創(chuàng)傷病人的護(hù)理PPT

關(guān)于創(chuàng)傷病人的護(hù)理PPT第一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日目的要求掌握

損傷的護(hù)理。敷料更換及拆線。燒傷的護(hù)理。第二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日熟悉

損傷的臨床表現(xiàn)、愈合類型。清創(chuàng)術(shù)。燒傷面積、深度的估算。燒傷的處理原則。咬傷病人的護(hù)理。了解

損傷分類。燒傷的病理生理。第三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷概念廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。損傷指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。

第四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日病因（一）機(jī)械性損傷：由于銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤等因素造成，是損傷最常見的病因，又稱創(chuàng)傷。（二）物理性損傷：由于高溫、寒冷、電流、放射等因素造成。（三）化學(xué)性損傷：由于酸、堿、毒氣等因素所造成。（四）生物性損傷：由于遭受動(dòng)物如蛇、蟲、獸等咬螫引起的損傷。

第五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日分類（一）按致傷因素分類可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷等（二）按受傷部位分類可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、脊柱脊髓和肢體損傷等（三）按受傷組織分類可分為軟組織、骨骼或內(nèi)臟器官損傷等第六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（四）按傷后皮膚完整性分類1．閉合性損傷：傷后皮膚保持完整，無開放性傷口者，多由鈍性外力或牽拉造成。又可分為：

①挫傷②扭傷③擠壓傷④爆震傷2.開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜的完整性破壞，深部組織傷口與外界相通，常有以下幾種：

①擦傷②刺傷③切割傷④裂傷

⑤撕脫傷⑥火器傷

（五）傷情輕重分類分為輕、中、重傷第七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日病理生理（一）局部反應(yīng)

1．組織破壞和功能障礙。

2.創(chuàng)傷性炎癥。第八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日病理生理（二）全身性反應(yīng)

1．體溫：傷后常有發(fā)熱，為一部分炎癥介質(zhì)作用于體溫中樞所致。并發(fā)感染時(shí)體溫增高；并發(fā)休克時(shí)體溫過低。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：由于疼痛、精神緊張、失血、失液等作用，下丘腦-垂體和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。

3．代謝變化：傷后機(jī)體消耗增加，分解代謝加速。

4.免疫反應(yīng)：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下降，造成機(jī)體對(duì)感染的易感性增加。

第九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日

病理生理（三）組織修復(fù)（3個(gè)階段）炎性反應(yīng)階段：肉芽形成階段組織塑形階段創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合（原發(fā)愈合）

邊緣整齊、對(duì)合良好，縫合后能順利愈合的傷口。組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，連接處僅有少量纖維組織。愈合后功能良好。

二期愈合（瘢痕愈合）

組織缺損較大或曾發(fā)生化膿性感染的傷口。組織的修復(fù)以纖維組織為主，愈合后功能不良。嚴(yán)重者可有瘢痕攣縮或增生，影響外觀和功能。

第十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日影響損傷愈合的因素

局部因素

①細(xì)菌感染；②創(chuàng)口內(nèi)異物；③血運(yùn)障礙；④傷口特點(diǎn)：如創(chuàng)口引流不暢或創(chuàng)口位于關(guān)節(jié)處。

全身性因素

①年齡：如老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱等；②慢性疾?。喝缣悄虿?、結(jié)核、腫瘤等；③營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)素?cái)z入不足、營養(yǎng)不良或肥胖；④藥物：大量使用抑制細(xì)胞增生類(如皮質(zhì)類固醇)藥物等；⑤免疫功能低下。

第十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1．疼痛：在診斷未明時(shí)應(yīng)慎用麻醉止痛藥，以免漏診或誤診。2.局部腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3.功能障礙：組織局部結(jié)構(gòu)破壞可直接造成功能障礙；局部炎癥、疼痛也常使患者運(yùn)動(dòng)受限。4.傷口或創(chuàng)面：開放性創(chuàng)傷特有的征像。5.傷口并發(fā)癥：出血、感染、裂開。第十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（二）全身表現(xiàn)1.體溫增高：創(chuàng)作出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及外科術(shù)后均可發(fā)生。一般在38℃左右。2．生命體征變化：心率↑脈搏↑呼吸↑。

