2020經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)全文

2020經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)(全文)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)已成為冠心病患者最重要的血運(yùn)重建手段。然而，僅通過(guò)PCI術(shù)和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后。PCI術(shù)既不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠心病危險(xiǎn)因素。多數(shù)患者存在的術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降及焦慮抑郁等精神問(wèn)題，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及國(guó)家?guī)?lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。因此,運(yùn)動(dòng)康復(fù)及二級(jí)預(yù)防在發(fā)達(dá)國(guó)家蓬勃發(fā)展，并成為PCI術(shù)后治療的重要輔助手段。目前，國(guó)際運(yùn)動(dòng)康復(fù)蓬勃發(fā)展。美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)庫(kù)CathPCI注冊(cè)研究資料顯示，美國(guó)PCI術(shù)后參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的比例約為60%。隨著醫(yī)學(xué)整體觀念對(duì)冠心病慢性進(jìn)展性、多因素相關(guān)性的認(rèn)識(shí)逐漸加深，運(yùn)動(dòng)康復(fù)從以預(yù)防急性心肌梗死后長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥、改善癥狀及提高功能水平為目的，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詼p緩/抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、預(yù)防冠心病發(fā)展、減少心血管事件發(fā)生及降低再次發(fā)生率和死亡率、延長(zhǎng)壽命、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量為目的。特別是癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonaryexercisetestingzCPET)對(duì)人體整體功能狀態(tài)客觀定量評(píng)估的廣泛應(yīng)用，使心血管疾病等慢性病安全有效的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)康復(fù)和治療效果評(píng)估得以精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)。中國(guó)PCI術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段。廣大介入醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)仍是發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理論和實(shí)踐缺乏了解。PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)缺失引起的心血管疾病的復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)居高不下、醫(yī)療開支加重及致殘率增高等都加重了個(gè)人、家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，我國(guó)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的開展迫在眉睫、勢(shì)在必行。IPCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制有研究表明,PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率及減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等臨床預(yù)后，提高日常生活質(zhì)量（I,A）。已有多個(gè)國(guó)家和國(guó)際臨床指南推薦PCI術(shù)后患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)。患者可以從藥物治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及心血管危險(xiǎn)因素調(diào)控等強(qiáng)化中獲益,且參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性也得到大量研究證明。其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制參見表1o表1運(yùn)動(dòng)康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制22PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)要求及操作流程注油，項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)水平.