新心血管系統(tǒng)疾病 （病理生理學(xué)課件）

1課堂教學(xué)心血管系統(tǒng)疾病33ppt高血壓學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)綜合目標(biāo)1.掌握良性高血壓的分類和病變特點(diǎn)；2.熟悉高血壓的危險(xiǎn)因素；3.熟悉惡性高血壓病變特點(diǎn)。能對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育。概述：高血壓是人類最常見的心血管疾病之一。指標(biāo)為:收縮壓≥140mmHg(18.4kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12.0KPa)分類:原發(fā)性高血壓(高血壓病):最常見，多見于中老年，一種原因不明的，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要特征，以全身細(xì)小動(dòng)脈硬化為基本病變，同時(shí)伴有心、腦、腎等臟器的病變和臨床表現(xiàn)的獨(dú)立性疾病。繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓):較少見是指患有某些疾病時(shí)出現(xiàn)的血壓升高，如腎性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓，這種血壓升高是某種疾病的表現(xiàn)之一。

第一節(jié)高血壓的概述危險(xiǎn)因素1、遺傳和基因因素2、超重肥胖、高鹽飲食及飲酒3、社會(huì)心理因素4、體力活動(dòng)5、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素原發(fā)性高血壓：（一）良性高血壓又稱緩進(jìn)型高血壓，多見于中老年，約占原發(fā)性高血壓的95％，病程長(zhǎng)，進(jìn)程緩慢，可達(dá)十余年或數(shù)十年。（二）惡性高血壓又稱急進(jìn)型高血壓，多見于青少年，血壓顯著升高，常超過230/130mmHg，病變進(jìn)展迅速，預(yù)后差。第一節(jié)高血壓的概述良性高血壓病變分為三期030201功能紊亂期動(dòng)脈病變期內(nèi)臟病變期1.功能紊亂期為高血壓的早期階段。全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣收縮，血壓升高，可伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。(1)細(xì)小動(dòng)脈硬化：是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為全身性細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變。機(jī)制：細(xì)小動(dòng)脈長(zhǎng)期痙攣，內(nèi)膜通透性增加，血漿蛋白滲入到血管壁中；同時(shí)平滑肌細(xì)胞分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，平滑肌細(xì)胞因缺氧而變性、壞死產(chǎn)生修復(fù)性纖維，使血管壁逐漸由血漿蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)和修復(fù)性膠原纖維所代替，形成均質(zhì)、紅染、無結(jié)構(gòu)的玻璃樣物質(zhì)，致細(xì)小動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。2、動(dòng)脈病變期高血壓之腎小球入球動(dòng)脈玻璃樣變性正常腎小球高血壓之腎小球玻璃樣變性纖維增生膠原纖維彈力纖維肌纖維123（2）肌型小動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化，彈力纖維染色腎弓狀動(dòng)脈硬化腎葉間動(dòng)脈硬化3.內(nèi)臟病變期腎腦心眼1、心臟發(fā)生了怎樣的病變？2、對(duì)心臟最終的影響是什么？？思考任務(wù)3、內(nèi)臟病變期（1）心臟：高血壓性心臟病大體：左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心臟外界擴(kuò)大，重量增加，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小，光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長(zhǎng)，伴有較多分支，心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。左心室向心性肥大體積增大，心尖變圓，左心室明顯肥大高血壓之心臟：左室壁厚>2cm向心性肥大：左心室壁增厚,心腔相對(duì)較小，重量增加。正常心臟VS向心性肥大正常心臟VS離心性肥大