3.其他：可有口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。

第十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（三）并發(fā)癥1.化膿性感染：意外發(fā)生的任何開放傷均有污染，若處理不當(dāng)，極易發(fā)生感染。2.創(chuàng)傷性休克：主要由于傷后失血失液，而引起低血容量性體克，是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見原因。3．多系統(tǒng)器官衰竭：可繼發(fā)于重度創(chuàng)傷并發(fā)感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍。第十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和紅細(xì)胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查血生化檢查影像學(xué)檢查X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷第十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日處理原則全身療法主要包括積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，對(duì)開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用有效的抗生素，預(yù)防繼發(fā)性感染，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)等。局部療法閉合性創(chuàng)傷若無內(nèi)臟合并傷、出血、血管或神經(jīng)受壓,多不需特殊處理；有骨折脫位，宜及時(shí)復(fù)位，并妥善固定，逐步進(jìn)行功能鍛煉；遇顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。開放性創(chuàng)傷如果是形成的污染傷口，須盡早清創(chuàng)縫合，以使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，?zhēng)取實(shí)現(xiàn)一期愈合。

第十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日清創(chuàng)術(shù)指在一定時(shí)間內(nèi)利用局部浸潤或全身麻醉方法，通過對(duì)一般性污染傷口的處理使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅诓?zhēng)取一期愈合的手術(shù)。目的：清除創(chuàng)口內(nèi)的污染組織，切除失活組織，除去傷口異物，修復(fù)其有功能的組織，變污染傷口為清潔傷口，使開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，促使愈合。清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取在傷后8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。第十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日清創(chuàng)術(shù)步驟清洗去污：沖洗傷口，同時(shí)取出淺層可見的異物。麻醉和清創(chuàng)：檢查傷口各層組織，清除血塊和異物，切除壞死和已游離的組織，徹底止血?？p合和引流：傷口涉及皮膚全層時(shí)應(yīng)予以縫合。包扎：清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋或加以包扎。第十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日探查術(shù)：對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能控制而出現(xiàn)休克的病人，須在積極抗休克的同時(shí)做手術(shù)探查。第十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日更換敷料法定義：又稱換藥，是對(duì)經(jīng)過初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步處理的總稱。目的：動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長(zhǎng)，以利于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備第二十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日換藥原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。換藥環(huán)境和時(shí)間：

晨間護(hù)理、進(jìn)餐、睡眠、探視、手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前不換藥換藥順序：先清潔再污染后感染。換藥次數(shù)：根據(jù)傷口情況和分泌物多少第二十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日換藥步驟１、換藥前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備換藥者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備２、操作去除傷口敷料處理傷面包扎固定傷口３、換藥后整理第二十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第二十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日不同傷口的處理縫合傷口的處理：可2~3天更換敷料，如污染隨時(shí)更換。拆線時(shí)間：頭、面、頸部手術(shù)４－５日；四肢手術(shù)１０－１２日；其他部位手術(shù)７－８日；減張縫合需１４日。第二十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第二十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第二十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第二十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評(píng)估

術(shù)前評(píng)估

健康史及相關(guān)因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等身體狀況

1)局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大小、出血情況等。2）全身：意識(shí)及生命體征3）輔助檢查：心理和社會(huì)支持情況術(shù)后評(píng)估：有無傷口出血、感染、擠壓綜合癥等。第二十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日常見護(hù)理診斷體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等第二十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施急救原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。一、搶救生命

最優(yōu)先處理的損傷：頸椎損傷、呼吸機(jī)能減弱、心血管機(jī)能不全、嚴(yán)重外出血等。二、判斷傷情第三十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日檢查傷情的注意事項(xiàng)（一）發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，檢查動(dòng)作要謹(jǐn)慎輕巧，以免加重?fù)p傷。（三）重視癥狀明顯部位的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多個(gè)病人時(shí)，不要忽視不出聲的病人?；颊呖赡苡兄舷?、休克或昏迷。（五）一時(shí)難以診斷的患者，應(yīng)在對(duì)癥處理的過程中密切觀察，及早診斷。