運(yùn)動(dòng)耐墾增加峰值攝氧量A□提懸AT值A(chǔ)癥狀提高缺血閾值■減少心絞痛發(fā)作A□減輕心力衰軸癥狀A(yù)呼吸同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，換氣量減少A心臟同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心率降低A□同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下?心臟做功（兩項(xiàng)乘枳》減少A□抑制左心室逍構(gòu)A□改菩左心室收縮功能A□改善左心室擴(kuò)張功能B□改善心肌代謝B冠狀動(dòng)脈抑制冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)展A□改善心肌灌注B□改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮依賴和非依賴性系于張功能B外周氧利增加最大動(dòng)、靜脈氧濃度差B用外周循環(huán)降低安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管阻力改善外周血管內(nèi)皮功能BB炎性反應(yīng)減少CRP和炎性細(xì)胞因子B骨骼肌增加線粒體B□增加骨骼肌氧化菊活性B增加骨骼肌毛細(xì)血管密度B11型肌纖維向1型肌纖維類型轉(zhuǎn)變B冠狀動(dòng)脈降低收縮壓A危險(xiǎn)因素增加HDLZ.減少三酰廿油A□降低吸煙率A自主神經(jīng)降低交感神經(jīng)張力A系統(tǒng)增加副交感神經(jīng)活性B□改善壓力感受器敏感度B血液抗血小板凝集水平B抗血液凝固B預(yù)后降低冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率A□降低心力衰竭惡化住院率A(CAD)□預(yù)后改善（降低全丙死亡率及心血管疾稠相關(guān)A（€AD）□死亡率）□：分；弘研究的質(zhì)璧很奇，但報(bào)道的數(shù)量不夠多;AT,無(wú)氧闌值；CRP,C反應(yīng)乘白;HDL?C懸密度脂秉白膽固醇；。人口冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)是PCI術(shù)后心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。以下重點(diǎn)講述PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，其簡(jiǎn)明流程參見圖1。低危?主要包括?擇期PC1?◎支樹變及完全血丞里建患肴；中、高危?急診PCI?多支梢變或未完全血運(yùn)重建患肴期康復(fù)見表「低危忠者的早期康復(fù)見表7:PCI?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圖1PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)流程圖2.1運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要組成部分，很多專家甚至認(rèn)為"運(yùn)動(dòng)康復(fù)教育”是運(yùn)動(dòng)康復(fù)中最重要的第一步。急診PCI患者的康復(fù)教育一般在術(shù)后住院期康復(fù)時(shí)進(jìn)行；對(duì)擇期PCI患者應(yīng)該在術(shù)前即進(jìn)行教育，并鼓勵(lì)參與術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，提高心肺及體能儲(chǔ)備，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。通過(guò)向患者不斷宣教運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理念、內(nèi)容及獲益，才能使患者真正理解運(yùn)動(dòng)康復(fù)，最大程度提高PCI患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與度。2?2PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的檢測(cè)與評(píng)估所有患者在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)前都應(yīng)進(jìn)行一般功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、心理評(píng)估（表2）,并對(duì)每位患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層（表3）。表2PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的評(píng)估項(xiàng)目和內(nèi)容/方法項(xiàng)目 內(nèi)容/方法詳盡的耦史 心血管^史.相關(guān)合并癥及泊療史一般功能評(píng)估1,篩查芯血管須危險(xiǎn)因素2-常規(guī)心電心功能分級(jí)和CCS心絞痛分級(jí)等.檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)■神經(jīng)系統(tǒng)等影響運(yùn)動(dòng)的因素.身體其他垂要臟器的功能5■患者日?；顒?dòng)水平和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有魚運(yùn)動(dòng)能力1心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)怙 2.心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?6分種步行試臉4.遞增負(fù)荷步行試驗(yàn)肯骼肌力量 L記犬力量的評(píng)估■即1KM或10RM值的測(cè)定評(píng)沽 2.等速肌力測(cè)試柔韌性評(píng)估 坐崎前伸試驗(yàn)、抓背試臉、改良的轉(zhuǎn)體試驗(yàn)竽協(xié)調(diào)性評(píng)估 指鼻試臉、指曲試臉、握季試臉、拍地試臉、跟聿-脛試臉和輪替試驗(yàn)答平衡能力評(píng)估B.rg農(nóng)、唯腿直立試臉、功能性前伸試臉、2,4世起身行走試驗(yàn)尊心理評(píng)估 參見《在心血管科就診忠者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)內(nèi)□ 注Ml?