(yī)囑給于口服藥藥物降糖治療，定期監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整藥物劑量，以免發(fā)生低血糖護(hù)理評價：患者營養(yǎng)得到改善第14頁/共27頁護(hù)理診斷：焦慮與呼吸困難、對預(yù)后不確定，終身疾病有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能描述焦慮的癥狀及程度，最終使焦慮減輕或消失護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：主動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心想法，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。2、緩解焦慮：幫助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關(guān)知識，緩解焦慮心情3、家庭支持：增加家人探視的次數(shù)，留取家人陪伴，指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。護(hù)理評價：患者焦慮癥狀已較前改善第15頁/共27頁一型呼吸衰竭的定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。在海平面，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下嗎，動脈血氧分壓＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素所致的低氧血癥，即可診斷為呼吸衰竭。第16頁/共27頁呼吸衰竭病因急性呼吸衰竭：★嚴(yán)重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病變、重癥哮喘、胸廓外傷或手術(shù)損傷所致通換氣障礙★急性顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管病變等抑制呼吸中樞★脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒等損傷神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)，引起通氣不足慢性呼吸衰竭：★支氣管肺疾?。喝鏑OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺★胸廓和神經(jīng)肌肉病變：如胸部外傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜肥厚第17頁/共27頁呼吸衰竭分類

按動脈血氣分析結(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰第18頁/共27頁臨床表現(xiàn)：1.呼吸困難：多數(shù)病人又明顯得呼吸困難，急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征2.發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動脈血氧飽和度低于90%，或氧分壓小于50mmHg時，可在口唇，指甲，舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。3.循環(huán)系統(tǒng)：缺氧可引起反射性心率加快，心肌收縮量增加，心排血量增加。急性嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致心室顫動或心臟驟停。長期慢性缺氧可導(dǎo)致心肌纖維化，心肌硬化，肺動脈高壓，最終發(fā)展為肺源性心臟病。第19頁/共27頁4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：PaO2臨床表現(xiàn)＜60注意力不集中，視力和智力輕度減退＜40-50頭痛，煩躁不安，定向力和記憶力障礙，精神錯亂，嗜睡，譫妄＜30神志喪失甚至昏迷＜20數(shù)分鐘即可出線神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)行損傷第20頁/共27頁5.消化系統(tǒng)和腎功能：嚴(yán)重缺氧可使胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低?？芍苯踊蜷g接損害肝細(xì)胞，也可使腎血流量減少，導(dǎo)致腎功能不全。6.酸堿平衡和電解質(zhì)：嚴(yán)重缺氧可抑制細(xì)胞能量代謝的中間過程，使能量產(chǎn)生降低，并產(chǎn)生大量的乳酸和無機(jī)磷，引起代謝性酸中毒。第21頁/共27頁治療原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥第22頁/共27頁氧療的護(hù)理●合理應(yīng)用氧療●氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失●氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可能出現(xiàn)氧療副作用●氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制第23頁/共27頁呼吸衰竭治療-----氧療原則急性呼吸衰竭：保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和（SPO2）＞90%前提下，盡量減低吸氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭：可給予較高濃度吸氧（FiO2＞35%)Ⅱ型呼吸衰竭：應(yīng)給予低濃度持續(xù)吸氧（FiO2＜35%)慢性呼吸衰竭：病人常伴CO2潴留，應(yīng)給予低濃度、低流量、持續(xù)給氧第24頁/共27頁健康指導(dǎo)：

1.

絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2.

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量（4-6升/分）。3.

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。4.

盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.

出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會。6.

若有咳嗽