產(chǎn)科麻醉熱點問題

產(chǎn)科麻醉熱點問題第1頁/共42頁孕婦生理變化特點

（決定產(chǎn)科麻醉特殊性）第2頁/共42頁循環(huán)系統(tǒng)變化總循環(huán)血量逐日增多，妊娠３３周時達最高峰，平均增加５０％左右，此后逐漸下降，產(chǎn)后２～６周才恢復(fù)正常。心排血量從妊娠第５周開始增加。由于周圍血管阻力降低，盡管心輸出量增多，但動脈壓并不增高，舒張壓可下降。妊娠后期增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。硬膜外靜脈叢擴張，硬膜外潛在容積減少，局麻藥易向頭端擴散，硬膜外導(dǎo)管易置入血管。

第3頁/共42頁呼吸系統(tǒng)變化妊娠期代謝和氧耗增加，分鐘通氣量和呼吸功能增加。主要以潮氣量增加為主。呼吸模式轉(zhuǎn)為腹式呼吸為主。功能殘氣量／閉合氣量比值減少，正常呼吸即可發(fā)生小氣道閉合。呼吸道的毛細血管擴張，粘膜充血水腫，使呼吸道管理和氣管插管難度增加，全麻時應(yīng)選較細的氣管導(dǎo)管。第4頁/共42頁其它系統(tǒng)變化血液系統(tǒng)：妊娠期血容量增加，后期出現(xiàn)血液稀釋現(xiàn)象，可有生理性貪血。消化系統(tǒng)：胃蠕動減弱，胃排空時間延長，胃酸高分泌。反流誤吸的風(fēng)險增高。對全麻藥和局麻藥的敏感性增高，基礎(chǔ)代謝增加。局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥均有一定數(shù)量通過胎盤，如果胎兒在血漿藥物濃度高峰時刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息。

第5頁/共42頁剖宮產(chǎn)麻醉方法第6頁/共42頁剖宮產(chǎn)常用麻醉方法

剖宮產(chǎn)的麻醉選擇遵循個體化，取決于手術(shù)指征、緊急程度、患者和產(chǎn)科醫(yī)生的選擇傾向以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)等。常用的麻醉方法有：

腰麻：穿刺點常為Ｌ３～４，局麻藥可選擇布比卡因等配成重比重液，較易控制平面。該操作簡單，起效快，可產(chǎn)生深度的神經(jīng)阻滯，局麻藥用量少，對胎兒的抑制和對母體的毒性作用小。缺點是麻醉維持時間受限，術(shù)后無法連接鎮(zhèn)痛泵，容易因平面過廣而導(dǎo)致低血壓，腰麻后頭痛發(fā)生率較高。第7頁/共42頁腰硬聯(lián)合阻滯：起效迅速可靠，阻滯完善，又可通過硬膜外導(dǎo)管補充麻醉不足和進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。但對孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響同樣較大，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥。本法腰麻穿刺針有了很大改進對硬脊膜的損傷更小，且容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。本法仍可能發(fā)生腰麻后頭痛，對孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響較大，麻醉前一定要開放靜脈通道，預(yù)防輸入晶體液，同時準備好常用的升壓藥，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜體位以減少低血壓的發(fā)生。剖宮產(chǎn)常用麻醉方法第8頁/共42頁剖宮產(chǎn)常用麻醉方法硬膜外麻醉：優(yōu)點為麻醉效果好，麻醉平面和血壓較易控制，對母嬰安全可靠，對胎兒呼吸無抑制。缺點為起效時間長，肌松欠滿意。局部麻醉：對胎兒無影響,但鎮(zhèn)痛不全、效果不確切。第9頁/共42頁全身麻醉：消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理，誘導(dǎo)快、低血壓發(fā)生率低，為手術(shù)提供了更好的條件。在西方發(fā)達國家，雖然產(chǎn)科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但對于合并凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其它一些嚴重的并發(fā)癥等不適宜行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦,全身麻醉是合理的選擇。全麻最大的顧慮是全麻藥對產(chǎn)婦和胎兒的影響。剖宮產(chǎn)常用麻醉方法第10頁/共42頁剖宮產(chǎn)全麻藥物及方法研究進展

第11頁/共42頁新的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥在剖宮產(chǎn)全麻中應(yīng)用的研究為我們的麻醉用藥及全麻方法的選擇提供了很大的便利，也使得我們可以更加合理、更有針對性地選擇麻醉藥物及麻醉方法。

