三甲評審危重癥護理解析

三甲評審危重癥護理解析第1頁/共19頁評審標準評審要點考評辦法5.2.2.1有護理單元護理人員人力配備的依據(jù)和原則【A】能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好【現(xiàn)場核查】抽查ICU、手術(shù)室、急診監(jiān)護室等部門護理人力資源配備情況……5.2.3.1【C】【現(xiàn)場核查】根據(jù)醫(yī)院提供的在崗護理人員名冊、ICU護理人員名冊，評審當日ICU實際床位、護士與實際床位之比【A】【現(xiàn)場核查】抽查ICU、手術(shù)室、急診監(jiān)護室等部門護理人力資源配備情況，能根據(jù)患者的病情、配備相應(yīng)級別、專業(yè)能力的護理人員

第2頁/共19頁評審標準評審要點考評辦法5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護理落實到位*【B】【現(xiàn)場核查】4、抽查1個重癥監(jiān)護病區(qū)和2個病房各2名患者的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施的落實情況5.3.4.1【C】、【B】【B】【考試考核】抽查ICU、急診室、內(nèi)科、外科、介入各1名護理人員，現(xiàn)場考核心肺復蘇與心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、簡易呼吸囊操作與使用（抽其中1項考核），合格分80分，合格率≧90%

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評審標準評審要點考評辦法5.3.4.2【C】、【B】、【A】【查閱資料】【現(xiàn)場核查】常規(guī)、流程、應(yīng)急預案、風險評估、安全制度、培訓資料、監(jiān)測指標及實施監(jiān)測的數(shù)據(jù)資料抽查ICU、急診室、內(nèi)外科為重患者各1名（如休克、輸血、窒息等的防范與應(yīng)急處理）5.3.8.1有使用保障儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程【B】【B】【考試考核】隨機抽取5個科室（或病區(qū)）、手術(shù)室、急診室、重癥監(jiān)護室、放射影像科、門診注射室各1名護理人員，現(xiàn)場考核輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、心電圖機、吸引器的更常用儀器和搶救設(shè)備使用操作規(guī)程，能按規(guī)程熟練操作使用為合格（抽其中1項考核），合格分80分，合格率≧90%第4頁/共19頁

評審標準評審要點考評辦法5.3.12.1定期進行護理查房、護理病例討論、對疑難護理問題組織護理會診【B】【現(xiàn)場核查】抽查1名ICU重癥患者的護理查房記錄、病例討論記錄及護理會診記錄，評價人員資質(zhì)、程序、內(nèi)容以及提出的護理措施是否符合相關(guān)規(guī)定，能解決患者的實際問題4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15m2，床間距大于1m，最少配備1個單間。2.有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！粳F(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場核查床使用面積、床間距和相關(guān)建筑布局符合評審標準要求。2.現(xiàn)場抽查至少2臺件設(shè)備，處于完好狀態(tài)。3.查看信息系統(tǒng)支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功能。4.査看維護工作人員的設(shè)備維護手冊。第5頁/共19頁

評審標準評審要點考評辦法4.9.1.2重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求【C】

1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例2%?5%，床位使用率大于85%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8：1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5?3：1。3.保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度)1.標準要求提供的有關(guān)資料(總床位比、醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比、床位使用率、備用床等統(tǒng)計數(shù)據(jù))。

2.醫(yī)院對科室醫(yī)護人員進行培訓的資料。3.醫(yī)院定期對科室醫(yī)護人員的工作能力、基本技能進行考核評估的資料?！粳F(xiàn)場核查】

1.核查重癥醫(yī)學科床位數(shù)(只指重癥醫(yī)學科設(shè)置床位)2.核對醫(yī)護人員排班表。第6頁/共19頁

評審標準評審要點考評辦法4.9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”(★)【C】

1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估(危重程度評分)。4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求?！緰碎嗁Y料】(時限為1個年度)1.査看重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度、崗位職責。2.抗菌藥物使用與管理的規(guī)定。3.儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理規(guī)定、使用規(guī)范與流程。4.相關(guān)人員進行相關(guān)培訓的資料。5.重癥監(jiān)護患者入住與出科指征。6.重癥監(jiān)護患者疾病嚴重程度評估(危重程度評分)辦法?！驹L談?wù){(diào)查】詢問在崗醫(yī)護人員(各1名、了解對相關(guān)制度、職責、規(guī)范及標準、流程的知曉度，知曉率100%。第7頁/共19頁

評審標準評審要點考評辦法4.9.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理【C】

1.有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3.護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓考核后上崗?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度)1.醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學科管理制度中，明確了在重癥醫(yī)學科各崗位人員的資質(zhì)、技術(shù)能力水平的標準要求。2.醫(yī)護人員參加省及以上重癥醫(yī)學專業(yè)培訓班的資料。3.醫(yī)院對醫(yī)護人員進行技能操作培訓考核的資料。4.職能部門組織對在科室工作的護理員、保潔員進行相關(guān)知識和制度、職責培訓考核資料?！粳F(xiàn)場核查】

