產(chǎn)后出血修改

產(chǎn)后出血修改第1頁/共50頁

定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血超過500ml，稱為產(chǎn)后出血。第2頁/共50頁現(xiàn)狀和重要性是我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因。占總分娩數(shù)2~3%，甚至更高。80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時是防治產(chǎn)后出血的黃金時間，需留產(chǎn)房嚴密觀察。短時期內(nèi)快速、大量失血可導致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。第3頁/共50頁正常產(chǎn)后子宮止血的機制

妊娠后，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動脈而進入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/min。第4頁/共50頁

當胎盤剝離時，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時出血量約為200~400ml，這是由于機體具有正常保護性止血和凝血機制，主要起作用的是子宮肌纖維強有力的收縮和縮復功能，形成一種對抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減少或停止。第5頁/共50頁

此外，胎盤剝離時，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進一步加速止血過程并使肌纖維放松時也不再出血。第6頁/共50頁子宮收縮乏力（70%~90%）胎盤因素（10%）軟產(chǎn)道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）病因：第7頁/共50頁四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。第8頁/共50頁一、子宮收縮乏力：

是最常見病因。產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。第9頁/共50頁全身因素：產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等導致產(chǎn)婦體力衰竭。臨產(chǎn)前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導致子宮過度膨脹。多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等等導致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮先天發(fā)育異常。產(chǎn)科因素：合并產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感染導致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。第10頁/共50頁二、胎盤因素：胎盤滯留：胎盤剝離不全，或完全剝離但滯留于宮腔中，導致剝離面血竇關(guān)閉不全出血；不規(guī)范操作導致胎盤嵌頓。胎盤粘連或植入：多次刮宮或手術(shù)史，子宮內(nèi)膜生長不良導致部分或完全性粘連或植入。胎盤殘留：部分胎盤小葉或副胎盤、部分胎膜殘留宮腔。第11頁/共50頁三、軟產(chǎn)道損傷

急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、巨大兒分娩等導致產(chǎn)力過強而致會陰、陰道宮頸裂傷。第12頁/共50頁四、凝血功能障礙為產(chǎn)后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、凝血因子減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC，表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止，不易止血。第13頁/共50頁診斷：根據(jù)產(chǎn)后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml診斷即可確立。產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)。第14頁/共50頁失血量的計算：稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。（1.05g=1ml）容積法：利用專用產(chǎn)后結(jié)血容器測量。面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm2為1ml。第15頁/共50頁監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）×7%或非孕期體重（kg）×10%第16頁/共50頁休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）第17頁/共50頁血紅蛋白估計失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。第18頁/共50頁某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/min，血壓90/65mmHg，估計此時出血量約為：

A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml第19頁/共50頁治療：一、子宮收縮乏力：加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法

原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。第20頁/共50頁1.按摩子宮及應(yīng)用子宮收縮劑：經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。第21頁/共50頁第22頁/共50頁2.宮腔紗布填塞（或?qū)m腔水囊壓迫）

“Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。24~36小時取出，不超過48小時。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術(shù)準備，加強抗感染。第23頁/共50頁第24頁/共50頁宮腔水囊壓迫第25頁/共50頁3.子宮動脈結(jié)扎

按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復時，可實行陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動脈。第26頁/共50頁第27頁/共50頁4.髂內(nèi)動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。第28頁/共50頁5.子宮切除適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。第29頁/共50頁二、胎盤因素：胎盤未娩出之前出血應(yīng)先考慮是否為胎盤因素所致。第30頁/共50頁

1.胎盤滯留：

胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。

處理：立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。第31頁/共50頁

2.胎盤粘連：因多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎或蛻膜發(fā)育不良引起胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。完全粘連一般不出血。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮。第32頁/共50頁3.胎盤植入：

因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分為：（1）僅與子宮肌層接觸。（2）深入子宮肌層。（3）深達漿膜層。根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入→胎盤不剝離→不出血（2）不完全性植入→胎盤部分剝離→剝離面大出血處理：多需手術(shù)切除子宮。第33頁/共50頁

4.胎盤胎膜殘留：部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復，引起出血。處理：鉗刮術(shù)第34頁/共50頁

三、軟產(chǎn)道裂傷：

處理原則：一方面徹底止血，另一方面按解剖層次縫合。第35頁/共50頁1.宮頸裂傷初產(chǎn)婦常見3點、9點處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為主，出血不多，不需特殊處理。嚴重的裂傷波及子宮下段，亦會大出血。甚至發(fā)生闊韌帶血腫。懷疑有裂傷，應(yīng)在嚴格消毒下充分暴露宮頸，卵圓鉗夾住宮頸前唇稍牽拉，沿順時針移動檢查。若出血多裂傷深需要縫合：在撕裂兩側(cè)下段用卵圓鉗夾住，從裂口頂端稍上方開始縫合，最后一針距宮頸外口端0.5cm處，以避免以后宮頸口攣縮。第36頁/共50頁

宮頸裂傷修補第37頁/共50頁2.會陰、陰道裂傷會陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴重出血。根據(jù)損傷的程度不同，可分為3度：第38頁/共50頁Ⅰ度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，出血不多。Ⅱ度：裂傷達會陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多。

Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂?？衫奂?/p>

陰道直腸隔及部分直腸前壁，病情嚴重。第39頁/共50頁第40頁/共50頁會陰II度裂傷修補第41頁/共50頁縫合時注意：(1)縫合時要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。(2)有活動性出血處要單獨縫扎。(3)不能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)后注意有無血腫的形成。第42頁/共50頁3.軟產(chǎn)道血腫軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫，清除積血，徹底止血，縫合，必要時可放置橡皮引流。第43頁/共50頁

外陰血腫第44頁/共50頁四、凝血功能障礙：治療原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。在治療病因同時，使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血，積極準備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。若發(fā)現(xiàn)DIC，按照DIC處理。第45頁/共50頁五、子宮破裂：子宮破裂產(chǎn)后出血的處理：子宮破裂會發(fā)生在前一次剖宮產(chǎn)的子宮切口部位，或涉及到子宮壁的外科操作部位，如有宮腔內(nèi)操作，外傷，先天性畸形或自發(fā)的破裂患者，一旦發(fā)生破裂，需要外科修補，如果條件允許，使用特殊的方法縫合重建子宮。子宮破裂修補主要取決于破裂的范圍及部位、患者當前的臨床狀況以及有無生育等因素。在危及患者生命的情況下，為了挽救生命子宮切除術(shù)是必須的。第46頁/共50頁六、子宮內(nèi)翻：子宮內(nèi)翻通常是子宮體內(nèi)翻，有時子宮體通過子宮頸，可造成明顯大量的出血。采用雙合診檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸下方或子