第12頁/共42頁七氟醚血/氣分配系數(shù)低,主要通過肺消除,其血中溶解的七氟醚濃度很低,并且剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時間多在5～10min,子宮及胎兒接觸藥物時間短,進而延遲麻醉藥抑制效應(yīng)的特性,由于胎兒獨特的循環(huán)狀態(tài),藥物被逐步釋放，娩出時預(yù)計胎兒血藥濃度已較低,不會明顯抑制胎兒。國內(nèi)外已經(jīng)有不少將它用于剖宮產(chǎn)的報道，并認為吸入適當(dāng)濃度的七氟醚對母親和胎兒都是安全的。吸入麻醉藥七氟烷第13頁/共42頁全麻誘導(dǎo)前注射阿片類制劑既可減輕手術(shù)創(chuàng)傷的惡性刺激，又可減弱氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，還對手術(shù)后有超前鎮(zhèn)痛作用，但是剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)前通常避免使用阿片類藥物，因有可能造成新生兒呼吸抑制。最近，人們發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼及阿芬太尼可以解決這一問題。

鎮(zhèn)痛藥第14頁/共42頁瑞芬太尼是超短效阿片受體激動劑，起效快，代謝快，無蓄積，可抑制氣管插管反應(yīng)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，對肝腎功能無損害。研究發(fā)現(xiàn)：雖然瑞芬太尼易透過胎盤，但在胎兒體內(nèi)迅速代謝，不會引起胎兒呼吸抑制。瑞芬太尼很容易透過胎盤，可能與瑞芬太尼脂溶性高及胎盤血流豐富有關(guān)。

鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼第15頁/共42頁人們發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)可迅速代謝或重新分布，新生兒較成人瑞芬太尼分布容積大，消除速率快，且瑞芬太尼以肝外代謝為主，主要被紅細胞和組織中的非特異脂酶代謝降解。新生兒單位容積的血液中紅細胞數(shù)量比成人多，皮下脂肪比成人少，所以新生兒瑞芬太尼代謝比成人快，且代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸活性極低，即使在體內(nèi)部分蓄積也不會產(chǎn)生毒副作用，對新生兒無影響。

鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼第16頁/共42頁異丙酚可以明顯抑制咽喉反射，與等效劑量的硫噴妥鈉比較，異丙酚可以減弱窺鏡插管時的應(yīng)激反應(yīng)，這點更適合于妊高癥病人的全麻誘導(dǎo)。異丙酚對子宮血流沒有影響，而硫噴妥鈉影響明顯，盡管暫時的子宮血流減少對胎兒的影響尚不清楚，但異丙酚的應(yīng)用卻可以避免子宮血流減少帶來的危險。鎮(zhèn)靜藥物異丙酚第17頁/共42頁但異丙酚的用量不能過大，有人發(fā)現(xiàn)，如果用異丙酚靜滴維持麻醉，隨著病人麻醉至胎兒取出時間的延長，新生兒血內(nèi)的異丙酚濃度將維持于較高的水平，對新生兒產(chǎn)生一定的抑制作用，而新生兒對異丙酚的代謝慢于成人。因此，胎兒娩出前用吸入麻醉藥維持麻醉更適宜。

鎮(zhèn)靜藥物異丙酚第18頁/共42頁肌松藥阿曲庫銨及羅庫溴銨阿曲庫銨：高度解離的極性化合物，脂溶性低，易溶于水而不易透過胎盤屏障。因此，對新生兒影響較小。阿曲庫銨作用持續(xù)時間短,僅微量通過胎盤屏障,不影響新生兒Apgar評分，有人甚至在氣管插管后用阿曲庫銨或維庫溴銨維持肌松,并發(fā)現(xiàn)：由于其分子量大,蛋白結(jié)合率高,在10～25min內(nèi)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒的量很小而并不具有臨床效應(yīng)。羅庫溴銨：人們發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)時使用羅庫溴銨代替琥珀膽堿也是可行的。第19頁/共42頁根據(jù)產(chǎn)婦的病理生理特點，人們傾向于使用短效鎮(zhèn)痛藥物（避免使用芬太尼）+鎮(zhèn)靜藥物+肌松藥（如阿曲庫銨或羅庫溴銨）快速誘導(dǎo)，使用吸入麻醉藥維持，胎兒娩出后加用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。許多研究證實這種方法血流動力學(xué)穩(wěn)定，對胎兒影響小，不影響新生兒Apgar評分，對子宮血流及子宮收縮影響小，術(shù)后嘔吐發(fā)生率低