第三十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日三、呼吸支持

維持呼吸道通暢四、迅速有效止血采用止血帶止血時(shí)，要做明確標(biāo)記、記錄開始使用時(shí)間、每小時(shí)松開一次。五、循環(huán)支持

積極抗休克六、嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口七、妥善固定骨折、脫位四肢骨折應(yīng)盡快固定，以減少出血和疼痛；八、安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人頸椎骨折者切勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸或抬頭；脊椎骨折者，應(yīng)用硬板搬運(yùn)。對(duì)可疑骨折者應(yīng)按骨折處理。第三十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施維持有效循環(huán)血量：止血體位建立靜脈輸液通道和輸液監(jiān)測(cè)生命體征緩解疼痛：制動(dòng)體位鎮(zhèn)靜、止痛第三十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù)(1)開放性傷口的護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備：①告知清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識(shí)；②采取適當(dāng)?shù)捏w位；③準(zhǔn)備所需物品；④協(xié)助醫(yī)師清理傷口。體位和制動(dòng)：抬高患肢１５－３０°創(chuàng)面觀察與處理第三十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日肉芽創(chuàng)面的處理：健康的肉芽：用等滲鹽水或凡士林油紗布覆蓋。生長(zhǎng)過度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷。肉芽水腫：用３％～５％高滲鹽水濕敷。創(chuàng)面膿多、?。嚎咕芤旱募啿紳穹?。創(chuàng)面膿稠厚，組織壞死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（優(yōu)瑣）濕敷。第三十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日膿腫傷口的處理保持引流通暢，必要時(shí)ＮＳ、碘酊溶液沖洗膿腔。第三十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施(2)閉合性損傷病人的護(hù)理

局部冷或熱敷：早期冷敷，２４小時(shí)后熱敷觀察全身和局部情況的變化協(xié)助病人功能鍛煉

第三十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

傷處出血：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量。病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等。傷口感染：早期處理：予以局部理療和應(yīng)用抗菌藥物等。若已形成膿腫：則應(yīng)切開引流。第三十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥的觀察和護(hù)理擠壓綜合征：凡肢體受到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變。

表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。處理：

1）早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩和熱敷。

2）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。

3）用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對(duì)腎衰者行腹膜透析或血液透析治療。第三十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日健康教育宣傳安全知識(shí)，加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)。一旦受傷，及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。第四十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)燒傷燒傷：是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。

燒傷的致傷原因

熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電流放射線第四十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷燒傷的深度第四十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日

燒傷的嚴(yán)重程度（小兒）輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%（<10%，無III°燒傷）

III°面積不足10%（<５％）重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%

或III°面積達(dá)10%-19%（５％-１４％）

II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥（>１５%）第四十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日燒傷面積１.中國新九分法:

將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加會(huì)陰區(qū)1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評(píng)估。第四十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第四十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日２.手掌法傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評(píng)估或作為九分法的補(bǔ)充。第四十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日燒傷的病理生理滲出期：傷后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始第四十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日滲出期第四十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)部位：以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，嚴(yán)重?zé)齻？晌＜吧０Y狀(1)疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。

(2)休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考从忻黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。(3)發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。

第四十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日I°燒傷（紅斑性燒傷）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、皮膚干燥無水泡、燒灼感。

2-3天脫屑愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕。第五十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層局部紅腫明顯，大小不一水皰、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。第五十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日深I(lǐng)I°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第五十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、甚至達(dá)肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，無水皰。臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失必須植皮而愈合，愈合后疤痕增生。第五十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（四）吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。第五十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（一）現(xiàn)場(chǎng)急救