心悸心肌勞損

左心室肥大心力衰竭1為什么腎臟會(huì)發(fā)生這樣的改變？2、對(duì)腎臟的功能會(huì)有影響嗎？？思考任務(wù)3、內(nèi)臟病變期（2)腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎大體：雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀，切面腎皮質(zhì)變薄。皮髓質(zhì)界限模糊，腎盂和腎周圍脂肪組織增多。鏡下：入球動(dòng)脈玻變●腎小球纖維化和玻變；腎小管萎縮、消失；間質(zhì)纖維組織增生；●相對(duì)正常的腎小球代償性肥大，相應(yīng)腎小管代償性擴(kuò)張。凹陷凸起原發(fā)性顆粒性固縮原發(fā)性顆粒性固縮腎:萎縮腎臟表面顆粒狀，體積變小，皮質(zhì)變薄，切面皮髓質(zhì)界限欠清楚。高血壓之腎臟1為什么腎臟會(huì)發(fā)生這樣的改變？2、對(duì)腎臟的功能會(huì)有影響嗎？？思考任務(wù)3、內(nèi)臟病變期（2)腎臟：原發(fā)性顆粒性固縮腎大體：雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀，切面腎皮質(zhì)變薄。皮髓質(zhì)界限模糊，腎盂和腎周圍脂肪組織增多。腦水腫或高血壓腦病，高血壓危象；腦軟化灶：多發(fā)性，小灶性；腦出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見于基底核、內(nèi)囊。⑶腦病變高血壓腦出血高血壓腦出血腦橋出血可引起同側(cè)面神經(jīng)和對(duì)側(cè)上下肢癱瘓內(nèi)囊出血都可引起對(duì)側(cè)肢體偏癱而感覺消失；出血破入側(cè)腦室時(shí)，患者發(fā)生昏迷甚至死亡；左側(cè)腦出血常引起失語。腦出血的后果A⑷視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化，眼底檢查可見血管迂曲，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈交叉處出現(xiàn)壓痕，嚴(yán)重者視盤水腫，視網(wǎng)膜出血，視力減退。多見于青少年，血壓顯著升高，常超過230/130mmHg。特征性的病變是增生性小動(dòng)脈硬化和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎，主要累及腎、腦和視網(wǎng)膜。惡型高血壓急進(jìn)型高血壓之增生性小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜顯著增厚，伴有平滑肌細(xì)胞增生，膠原纖維增多，致血管壁呈層狀蔥皮樣增厚，管腔狹窄。急進(jìn)型高血壓之壞死性細(xì)動(dòng)脈炎，管壁發(fā)生纖維素樣壞死，周圍有單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。男，65歲李某。死者生前患高血壓二十多年，半年前開始雙下肢發(fā)涼，發(fā)麻，走路時(shí)常出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，休息后緩解。近一個(gè)月右足劇痛，感覺漸消失，足趾發(fā)黑漸壞死，左下肢逐漸變細(xì)，三天前生氣后，突然昏迷，失語，右半身癱，漸出現(xiàn)抽泣樣呼吸。今晨四時(shí)二十五分呼吸心跳停止。尸檢所見：老年男尸，心臟明顯增大，重950g，左心室明顯增厚，心腔擴(kuò)張。主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞。左股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈有不規(guī)則黃白色斑塊。右足趾變黑、壞死。左下肢肌肉萎縮明顯變細(xì)。左大腦內(nèi)囊有大片狀出血。臨床病例1、有哪些病變?死亡原因是什么?2、右足發(fā)黑壞死的原因是什么?左心室肥大，擴(kuò)張及左下肢萎縮的原因類型是什么？動(dòng)脈粥樣硬化（AS）概念與脂質(zhì)代謝異常和動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)、功能異常有關(guān)的動(dòng)脈疾病，主要累及大、中動(dòng)脈，其病變特征是內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，引起內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，使管壁變硬，管腔狹窄，發(fā)生缺血性改變。1、高脂血癥2、高血壓3、吸煙4、高血糖5、家族因素、其他各種原因如：高血壓、高脂血癥、吸煙等

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷1、發(fā)病機(jī)制：LDL滲入內(nèi)皮下間隙并被修飾血中單核細(xì)胞遷入動(dòng)脈內(nèi)膜下動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增生并遷入內(nèi)膜下單核細(xì)胞吞噬LDL平滑肌細(xì)胞吞噬LDL巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞平滑肌細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞死亡崩解導(dǎo)致內(nèi)膜壞死崩解和脂質(zhì)釋放增生的平滑肌細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)、膠原蛋白、彈性蛋白逐漸形成特征性的粥樣斑塊基本病變1、脂斑脂紋期2、纖維斑塊期4、復(fù)合性病變期3、粥樣斑塊期二、病理變化（一）基本病變：1、脂斑脂紋期2、纖維斑塊期3、粥樣斑塊期4、復(fù)合性病變期二、病理變化大體觀：點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶。常見于主動(dòng)脈后壁及其分支出口處。。1、脂斑脂紋期光鏡下：病灶處有大量泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。蘇丹Ⅲ染色為桔紅色。1、脂斑脂紋期肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淺黃或灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的增多而呈瓷白色2、纖維斑塊期光鏡下：斑塊表面為纖維帽；纖維帽下方可見泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。纖維斑塊光鏡下：斑塊表面為纖維帽；纖維帽下方可見泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。纖維斑塊大體觀：內(nèi)膜面見灰白、淡黃色斑塊，向內(nèi)膜表面隆起。切面可見黃色顆粒狀的小米粥樣物3、粥樣斑塊期亦稱粥瘤光鏡下：纖維帽、泡沫細(xì)胞；壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶、肉芽組織纖維斑塊①斑塊內(nèi)出血——加重缺血②斑塊破裂——栓塞③血栓形成——加重缺血、栓塞④鈣化——管壁變硬、變脆⑤動(dòng)脈瘤——破裂大出血4、復(fù)合性病變期AS復(fù)合性病變（1）:斑塊內(nèi)出血大體：斑塊內(nèi)出血，形成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄鏡下：斑塊內(nèi)出血，形成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄斑塊復(fù)合病變（3）:血栓形成（大體標(biāo)本）斑塊復(fù)合病變（3）:血栓形成（鏡下）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞（二）主要?jiǎng)用}的病變及后果主動(dòng)脈粥樣硬化——?jiǎng)用}瘤形成，破裂可引起大出血；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病——心絞痛、心肌梗死；頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化——腦萎縮、腦梗死、腦出血；腎動(dòng)脈粥樣硬化——腎組織梗死,AS性固縮腎；四肢動(dòng)脈粥樣硬化——間歇性跛行、萎縮、干性壞疽；腦萎縮主要?jiǎng)用}的病變(1):主動(dòng)脈粥樣硬化主要?jiǎng)用}的病變(3):腦動(dòng)脈粥樣硬化腦底動(dòng)脈Willis環(huán)粥樣硬化,導(dǎo)致管腔狹窄,長(zhǎng)期供血不足可引起腦萎縮嚴(yán)重的腦動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成引起的腦梗死，梗死灶累及顳葉大部及基底節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是AS中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。男性顯著高于女性（60歲以前）。病變檢出率以左冠狀動(dòng)脈前降支最高。病理變化：四期病變；斑塊性病變多發(fā)生于血管的心壁側(cè)，橫切面上呈新月形使管腔呈不同程度狹窄。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥分級(jí)