全麻方案的選擇第20頁/共42頁全麻方案的選擇我們的體會：對于不適合硬膜外或腰麻的病人，通過靜吸復(fù)合的麻醉方法如瑞芬+異丙酚+阿曲庫銨誘導(dǎo)，輔以七氟醚吸入維持，胎兒娩出后加用異丙酚及鎮(zhèn)痛藥物瑞芬，手術(shù)結(jié)束前停用，是比較理想的麻醉方法。若禁食充分，可選用喉罩代替插管。第21頁/共42頁剖宮產(chǎn)低血壓的防治第22頁/共42頁低血壓的后果對產(chǎn)婦的影響：低血壓引起惡心嘔吐，治療不當(dāng)還可能導(dǎo)致醫(yī)源性肺水腫和嚴重的高血壓。低血壓還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦不夠合作而使手術(shù)變得復(fù)雜。對胎兒的影響：由于子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，而胎兒的正常氧化代謝需要良好的胎盤灌注。母體血壓降低會造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧。因此，如果低血壓嚴重或者持續(xù)較久可能會使胎兒出現(xiàn)酸中毒。

第23頁/共42頁低血壓的防治

腰硬聯(lián)合麻醉無疑是現(xiàn)在使用最普遍的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉技術(shù)。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可以引起所阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴張，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血容量的相對不足，麻醉后產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率明顯高于硬膜外麻醉。臨床上防治低血壓的方法也多樣而不統(tǒng)一，液體預(yù)負荷和升壓藥如麻黃堿的使用仍很普遍第24頁/共42頁

容量預(yù)負荷可以增加產(chǎn)婦的有效循環(huán)容量，維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定。早期的研究認為晶體（如乳酸鈉林格氏液）預(yù)負荷是防止剖宮產(chǎn)脊麻低血壓安全有效的方法。但是晶體液的擴容作用有限，輸注后很快向組織間隙分布，輸入后30min保留在血液中只有輸入量的30%，1h后只有輸入量的20%，且容易發(fā)生組織水腫。大量輸入晶體液可因為血液稀釋而降低氧的運輸能力，增加產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生率。

晶體預(yù)負荷防治低血壓第25頁/共42頁脊麻剖宮產(chǎn)前輸注膠體液減少低血壓的發(fā)生近年研究較多。常使用的膠體：一些研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，萬汶預(yù)擴容能穩(wěn)定母體血流動力學(xué)，減少低血壓的發(fā)生率，更好地維持母嬰內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。預(yù)擴聚明膠肽也可降低CSEA下剖腹產(chǎn)病人低血壓的發(fā)生率，其效果優(yōu)于乳酸鈉林格氏液。ＨＥＳ預(yù)輸注可改善剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的低血壓。這些研究提示應(yīng)用膠體液行急性高容量血液稀釋不失為治療剖宮產(chǎn)病人低血壓的較理想的方法。膠體預(yù)負荷防治低血壓第26頁/共42頁國內(nèi)外的一些研究認為膠體比晶體預(yù)負荷防治低血壓更有效，膠體的防護效能隨低血壓嚴重性的增加而增加。但有人認為膠體預(yù)負荷低血壓發(fā)生率并沒有明顯降低，并不值得使用昂貴的膠體和冒可能發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險。因此，膠體僅僅適用于嚴重的低血壓。有人認為晶體在CSEA剖宮產(chǎn)時能顯著減少低血壓的發(fā)生，故在CSEA麻醉中常規(guī)使用膠體預(yù)負荷來防治低血壓似乎不必要。晶體膠體預(yù)負荷的優(yōu)劣第27頁/共42頁升壓藥麻黃堿的使用

多年來麻黃堿被認為是預(yù)防和治療脊麻低血壓時的血管加壓藥。麻黃堿通過α－激動效應(yīng)增加全身血管的阻力來升高血壓，β－激動效應(yīng)增加心輸出量和心率，并且被認為在維持子宮胎盤血流上較其他血管加壓藥更好。在長期臨床使用中也發(fā)現(xiàn)了麻黃堿的一些明顯不足如起效相對較慢，而作用時間相對較長，快速耐受普遍，使用時母體心動過速的發(fā)生很普遍等。第28頁/共42頁去氧腎上腺素的使用