１、迅速脫離致熱源火燒傷水燙傷化學(xué)燒傷

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？第五十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日２、搶救生命首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管/切開。３、預(yù)防休克現(xiàn)場(chǎng)輸液、口服含鹽飲料、鎮(zhèn)靜止痛。第五十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日４、保護(hù)創(chuàng)面手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0．5～l小時(shí)，有助減輕疼痛和損傷程度；

無菌敷料或干凈床單覆蓋。５、盡快轉(zhuǎn)送第五十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（二）液體療法

１、早期補(bǔ)液方案?jìng)蟮谝粋€(gè)24小時(shí)＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml第五十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日小兒每天需水量按年齡或體重計(jì)算：0-1歲120-160ml/kg

1-3歲100-140ml/kg4-9歲70-110ml/kg10-14歲50-90ml/kg第五十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日傷后8小時(shí)：

輸總量的一半傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：

傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量第六十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日２、液體種類

晶：膠為1:0.5（特重?zé)齻?：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第六十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進(jìn)行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。２、包扎療法的護(hù)理（適用于四肢I(xiàn)°、II°燒傷）（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥第六十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日３、暴露療法（適用于III°燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥約束肢體定時(shí)翻身，1次/4-6小時(shí)第六十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第六十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日第六十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日４、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面

植皮

來源：自體皮/異體皮

第六十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日５、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強(qiáng)無菌管理，及時(shí)清除膿液及壞死組織。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物。第六十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日治療原則早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時(shí)糾正休克，控制感染同時(shí)，維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。第六十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理第六十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評(píng)估（一）健康史1.受傷史

原因（熱源）、時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、有無合并傷等2.傷情呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類第七十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（二）身體狀況（三）心理－社會(huì)狀況認(rèn)知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)第七十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日常見護(hù)理診斷／問題1．有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。

2．體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3．皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。

5．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。

第七十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施維持有效呼吸保持呼吸道通暢及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物促進(jìn)分泌物排出加強(qiáng)觀察：做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。吸氧第七十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。給予蒸氣吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。第七十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理

定時(shí)吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不超過15秒；吸痰過程中，若SPO2一時(shí)不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。充分濕化氣道：及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水。觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的清洗和消毒；及時(shí)檢查管道內(nèi)有無積液影響通氣。熟練掌握呼吸機(jī)的各功能部件、報(bào)警指示和病人的呼吸模式。加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀察：脫機(jī)后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。第七十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán)迅速建立2～3條能快速輸液的靜脈通道合理安排輸液種類和速度觀察液體復(fù)蘇效果第七十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日３、觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)成人：30ml/小時(shí)兒童：20ml/小時(shí)嬰幼兒：10ml/小時(shí)第七十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日液體療法有效的指標(biāo):

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分（小兒＜1４0次/分）

CVP6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

第七十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合

抬高肢體：保持關(guān)節(jié)各部位功能位保持敷料清潔和干燥：適當(dāng)約束肢體：定時(shí)翻身：用藥護(hù)理:病室溫度：控制在28～320C，相對(duì)濕度50%～60％。第七十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日特殊部位燒傷護(hù)理１）吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時(shí)吸氧密切觀察，積極預(yù)防肺部感染２）頭頸部燒傷暴露療法３）會(huì)陰部燒傷避免大小便污染第八十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日心理護(hù)理

營養(yǎng)支持第八十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日防治感染的護(hù)理一般護(hù)理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作密切觀察病情變化：早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥合理應(yīng)用抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)加強(qiáng)營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂、維護(hù)器官功能做好消毒隔離工作嚴(yán)格無菌原則，加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理第八十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日康復(fù)的護(hù)理（1）維持功能體位；第八十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)；（3）早期下床活動(dòng)；（4）防止紫外線照射；（5）保證營養(yǎng)素?cái)z入；第八十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日咬傷病人的護(hù)理咬傷因素：最常見是毒蛇和犬咬傷。第八十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日

目前，已知我國有蛇類173種,其中毒蛇50余種,而危害較大且能致人死亡的毒蛇主要有10種。(金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙鐵頭,竹葉青,蝮蛇,眼鏡蛇,眼鏡王蛇)。第八十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日毒蛇的分類神經(jīng)毒(風(fēng)毒)－金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇。血循毒(火毒)－蝰蛇,五步蛇,烙鐵頭,竹葉青?；旌隙?風(fēng)火毒)－眼鏡蛇,眼鏡王蛇,