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入怡療；XYHA,紐約心臟病協(xié)會(huì);CCS.加隸人心血管病學(xué)會(huì):RM.SA反復(fù)次數(shù)負(fù)隼表4運(yùn)動(dòng)處方的紐成項(xiàng)目?jī)?nèi)容/基本原則項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)形式有氧耐力訓(xùn)練散步、慢跑、猗自行乍、游泳等抗阻訓(xùn)練押力帶啞鈴及器械訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低風(fēng)險(xiǎn)患者有敏訓(xùn)練:CPET抬導(dǎo)個(gè)體化奇強(qiáng)度H行牛.運(yùn)動(dòng)550%功率［“刖：或者先從低于無(wú)氧呦值起步肓逐步達(dá)到超過(guò)無(wú)氧閾值20%-50%功率：60呢~80%峰值功率）.55%"（）%垠大運(yùn)動(dòng)（METs）r抗阻訓(xùn)練：40%~80%1RM.RPE分級(jí)11~15級(jí)［皿中/高風(fēng)險(xiǎn)患者有氧訓(xùn)練;CI￡『捋導(dǎo)個(gè)體化離強(qiáng)度自行車運(yùn)動(dòng)（3%功率ZU;超過(guò)無(wú)氧聞值20%~50滋功吾先從低于無(wú)氧閾值起步后漸增）?運(yùn)動(dòng)平板捋導(dǎo)＜50%aA運(yùn)動(dòng)肖疑川￡丁3〔閭.RPE分級(jí)10-11抗阻訓(xùn)練：20%~30%1RM,RPE分級(jí)10八11級(jí)皿運(yùn)動(dòng)時(shí)間L熱身：5~10min乙有氧訓(xùn)練:CPET導(dǎo)個(gè)體化高強(qiáng)度自彳■車運(yùn)動(dòng)450%功率超過(guò)無(wú)氧閾值20疏-50%功？低于無(wú)氧閾值）達(dá)靶心率的有氧運(yùn)動(dòng)【如W低風(fēng)陵忠者：5~10min/次起始?視怙況延長(zhǎng)至30-60mm/次中/高風(fēng)險(xiǎn)患者：15~30mi"次起始?視怙況延長(zhǎng)至30八60咽“次工抗阻訓(xùn)練何：10"5個(gè)/組?1~3組/（肌群?次〉4.放松；至少5min運(yùn)動(dòng)頻率有氧訓(xùn)練皿：至少3次/周抗陰訓(xùn)練皿H次/周起始?視情況調(diào)整注邈事項(xiàng)L呼吸的調(diào)整2?安全件的要求運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作要求器板的正確使用方法PCI穿刺部位的保護(hù)$注盤可能存在的出血傾向在FC1并發(fā)癥時(shí)的要求注:METs,代謝為魚；RPE?自覺(jué)疲勞程度等級(jí):CPETd、肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):人50%功率.實(shí)際最大功率與實(shí)際無(wú)氧幀得最人功率=功率遞增速率KO.75）測(cè)得無(wú)氟閾值功率-功率遞增速率x0.75）1寸2,也就是二（測(cè)得最人功-功率遞增速率X0.752.4PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃分期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃常規(guī)分為三期，即住院期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)（急性期，I期）、出院早期門診康復(fù)（ImmediateOutpatientPeriod,穩(wěn)定期，II期）和維持期門診康復(fù)（IntermediatePeriodsandMaintenancePeriodsfm期），詳見表5O表5 PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期項(xiàng)目 注啜期康復(fù)（急性期.1期） 一時(shí)間病情穩(wěn)定;擇期項(xiàng)目 注啜期康復(fù)（急性期.1期） 一時(shí)間病情穩(wěn)定;擇期PCI術(shù)前，術(shù)后24h內(nèi)開始?病情不穩(wěn)定；術(shù)八3八7（1開始■酌怙決定目標(biāo)提高機(jī)體心肺尊功能僦備?增強(qiáng)手術(shù)耐受能JJ.縮短住院時(shí)間■促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)?預(yù)防并發(fā)癥?為U期康復(fù)做準(zhǔn)備內(nèi)容1?評(píng)估：一般臨床評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素2.教育：生存教育、戒煙3?運(yùn)動(dòng)康復(fù)及日常生活描導(dǎo)：四步計(jì)劃（見表9）4出院計(jì)劃：出院運(yùn)動(dòng)及日常生活抬導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)評(píng)估、復(fù)診計(jì)劃 出院早期門診康復(fù)（穩(wěn)定期.【I期） 阪出院后—6個(gè)月、術(shù)后2周開始 廠說(shuō)大程度恢炎或提高忠者日常生活及運(yùn)勁功能?綜合皓施控制危險(xiǎn)因素?促進(jìn)忠考回歸社會(huì)￡注恿必須在心電和血壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)量宜控制牡項(xiàng)在較靜息心率增加20次/「nd左右?同時(shí)患考感覺(jué)不人費(fèi)力（弘咚評(píng)分V12分?見表10）1?一般臨床評(píng)估CPCT及危險(xiǎn)分層 2..糾正不良生活方式 3..用藥管理 4.