去氧腎上腺素是α1－腎上腺素能受體激動劑。過去，去氧腎上腺素被認為不適用于產(chǎn)科麻醉，因為懷疑它會造成子宮胎盤的血管收縮和胎兒窘迫?，F(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)劑量的去氧腎上腺素未造成顯著的胎盤血管收縮或灌注減少，沒有對胎兒和新生兒造成不良影響。去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的發(fā)生安全、有效，從而可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會引起胎兒酸血癥。去氧腎上腺素可引起反射性的心率減慢，尤其適合低血壓伴心跳過快的病人。第29頁/共42頁兩種升壓藥的優(yōu)劣對麻黃堿和去氧腎上腺素在防治脊麻低血壓效應(yīng)上的比較已經(jīng)進行了很多的研究，但仍未有一致意見。大多數(shù)專家現(xiàn)在都同意“去氧腎上腺素是最接近理想的產(chǎn)科血管加壓藥”第30頁/共42頁防治低血壓的體會腰硬聯(lián)合麻醉時小劑量麻藥（7.5-10mg）可減少低血壓的發(fā)生。晶體負荷可以增強血管加壓藥的血流動力學(xué)控制效果，膠體預(yù)負荷有效但作為二線使用可能更好。預(yù)防性去氧腎上腺素至少和麻黃堿一樣有效且副作用更少。多個措施的聯(lián)合使用可取長補短。小劑量麻藥+脊麻開始時快速晶體負荷+左傾體位+血管加壓藥的結(jié)合可能是現(xiàn)在最好的策略。第31頁/共42頁分娩鎮(zhèn)痛的時機及方法第32頁/共42頁產(chǎn)痛的強度通常與產(chǎn)婦的痛閾和分娩次數(shù)有關(guān)。第一產(chǎn)程疼痛性質(zhì)為鈍痛或刺痛，源自子宮體規(guī)律性收縮和宮頸、子宮下段的擴張,疼痛通過T10～12節(jié)段傳入脊髓;宮頸擴張至7～8cm時,疼痛最為劇烈。第二產(chǎn)程的疼痛性質(zhì)為銳痛,疼痛主要來自陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮,疼痛由陰部神經(jīng)傳入S2～4脊髓節(jié)段。盡早實施分娩鎮(zhèn)痛,最大程度地減輕產(chǎn)婦的痛苦,是麻醉工作者研究的方向。有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的實施時機目前看法不一致:有人認為過早使用會導(dǎo)致產(chǎn)程延長,剖宮產(chǎn)率增高,縮宮素使用率增加等。分娩鎮(zhèn)痛時機第33頁/共42頁分娩鎮(zhèn)痛時機產(chǎn)程活躍期鎮(zhèn)痛：腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）一般從第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大3cm)開始用藥，宮口開全時停藥,阻滯平面T10～S4,僅阻滯子宮下段宮頸運動神經(jīng)、盆底和陰道運動神經(jīng),不影響腹肌收縮與宮縮力,有利胎頭下降、宮頸擴張和盆底產(chǎn)道松弛。目前國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)程進入活躍期進行的比較多。產(chǎn)程潛伏期鎮(zhèn)痛：人們通常認為潛伏期鎮(zhèn)痛應(yīng)避免，但也有研究認為,

產(chǎn)程潛伏期與產(chǎn)程活躍期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛比較,縮宮素使用率沒有明顯差別,只要積極管理產(chǎn)程,并不增加剖宮產(chǎn)率，可以提高產(chǎn)婦的滿意度。第34頁/共42頁理想的分娩鎮(zhèn)痛方法：顯著減輕疼痛、易于給藥、顯效快、對產(chǎn)程及胎兒影響小、產(chǎn)婦清醒、無運動阻滯、產(chǎn)婦主動參與分娩過程、滿足整個產(chǎn)程的需求。必要時可滿足剖宮產(chǎn)的需要

分娩鎮(zhèn)痛的方法

第35頁/共42頁分娩鎮(zhèn)痛的方法

硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣。優(yōu)點:臨產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、可阻斷傷害刺激的傳入、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、增加母嬰安全。缺點：會引起運動阻滯、尿潴留、下肢麻木、會陰部麻醉、產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加等。笑氣鎮(zhèn)痛：已很少使用。患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)：依據(jù)產(chǎn)婦自身特點和需求而設(shè)置用藥量,產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率,用藥更趨個體化,減少不良反應(yīng)發(fā)生第36頁/共42頁CSEA：最大限度地阻滯子宮和陰道的感覺神經(jīng),而對運動神經(jīng)的阻滯則較輕微,可彌補單純硬膜外鎮(zhèn)痛對骶神經(jīng)阻滯不完善或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯過深的缺陷,綜合了硬膜外與腰麻的優(yōu)點,且不增加并發(fā)癥?？尚凶叩挠材?/p>