兒傳示教小兒腹瀉的診斷和液體療法

兒傳示教小兒腹瀉的診斷和液體療法第1頁/共54頁糞便常規(guī)檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規(guī)鏡檢糞便培養(yǎng)：必要時多次大便抗原檢查大便還原糖試驗(yàn)其他：內(nèi)窺鏡、病理活檢、胃腸動力等

實(shí)驗(yàn)室檢查第2頁/共54頁step1step3step2感染性？非感染性確定病原明確是否是腹瀉診斷step2第3頁/共54頁診斷思路腹瀉侵襲性細(xì)菌非感染感染食餌性藥物性癥狀性過敏性

…

…病毒性腸毒素性其他細(xì)菌IBD寄生蟲大便白細(xì)胞多大便白細(xì)胞無或少膿血便粘液便非感染感染第4頁/共54頁患兒，男，9個月，因“腹瀉20余天”入院。20余天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)嘔吐，解黃色蛋花湯樣大便，量多，無粘液膿血，日10～15次，病初伴發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但未痊愈，現(xiàn)大便3-7次/日，水份時多時少。體查：精神反應(yīng)好，無明顯脫水征。心肺（-），腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。院外大便常規(guī)（1）黃稀，WBC1-2/HP，脂肪球+

（2）黃稀水，鏡檢孢子少量

1.可能的病因

2.還需要了解的病史病案分析？第5頁/共54頁患兒，女，4歲，因“腹瀉9天”入院。約10天前郊游喝生水后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，兩天后開始腹瀉，大便為粘液血便，日7-8次，訴輕微腹痛，無里急后重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療后體溫下降至正常（共發(fā)熱4天），大便次數(shù)減少，為2-3次/日，糊狀或條狀，仍可見膿血。體查：生長發(fā)育好，精神好，無脫水征。心肺正常，腹軟，腸鳴音稍活躍。肛周發(fā)紅，無潰爛。大便常規(guī)：粘液血便，WBC++，RBC+++/HP1.可能的病因

2.還需要了解的病史病案分析？第6頁/共54頁小兒腹瀉液體療法第7頁/共54頁臨床應(yīng)用之一

診斷第8頁/共54頁脫水的定義

由于攝入量不足和（或）損失量過多，引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。根據(jù)累積體液丟失量的不同，分為輕中重三度；根據(jù)失水與電解質(zhì)比例的不同，分為等滲、低滲和高滲性脫水。第9頁/共54頁程度（體液丟失占體重的比例）輕度：失水3～5％體重；30～50ml/kg中度：失水5～10％體重；50～100ml/kg重度：失水﹥10％體重；100～120ml/kg脫水第10頁/共54頁脫水貌脫水第11頁/共54頁臨床表現(xiàn)輕度脫水中度脫水重度脫水精神稍差萎靡煩躁淡漠昏睡皮膚稍干彈性可干、彈性差彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷深凹眼淚有淚淚少無淚尿減少不明顯明顯減少無尿循環(huán)無改變四肢稍涼厥冷、皮膚花紋、血壓↓不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn)第12頁/共54頁第13頁/共54頁性質(zhì)等滲脫水：血清Na130～150mmol/L高滲脫水：血清Na﹥150mmol/L低滲脫水：血清Na﹤130mmol/L

鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，故常用血清鈉來判定細(xì)胞外液的滲透壓脫水第14頁/共54頁組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對輕不同性質(zhì)脫水體液特點(diǎn)

脫水征相對重第15頁/共54頁不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時間長較長短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷

—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯

末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯第16頁/共54頁呼吸深快精神萎靡煩躁不安櫻桃紅唇惡心嘔吐呼出酮味代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂第17頁/共54頁輕度HCO3—18~13

mmol/L

癥狀不明顯中度HCO3

—

13~9mmol/L

呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜重度HCO3

—

<9mmol/L

更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。

代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂第18頁/共54頁一、鈉代謝異常（一）低鈉血癥血清鈉濃度低于130mmol/L

臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂第19頁/共54頁（二）高鈉血癥血清鈉大于150mmol/L

臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂第20頁/共54頁二、鉀代謝異常：

（一）低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L

臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂第21頁/共54頁

（二）低鈣血癥血清鈣低于2.1mmol/L

低于1.75~1.88mmol/L可引起驚厥

（三）低鎂血癥血清鎂低于0.74mmol/L

電解質(zhì)紊亂第22頁/共54頁臨床應(yīng)用之二

治療第23頁/共54頁ORS配方鈉和氯：維持人體正常的血液和細(xì)胞外液的容量和滲透壓。鉀離子：參與人體基本生理過程，包括維持細(xì)胞張力，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，心臟、骨骼以及平滑肌收縮。碳酸氫鈉：提高體內(nèi)碳酸氫根濃度，緩沖過量氫離子，治療酸中毒。枸櫞酸鹽：治療腹瀉導(dǎo)致的酸中毒，促進(jìn)鈉的吸收。葡萄糖：人體主要的熱量來源之一。粘膜在吸收葡萄糖的同時促進(jìn)了Na+和水的最大限度吸收?？诜a(bǔ)液（ORS）

第24頁/共54頁適應(yīng)癥：

1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。

2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失

3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。

口服補(bǔ)液（ORS）

第25頁/共54頁禁忌癥：

1.少尿或無尿；

2.嚴(yán)重失水、有休克征象時應(yīng)靜脈補(bǔ)液；

3.嚴(yán)重腹瀉，糞便量超過每小時30ml/kg，此時病人不能口服足夠量口服補(bǔ)液鹽

4.葡萄糖吸收障礙；

5.由于嚴(yán)重嘔吐等原因不能口服者；

6.腸梗阻、腸麻痹和腸穿孔?？诜a(bǔ)液（ORS）

第26頁/共54頁

ORS主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量補(bǔ)給累積損失量:輕度脫水50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg。8-12小時服完在無靜脈輸液的情況下，也可用于重度失水，按100～120ml/kg補(bǔ)給。第27頁/共54頁ORS含電解質(zhì)較多，久用易引起電解質(zhì)過量，脫水糾正后宜加入等量水稀釋使用，以防止繼續(xù)脫水。如發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫可改為白開水口服。一旦脫水被糾正，即停服。隨時注意觀察病情變化，如病情加重，則隨時改用靜脈補(bǔ)液。第28頁/共54頁常用液體5%，10%葡萄糖溶液0.9%氯化鈉溶液5%碳酸氫鈉溶液10%氯化鉀溶液10%葡萄糖酸鈣溶液第29頁/共54頁常用液體血漿人血白蛋白低分子右旋糖酐第30頁/共54頁常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35,10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份0份3:2:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份1/3張含鈉液2份1份6份滲透壓？張力？第31頁/共54頁靜脈補(bǔ)液的步驟

定量、定性、定速

1.第一天的補(bǔ)液(累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量)(1)累積損失量的補(bǔ)充

累積損失量的計(jì)算液體性質(zhì)

速度：原則是先快后慢累積損失量應(yīng)在前8~12h內(nèi)補(bǔ)入（高滲性脫水除外、休克除外）輕度中度重度50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg脫水性質(zhì)補(bǔ)液的張力液體的種類等滲性脫水1/23:2:1低滲性脫水2/34:3:2高滲性脫水1/3~1/5？2:1~4:1？第32頁/共54頁（2）繼續(xù)損失量的補(bǔ)充量：原則是量出為入(一般按照每天丟失10~40ml/kg)

性質(zhì)：1/3~2/3張速度：在補(bǔ)充完累積損失量后的12~16小時均勻滴入（3）補(bǔ)充生理需要量量：60~80ml/kg

性質(zhì)：1/3~1/5張速度：在補(bǔ)充完累積損失量后的12~16小時均勻滴入先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖

2.第二天的補(bǔ)液補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量靜脈補(bǔ)液的步驟第33頁/共54頁補(bǔ)液計(jì)算－舉例10Kg150~180ml/L補(bǔ)液步驟20ml/kg20ml*10=200ml等張含鈉液：140mlNS＋70ml1.4％碳酸氫鈉，1/2h快速靜滴900-210=690ml余液8h滴入300ml5%GS＋200mlNS＋1.4%碳酸氫鈉100ml600ml÷8≈80ml/h累積損失量8.5小時第34頁/共54頁900ml600ml5%GS＋300mlNS900÷16≈55ml/h補(bǔ)液計(jì)算－舉例生理需要量和繼續(xù)丟失量，15.5h第35頁/共54頁滲透壓的計(jì)算概念滲透壓計(jì)算值（mM）=1.86×[Na+]（mM）+血糖（mM）+BUN（mM）本院血滲值267.8~280.1mOsm/kgH2O當(dāng)血鈉>145mmol／I，血漿滲透壓一旦超過290mmol／L即可診斷高鈉性高滲血癥。高滲性脫水第36頁/共54頁高滲血癥血滲透壓水平與臨床表現(xiàn)的關(guān)系血漿滲透壓水平(mmol／L)臨床癥狀與體征294～298口渴299～313黏膜干燥314～329虛脫、皮膚蒼白330定向障礙350呆滯、狂躁、昏迷第37頁/共54頁不能用低張液過快糾正高鈉why？