-常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)：有軟訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練■柔韌性訓(xùn)練?協(xié)調(diào)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等6?日常生活指導(dǎo)7.恢復(fù)工作等能力折導(dǎo)&其他康復(fù)方法根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行?選擇性的心電■血壓監(jiān)護(hù)下的中-等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),推薦？個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次.「不低于25次以個(gè)月后需調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方?芟查心肺；：運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備功能?判斷患考預(yù)后?并在此基礎(chǔ)上調(diào)整運(yùn)E□注：PC1?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;CPET.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2.5PCI術(shù)后常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序2?5.1住院期早期康復(fù)（I期）常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序住院期早期康復(fù)根據(jù)危險(xiǎn)分層及急診PCI和擇期PCI不同的住院特點(diǎn),可擬定不同的具體康復(fù)程序。（1）中、高危患者（急診PCI,多支病變或未完全血運(yùn)重建）術(shù)后早期康復(fù)：包括患者能量消耗、日常生活、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、宣教、注意事項(xiàng)等，詳見表6。項(xiàng)目第一階段 第二階段 第三階段 第四階段 第五階段時(shí)間能量消耗第1天 第2天 第3天 第4天 第5天1~2MET掙 1~2META 2~3METb 3~4META 3~4MET$日常生活絕對(duì)臥床.在護(hù)理人臥床?床上自己進(jìn)食大部分生活自理-生活全部自理?在監(jiān)生活全部自更員帝助下進(jìn)徐 ?在護(hù)理人員協(xié)助下可坐椅子、坐輪倚至護(hù)下?允許自行下床?行至接待室/洗臉、擦浴?穿脫衣麗房和治療室 步行至浴室-病房和間?隨時(shí)在病物 治療室 廊散步

康復(fù)運(yùn)動(dòng)宣傳教育注盤事項(xiàng)表6中、高?；颊撸痹\PCI,多支病變或未完全血運(yùn)重建）后的1周康復(fù)程康復(fù)運(yùn)動(dòng)宣傳教育注盤事項(xiàng)表6中、高?；颊撸痹\PCI,多支病變或未完全血運(yùn)重建）后的1周康復(fù)程R穿刺部位加壓包扎坐床邊坐位?用床邊可F床站立■熱身在房?jī)?nèi)活動(dòng)和做體中速步行1（12h■被動(dòng)在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，酸時(shí)踝背屈?址屈1次兒便桶■坐椅子：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?病房?jī)?nèi)慢速走操?中速步行23~50叫/被動(dòng)在床上進(jìn)行所動(dòng)15~25叫2次川2次川有關(guān)節(jié)活動(dòng)150m或踏車40W.可上、樓?2次川介紹CCL\解除顧慮介紹康復(fù)小組.廉復(fù)介紹心臟解剖及冠程序?戒煙?給宜教材心病發(fā)病機(jī)制料緊急情況時(shí)的處崟每次活動(dòng)后休息 每次活動(dòng)后休息15~30min 15~30min冠心病危險(xiǎn)因素及其控制的宣教各種活動(dòng)都要在可耐受的怙況下進(jìn)行講解藥物■飲￥動(dòng)與心率監(jiān)測(cè)生活各種活動(dòng)都要耐受的情況下注：玖：1?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入淚療:0°5冠心炳重癥監(jiān)護(hù)室：本程序適用于PC1術(shù)宕危險(xiǎn)分層屬于中、高危的患實(shí)施，根據(jù)忠者每一階段的實(shí)施情況決定下一步的康復(fù)程序，每一階段均可以縮短或延忙：（2）康復(fù)須在心電監(jiān)if血管指標(biāo)的變化；（3）本程用第3天起的步行距離適用于經(jīng)撓動(dòng)脈入路忠者，而對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈入路忠者要代之以」肢的人幅度運(yùn)動(dòng)；⑷暫?；顒?dòng)指標(biāo)，活動(dòng)中遇有下列情況應(yīng)立即停止?然后視情況延長(zhǎng)廉復(fù)程序?心率乂110莎氣短、心悸、眩葷、暈厥、面色蒼白、人汗等表現(xiàn):③活動(dòng)時(shí)§丁段下移手0—1小，或上移八0.2mV：④收縮壓上升20,或以上，或收縮壓不升高反而降低:⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;⑥運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可早在PCI術(shù)后1”2周進(jìn)行，但要根班每個(gè)決定（2）低危患者（擇期PCI）的早期康復(fù)。此類患者由于無(wú)急性心肌損傷，心功能及體力無(wú)急速下降，危險(xiǎn)程度相對(duì)較低，住院時(shí)間短。