根據(jù)管腔狹窄程度可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)≤25%；Ⅱ級(jí)26%~50%；Ⅲ級(jí)，51%~75%；Ⅳ級(jí)>76%。管腔狹窄Ⅲ級(jí)管腔狹窄Ⅳ級(jí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥分級(jí)

根據(jù)管腔狹窄程度可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)≤25%；Ⅱ級(jí)26%~50%；Ⅲ級(jí)，51%~75%；Ⅳ級(jí)>76%。正常冠狀動(dòng)脈管腔狹窄Ⅰ級(jí)二、冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）CHD簡(jiǎn)稱冠心病，是由冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病，也稱缺血性心臟病。CHD的臨床類型（一）心絞痛（AP）（二）心肌梗死（MI）（三）心肌纖維化（MF）（四）冠狀動(dòng)脈性猝死（SCD)概念：心肌急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧所造成的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感，可放射致心前區(qū)或左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，用硝酸酯制劑或稍休息后能緩解。發(fā)生機(jī)制：心肌缺血、缺氧——代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積——刺激心臟局部神經(jīng)末梢——傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。（一）心絞痛心絞痛分類

根據(jù)引起的原因和疼痛的程度，分為三類:①穩(wěn)定性心絞痛：又稱輕型心絞痛，僅在體力活動(dòng)過度增加、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作。②不穩(wěn)定性心絞痛：是一種進(jìn)行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休息時(shí)均可發(fā)作。光鏡下常可見心肌纖維化；③變異性心絞痛：多無明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作?；颊吖跔顒?dòng)脈明顯狹窄。概念：冠狀動(dòng)脈持續(xù)缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。1、病變部位及病理（1）心內(nèi)膜下心肌梗死（2）透壁性心肌梗死（二）心肌梗死（2）透壁性心肌梗死:最常見，也稱區(qū)域性心肌梗死。病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致，累及心室壁全層或未累及全層但已深達(dá)室壁的2/3。部位：左前降支供血區(qū)（左室前壁、心尖部、室間隔前2/3）約占50％。（1）心內(nèi)膜下心肌梗死:病變累及心室壁心腔側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱及乳頭肌，嚴(yán)重者引起環(huán)狀梗死。

2.心肌梗死病變及臨床病變:貧血性梗死；凝固性壞死大體：梗死灶呈蒼白色；地圖狀，鏡下：略臨床表現(xiàn):1、劇烈而持久的胸骨后疼痛。2、發(fā)熱、血沉加快、各種心律失常改變。3、血清心肌壞死標(biāo)志物（SGOT、SGPT、CPK、LDH）升高不再用作診斷心梗，肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB具有臨床診斷意義。心肌梗死合并癥心肌梗死：室間隔可見大片心肌梗死，呈淺黃色（），周圍是紅色的出血反應(yīng)帶（）心肌梗死：左室前壁及室間隔可見大范圍心肌梗死心肌梗死合并癥心肌梗死伴心臟破裂出血透壁性心肌梗死合并破裂的心臟心肌梗死合并癥陳舊性心肌梗死合并室壁瘤室壁瘤（三）心肌纖維化●概念：由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌纖維持續(xù)性和(或)反復(fù)加重的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌變性、纖維組織增生，心臟變硬。臨床表現(xiàn)為慢性心力衰竭。●大體：心臟體積增大，重量增加，心腔擴(kuò)張，以左心室明顯?！耒R下：心肌