這是因?yàn)楦哜c血癥時，由于機(jī)體代償，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)聚集，產(chǎn)生特發(fā)性有機(jī)高滲溶質(zhì)，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，以減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透梯度。當(dāng)糾正高鈉血癥時，如果使用低張液過快輸注，使血鈉濃度迅速下降，則使細(xì)胞內(nèi)水分的吸收超過聚集的電解質(zhì)和有機(jī)溶質(zhì)的消散速度，引起反跳性腦細(xì)胞水腫，使病情惡化。第38頁/共54頁用高張液糾正高鈉性高滲血癥，right？高滲性脫水

1/3--1/5

是補(bǔ)液期間所有液體張力平均值高張液等張—1/2

是補(bǔ)液前24小時液體張力平均值等張—1/2

仍是相對低張第39頁/共54頁細(xì)胞內(nèi)液溢出至細(xì)胞外，細(xì)胞外液的容量得到暫時的恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，影響細(xì)胞代謝和生理功能，尤其是腦細(xì)胞顱內(nèi)負(fù)壓，腦血管受機(jī)械牽拉扭曲，撕裂，導(dǎo)致出血注意：高滲性脫水第40頁/共54頁高滲性脫水的處理治療原則：1、要緩慢降低血清鈉濃度，以0．5mmol／(L·h)，即下降10/24小時為宜2、液體中加適當(dāng)鉀；3、在48小時左右糾正脫水、酸中毒4、鎮(zhèn)靜、降溫5、控制心衰第41頁/共54頁1、開始選用生理鹽水，10-20ml/kg，1-2小時內(nèi)完成2、如中心靜脈壓低于10cmH2O，可重復(fù)上一步驟3、循環(huán)初步恢復(fù)，選用4；3；2或3：2：1，

4-6ml/kg/小時，4-5小時4、小便達(dá)到0.5ml/kg小時，改用30-40mmol/L

的Na+，48小時內(nèi)補(bǔ)足累計(jì)丟失量高滲性脫水的處理第42頁/共54頁高滲脫水一般主張累積損失在48小時內(nèi)補(bǔ)足，即每日輸液量為1/2累積損失＋每日生理需要;高滲脫水病兒有尿后，應(yīng)在所輸液體中，適量鉀鹽，既可提高所輸液體的滲透壓，又不增加鈉負(fù)荷建議：等張→2/3張→1/2→1/3或生理維持液第43頁/共54頁糾正酸中毒

1.原則：輕~中度酸中毒不另行補(bǔ)堿重度脫水應(yīng)另行補(bǔ)堿以糾正代酸2.一般選用5%NaHCO33.補(bǔ)堿量的計(jì)算：

(1)5%NaHCO35ml/kg可糾正CO2-CP10單位(血漿[HCO3]5mmol/L)進(jìn)行計(jì)算，減半輸入

(2)NaHCO3mmol=（-BE）×0.3×體重(kg),

輸入總量的1/3~1/2

第44頁/共54頁糾正低血鉀1.見尿補(bǔ)鉀2.補(bǔ)鉀的量：200mg~300mg/kg/d

（即給予10%氯化鉀2~3ml/kg/d）3.液體的鉀濃度：≤0.3%

（即100ml液體中最多加入10%KCl3ml）4.補(bǔ)鉀的速度：應(yīng)長于8h5.補(bǔ)鉀需4~6日第45頁/共54頁原則：1.見驚補(bǔ)鈣，必要時補(bǔ)鎂

2.10%葡萄糖酸鈣10ml+10%GS10ml

靜脈緩?fù)拼笥?0分鐘

6~8小時后可重復(fù)

3.25%MgSO40.1-0.3ml/kg/次稀釋成2.5%的濃度緩慢靜滴

6~8小時后可重復(fù)糾正低血鈣、低血鎂第46頁/共54頁嚴(yán)重低鈉：

3％氯化鈉12ml/kg可提高血鈉10mmol/L

緩慢靜滴，1小時以上