如有條件，術(shù)前也應(yīng)安排參與早期康復(fù)，以提高心肺及運(yùn)動(dòng)能力儲(chǔ)備，有利于促進(jìn)手術(shù)耐受及術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)也為術(shù)后參與康復(fù)打下基礎(chǔ)（具體程序參見門診II期康復(fù)）。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日或次日出院的患者，康復(fù)教育與指導(dǎo)主要安排在出院后門診進(jìn)行。對(duì)于因各種因素術(shù)后恢復(fù)較慢住院時(shí)間稍長(zhǎng)的患者，應(yīng)及時(shí)安排進(jìn)行院內(nèi)康復(fù)（表7）。表7擇期PCI后（1-3心康復(fù)程序盹項(xiàng)目第1天第2天能量消耗2-3METs3-5METM日常生活經(jīng)梯動(dòng)脈穿剌忠君可下床上廁所、擦臉、進(jìn)佟等簡(jiǎn)的生活活動(dòng)（應(yīng)避免使用穿剌側(cè)上肢）.經(jīng)股動(dòng)脈穿剌患考需臥床約12h生活可完全自理?自己進(jìn)食及進(jìn)行洗漱和擦身等活動(dòng)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺忠者下床站立及慢步行逢；經(jīng)撓康復(fù)運(yùn)動(dòng)穿刺部位加壓包扎12h?經(jīng)樓動(dòng)脈穿剌總者術(shù)后即可床邊坐位及床旁輕微活動(dòng)動(dòng)脈穿剌忠者可床旁站立?走動(dòng)5~30mint2~3次川介紹冠心輛易忠因素（高血壓吸煙等）及不良生活方宜傳教育介紹CCU?解除顧慮式的嬌正運(yùn)動(dòng)時(shí)間以10-30“6.為宜。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在RPE11（稍輕）~13（稍.累）級(jí)■靶心率以休息心率增加20-30次為宜其他注意聿項(xiàng)緊急情況的處亶 注：PC1.經(jīng)皮適狀動(dòng)脈介入泊療:METsHt謝肖量:。。工冠心病隼癥監(jiān)護(hù)室：RPE?自覺(jué)疲勞程度等級(jí)?即由于二避免穿剌部位關(guān)節(jié)的丈福度運(yùn)動(dòng)，故本程序第2、3天的步行距離僅適用于經(jīng)撓動(dòng)脈入路忠考.對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈入路動(dòng)，代之以上肢運(yùn)動(dòng)2.5.2PCI術(shù)后門診早期康復(fù)（II期）常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序門診n期康復(fù)常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序一般包括三步。第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)很p熱身運(yùn)動(dòng)。多采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5?10min,目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性,預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的不良心血管事件及運(yùn)動(dòng)性損傷。第二步：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練是基礎(chǔ)，抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等是補(bǔ)充。有氧訓(xùn)練：根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估結(jié)果，制定和執(zhí)行相應(yīng)的有氧運(yùn)動(dòng)處方（表6）。常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法包括:（1）個(gè)體化高強(qiáng)度功率自行車運(yùn)動(dòng)法，以高于本人CPET氣體交換測(cè)定或血乳酸閾值測(cè)定的無(wú)氧閾值（AT）時(shí)自行車功率強(qiáng)度制定運(yùn)動(dòng)處方。如若選擇功率低于AT,雖□□然安全性得以提高，但康復(fù)治療效果卻顯著降低。心率、血壓及血氧飽?口度監(jiān)測(cè)僅為確保安全。（2）心率儲(chǔ)備法，最常用于正常人靶心率二（最大心率-靜息心率）x靶強(qiáng)度％+靜息心率。（3）目標(biāo)心率法，在靜息心率基礎(chǔ)上增加20-30次/min,相對(duì)比較粗略。（4）自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法，多采用Borg評(píng)分（表8），建議運(yùn)動(dòng)10-16min。表8Borg評(píng)分際5評(píng)分（分）際5評(píng)分（分）6-8自我理解的用力程度非常非常輕9~10119~1011-1213~1415~1617-1819~20輕稍用力用力很用力非常非常用力抗阻訓(xùn)練：按運(yùn)動(dòng)處方的要求（表4），每次訓(xùn)練8?10組肌群,軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5~10min的有氧運(yùn)動(dòng)熱身或單純的抗阻訓(xùn)練熱身運(yùn)動(dòng)，切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣,放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。柔韌性訓(xùn)練：以肩部、腰部和腿部為主,以緩慢、可控制的方式進(jìn)行,逐漸加大活動(dòng)范圍。方法為每部位拉伸時(shí)間6?15s，逐漸增至30?90s,期間正常呼吸。強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3~5次，總時(shí)間10min左右，3~5次/周，可適當(dāng)融入部分協(xié)調(diào)及平衡訓(xùn)練動(dòng)作。第三步：放松運(yùn)動(dòng)，時(shí)間5~10min。訓(xùn)練總時(shí)間30-60min，頻率3~5次/周，至少3次/周。其中AT強(qiáng)度是推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