蝮蛇。第八十七頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)毒蛇金環(huán)蛇銀環(huán)蛇海蛇第八十八頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日血循毒蛇蝰蛇尖吻蝮蛇烙鐵頭竹葉青第八十九頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日混合毒蛇蝮蛇（白眉蝮原矛頭蝮）眼鏡蛇眼鏡王蛇第九十頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日蛇毒的一般理化性質(zhì)及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性質(zhì)蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含多種毒蛋白。新鮮蛇毒呈弱酸性,腥苦味,與空氣接觸易生泡沫。在常溫下24小時(shí)變性,冰箱內(nèi)保存15-30日毒性不變,加熱65。C以上容易破壞。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的酸、堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽均能破壞蛇毒。第九十一頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（二）蛇毒的有毒成分

1.神經(jīng)毒（風(fēng)毒）主要是阻斷神經(jīng)肌肉之間的接頭,從而引起弛緩性麻痹，終致周圍呼吸衰竭,引起缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時(shí)可致死亡。神經(jīng)毒:一種是抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)(乙酰膽堿)不能發(fā)揮其原有的除極作用，從而導(dǎo)致橫紋機(jī)松弛。(銀環(huán)蛇)

一種是抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用,這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼鏡蛇)

第九十二頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日2.血循毒(火毒)

（1）心臟毒：損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。如ST段改變，室顫甚至心衰。（2）出血毒素：使血管的通透性增加，從而引起廣泛性血液外滲，導(dǎo)致全身出血，甚至肺、心、腦、肝出血而致死亡。（3）溶血毒素：使紅細(xì)胞溶解，血K+升高，導(dǎo)致心臟驟停死亡。

第九十三頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日3.酶已查明蛇毒中的酶有25種左右,主要有以下幾種:(1)蛋白質(zhì)水解酶:溶解肌肉組織,破壞血管壁,引起局部組織腫脹,潰爛,壞死甚至出血不止。(2)磷脂酶A:能使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎?。此酶還可使毛細(xì)血管通透性增加引起出血。(3)透明質(zhì)酸酶:破壞結(jié)締組織的完整性,促使蛇毒從咬傷局部向其周圍組織迅速擴(kuò)散,吸收。(4)三磷酸腺苷酶:破壞ATP合成,減少體內(nèi)能量供給,影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì),蛋白質(zhì)的合成。第九十四頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日（三）蛇毒的體內(nèi)過程毒蛇咬傷毒液通過毒牙皮下組織淋巴吸收血液循環(huán)全身分子較小的神經(jīng)毒可直接進(jìn)入血循環(huán)。完好的皮膚，黏膜蛇毒不能吸收。蛇毒早期的游離的毒素可經(jīng)腎臟通過腎小球過濾排泄，還可以通過肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行解毒。第九十五頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日診斷及鑒別診斷診斷毒蛇咬傷多屬于急診,必須迅速作出診斷,以便制定正確治療方案,否則就會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī),造成嚴(yán)重后果。（一）病史:蛇傷病史的詢問應(yīng)以病人親口訴說為主要依據(jù),包括何時(shí)、何地、何部位被咬傷及環(huán)境與天氣情況，是否看清蛇的形態(tài)，大小，色彩等，以便判斷是否為毒蛇咬傷。（二）臨床表現(xiàn)：

1.局部癥狀:被毒蛇咬傷后,患部一般有兩個(gè)粗大而深的毒牙痕,而無毒蛇咬傷一般牙痕排列細(xì)小而整齊,呈弧形.。

第九十六頁，共一百零五頁，編輯于2023年，星期日神經(jīng)毒蛇－局部不紅不腫，無滲液，不痛或微痛，或輕度麻木感，常被忽視而不及時(shí)處理。

血循毒蛇－傷口劇痛、腫脹、起水