1.抽查在崗醫(yī)護人員(各1名)的技能操作(1項)，評價合格。2.抽査所有在崗的護理員、保潔員的培訓合格證。

【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)生、護士、護理員、保潔員各1名，了解其對技術(shù)授權(quán)、上崗培訓等情況的知曉度，知曉率100%。第8頁/共19頁評審標準評審要點考評辦法4.9.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理【A】符合“B”，并有定期考核與再培訓、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。【考試考核】抽取在崗醫(yī)、護各1名，考核其技能操作(醫(yī)生抽考心肺復蘇術(shù)、人工呼吸道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)其中1項，護士抽考心肺復蘇術(shù)、人工呼吸機故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)其中1項)，合格率100%。

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評審標準評審要點考評辦法4.9.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留置導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！緰碎嗁Y料】(時限為1個年度)1.科室根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定、制度與管理辦法，制訂的本科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物臨床使用規(guī)范、消毒劑與醫(yī)療廢物管理規(guī)定。

2.科室根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范制訂的本科室手衛(wèi)生獎懲措施。3.科室每月對抗菌藥物臨床使用情況的檢查資料。4.科室醫(yī)療廢物處置登記本。5.職能部門定期檢查、檢測資料(含對工作人員手表面細菌檢測結(jié)果、消毒劑有效濃度檢測報告、消毒效果檢測報告)。第10頁/共19頁

評審標準評審要點考評辦法4.9.5.2重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施【C】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預案。

2.落實醫(yī)療安全(不良)事件無責上報的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率、中心靜脈導管相關(guān)性血行性感染率、導尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工呼吸道脫出例數(shù)等?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度)1.制訂的防范意外傷害(含患者與醫(yī)務(wù)人員)事件的措施。2.根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)預案，制訂的本科室處置突發(fā)事件應(yīng)急預案。3.醫(yī)院制訂的重癥醫(yī)學質(zhì)量與安全指標(應(yīng)針對全院所有ICU)。4.重癥醫(yī)學科與其他ICU質(zhì)量與安全相關(guān)指標的統(tǒng)計報表。5.根據(jù)醫(yī)院制訂的醫(yī)療安全(不良)事件無責上報制度與考核辦法，科室制訂的相應(yīng)制度與報告程序。第11頁/共19頁

評審標準評審要點考評辦法4.9.5.2重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施【B】符合“C”，并1.有落實相關(guān)指標的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！粳F(xiàn)場勘查】1.核查重癥醫(yī)學質(zhì)量與安全指標的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2.核查評審周期內(nèi)，職能部門對重癥醫(yī)學相關(guān)指標的評價分析報告。3.核查職能部門每季度對重癥醫(yī)學科質(zhì)量與安全檢查記錄?！驹L談?wù){(diào)查】詢問科主任、護士長和中、初級醫(yī)務(wù)人員(各1名)了解其對：1.質(zhì)量與安全指標內(nèi)容及評價方法的知曉度，知曉率100%。2.防范意外傷害事件的措施和本科室處置突發(fā)事件應(yīng)急預案的知曉度，知曉率100%。第12頁/共19頁

評審要點考評辦法4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施(★)【C】

1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較髙風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

3.重癥醫(yī)學科病房導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤)。4.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度)1.醫(yī)院制訂的針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃。2.職能部門對全院感染控制情況、感染較高風險的科室(抽2個)的風險評估報告與風險控制措施指南資料。3.相關(guān)感染率指標的統(tǒng)計表。4.職能部門針對預防控制一些主要部位醫(yī)院感染發(fā)生所制訂的相關(guān)制度、措施及實施情況報告。5.職能部門每月對各科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況的檢查報告，對相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析報告，以及對存在問題的整改效果評估。第13頁/共19頁

評審要點考評辦法4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施(★)【B】符合“C”并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并出整改建議。【現(xiàn)場核查】抽查2個病區(qū)，核查：1.重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理措施落實情況。2.實施術(shù)后患者，預防下呼吸道、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等預防控制感染措施的落實情況。3.核查科室相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)及自査報告?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢査記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤其處理結(jié)果與整改情況。第14頁/共19頁

訪談人員問題/抽查條款醫(yī)務(wù)人員（重癥醫(yī)學科）抽考對發(fā)生內(nèi)源性職業(yè)暴露或呼吸道職業(yè)暴露的知曉度4.10.3.1A醫(yī)務(wù)人員（重癥醫(yī)學科）訪談醫(yī)務(wù)人員對本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施的知曉度4.2.1.2B1醫(yī)務(wù)人員（重癥醫(yī)學科）訪談對防患醫(yī)療風險的相關(guān)培訓的知曉情況4.2.4.3A醫(yī)務(wù)人員（重癥醫(yī)學科）本科室前五位病原微生物名稱及耐藥情況4.20.6.2.C2醫(yī)務(wù)人員（重癥醫(yī)學科）消毒隔離制度、個人防護知識與技能，以及培訓與考核情況4.20.7.1.C醫(yī)務(wù)人員（重癥醫(yī)學科）訪談防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預案4.9.5.2C1第15頁/共19頁