2.6不同藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響用藥管理是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)和前提,不同藥物對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)耐量可能產(chǎn)生不同的作用，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中需要加以注意（表9）。表9不同藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響藥物 對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響 注盤聿項(xiàng)P受體 1.早期顯著降低忠考的運(yùn)動(dòng)耐 可能影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)的阻滯藥量 不良反應(yīng)包才舌乏力、2-長(zhǎng)期使用對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)耐量仍運(yùn)動(dòng)不耐受■桁力不濟(jì)存在爭(zhēng)議 等鈣通道 1.二氫哦喘類與非二氫毗曜類， 在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注總阻滯藥都有抗心絞痛作用 低血壓和體位性低血2-長(zhǎng)期使用對(duì)提高運(yùn)動(dòng)耐址不 壓的發(fā)生明確硝酸酯1.短期可以發(fā)揮抗心絞痛作用，提在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注熟低高運(yùn)動(dòng)耐蚩 血壓和體位性低血壓的2?在心力衰竭忠者中硝酸箭的使發(fā)生用與忠者活動(dòng)減少相關(guān)，同時(shí)并不改善忠者運(yùn)動(dòng)能力他汀類因肌肉不良反應(yīng)?可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐在長(zhǎng)期使用時(shí)也應(yīng)該關(guān)量的下降 注肝歪性?乏力?骨骼肌不良反應(yīng)鋅曲芙他嗪曲芙他嗪1.同時(shí)優(yōu)化心肌和骨骼肌的代謝2?與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合，可進(jìn)一步增強(qiáng)忠者的運(yùn)動(dòng)耐挹3?與運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合使用具有協(xié)同作用?進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐量口受體阻滯藥使用早期顯著降低患者的運(yùn)動(dòng)耐量，主要不良反應(yīng)包括乏力、運(yùn)動(dòng)不耐受、精力不濟(jì)等，這些不良反應(yīng)可能影響患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與。長(zhǎng)期使用P受體阻滯藥對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)耐量仍存在爭(zhēng)議。鈣通道阻滯藥可分為二氫毗唳類與非二氫毗唳類，都有抗心絞痛的作用，但長(zhǎng)期使用能否提高運(yùn)動(dòng)耐量尚不明確。硝酸酯類藥物短期可以發(fā)揮抗心絞痛作用，提高運(yùn)動(dòng)耐量，但頭痛與低血壓是此類藥物的常見不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用可增加其耐藥性，需24h偏心給藥，導(dǎo)致存在"空白期”。在心力衰竭患者中，硝酸酯的使用與患者活動(dòng)減少相關(guān)，同時(shí)并不改善患者運(yùn)動(dòng)能力。硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯藥都具有外周血管擴(kuò)張作用，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生。他汀類藥物具有較好的降脂和穩(wěn)定斑塊的作用，但會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降，長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)該關(guān)注肝毒性、乏力、骨骼肌不良反應(yīng)等。近年來(lái)，心臟的代謝治療逐漸被重視并強(qiáng)化。改善心肌細(xì)胞代謝的藥物有曲美他嗪和雷諾嗪。曲美他嗪通過(guò)抑制〃耗氧〃的脂肪酸代謝途徑，促進(jìn)葡萄糖有氧代謝途徑，讓身體細(xì)胞在"相對(duì)缺氧〃的情況下,產(chǎn)生更多的腺苜三磷酸(adenosinetriphosphatezATP)用于機(jī)體做功，具有改善心肌細(xì)胞代謝和抗缺血的作用。其預(yù)防心絞痛的作用與普蔡洛爾相似。曲美他嗪對(duì)細(xì)胞代謝的影響不僅是作用于心肌細(xì)胞，還可作用于骨骼肌，增加骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取和利用。有研究顯示，曲美他嗪與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量1.1~1.5METs,改善患者生活質(zhì)量，與運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，進(jìn)一步提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。用藥管理的具體內(nèi)容請(qǐng)參見《穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)藥物處方管理專家共識(shí)》。2?7PCI術(shù)后常見并發(fā)癥的康復(fù)PCI術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)（特別是經(jīng)股動(dòng)脈入路的并發(fā)癥發(fā)生概率較經(jīng)撓動(dòng)脈入路要高）會(huì)給患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)帶來(lái)不同程度的影響，應(yīng)有針對(duì)性地實(shí)施不同的康復(fù)策略。（1）血管徑路并發(fā)癥，如皮下出血瘀斑、皮下血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫、夾層、血栓形成、動(dòng)靜脈痿等?？祻?fù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格按照臨床要求給予加壓包扎和穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，解除制動(dòng)后的1周內(nèi)仍應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體的劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，除了常規(guī)的臨床處理以外，還可采用一些物理治療輔助。常用的物理治療方式包括紫外線療法、紅外線療法、蠟療法、超聲波療法、正壓順序循壞療法。另外，如病情允許,應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)其他肢體，避免完全臥床制動(dòng)，即便是患肢，也可以做一些靜力收縮訓(xùn)練或非牽連關(guān)節(jié)的活動(dòng)。對(duì)于腹膜下血腫患者，應(yīng)當(dāng)避免腹部劇烈運(yùn)動(dòng)和易引起腹壓增高的活動(dòng)。（2）冠狀動(dòng)脈及循環(huán)并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈痙攣、夾層、穿孔、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、支架脫載、心臟壓塞、各種心律失常、氣栓、急性肺栓塞等。出現(xiàn)這類并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫?？祻?fù)訓(xùn)練，先做臨床搶救處理。非惡性心律失常（如偶發(fā)早搏、心房顫動(dòng)、束支/口度以下房室傳導(dǎo)阻滯等）應(yīng)在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并定期復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖，根據(jù)需要循證用藥控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度/量應(yīng)以不引起惡性心律失常為度。合并/輕微運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)嚴(yán)重心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯等）時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,先行抗心律失常治療。非血管并發(fā)癥，如拔管綜合征、腦卒中、心功能損傷、頭痛、腰痛、胸痛、肢體痛、失眠等。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以部分恢復(fù)受損的心功能、也可以部分有效治療失眠。拔管綜合征是較常見并發(fā)癥、以經(jīng)股動(dòng)脈入路發(fā)生為多，拔管后30min,患者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，并密切觀察血壓、心率、心電圖的變化、面色及表情，詢問(wèn)有無(wú)頭暈及惡心的感覺(jué)，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。若活動(dòng)中發(fā)生，應(yīng)及時(shí)停止活動(dòng)，保持臥位，并給予臨床處理。對(duì)于患者術(shù)后的疼痛、可以采用低、中頻電療法及針灸等給予康復(fù)治療,植入起搏器患者的心區(qū)禁忌采用電療法。對(duì)于需要長(zhǎng)期住院臥床的患者，對(duì)四肢等肌肉采用神經(jīng)肌肉電刺激療法可以預(yù)防肌肉萎縮；翻身訓(xùn)練可以預(yù)防壓瘡；呼吸訓(xùn)練可以促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)、幫助排痰、預(yù)防肺部感染；床上自行車或彈力帶等訓(xùn)練可以保持或提高患者機(jī)體儲(chǔ)備,為盡快恢復(fù)打好基礎(chǔ)?？傊?除非病情不允許，否則不主張患者完全臥床制動(dòng)休息，應(yīng)盡一切可能給予早期康復(fù)干預(yù)。3PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施要求3.1設(shè)備與場(chǎng)地要求(表10)總本設(shè)冬《!求訓(xùn)練設(shè)各 1.瑜伽竣及具他 2?總本設(shè)冬《!求訓(xùn)練設(shè)各 1.瑜伽竣及具他 2?便擠式國(guó)吸航譏縱器.ftiima&.ui專用功隼自ift-、能步觀.平《iim設(shè)備.如巴氏球、平街板.抗機(jī)設(shè)冬?41喋力帝、彈力饑嗜憐、小沙邏等.活功場(chǎng)地近護(hù)七站瞅必手心電宙衣/兌診科.聽逡得.血壓計(jì).心電陽(yáng)機(jī)5便擠式快表10設(shè)^與場(chǎng)地繪求島級(jí)設(shè)務(wù)亶求..呼吸肌譏滋篇.□女且譏煤設(shè)備.如醫(yī)