傳染病學(xué)課件：10-感染性休克

感染性休克概述病原微生物及其毒素血循環(huán)激活細(xì)胞與體液免疫系統(tǒng)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)全身微循環(huán)障礙血液動(dòng)力學(xué)異常組織灌注量不足細(xì)胞缺血缺氧組織、細(xì)胞代謝和功能障礙組織、細(xì)胞損害及代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭，以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征老年人、嬰幼兒、慢性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能缺陷及惡性腫瘤或較大手術(shù)后的患者尤易發(fā)生微生物的毒力和數(shù)量、機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素嚴(yán)重?cái)⊙Y或感染性休克患者，全球約1800萬(wàn)例/年，逐年遞增病死率高：嚴(yán)重?cái)⊙Y：25%-30%；感染性休克：40%-70%定義休克（shock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。分類：感染性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)源性休克定義感染性休克(septicshock)也稱膿毒性休克，是由各種病原微生物及其毒素侵入血液循環(huán)激活宿主細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成全身微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。病因?qū)W致病菌：G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌等G-菌：腸桿菌科細(xì)菌、不發(fā)酵桿菌、腦膜炎球菌、類桿菌等真菌病毒：腎綜合征出血熱臨床常見(jiàn)疾?。焊锾m陰性細(xì)菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、中毒性肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、中毒性菌痢、腎綜合征出血熱宿主因素⒈免疫防御功能低下者：⑴慢性基礎(chǔ)疾?。虎平邮苊庖咭种苿┑戎委?；⑶廣譜抗菌藥物；⑷留置靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬?；⒉好發(fā)人群：特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征（toxicshocksyndromeTSS）是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重感染性中毒休克一系列表現(xiàn)。1.金黃色葡萄球菌TSS由非侵襲性金葡菌的外毒素引起2.鏈球菌TSS由A組鏈球菌產(chǎn)生的致熱性外毒素A所致金黃色葡萄球菌TSS1.易發(fā)因素：1）經(jīng)期TSS病例2）非經(jīng)期TSS病例感染灶、地區(qū)差異2.致病因子由非侵襲性金葡菌產(chǎn)生的致熱原性外毒素C和腸毒素F：統(tǒng)稱中毒性休克綜合征毒素-1(TSST-1)鏈球菌TSS（STSS）又稱鏈球菌TSS樣綜合征（TSLS）致病菌：毒力較強(qiáng)的緩癥鏈球菌致病因子：致熱性外毒素A發(fā)病機(jī)制和病理生理發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多種因素互為因果的綜合結(jié)果微生物及其毒素和胞壁成分→激活機(jī)體細(xì)胞、體液免疫系統(tǒng)、ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)→產(chǎn)生多種內(nèi)源性遞質(zhì)(主要為細(xì)胞因子)→感染性休克。G-細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素為最強(qiáng)力的激活劑。1.微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)2.休克的細(xì)胞損傷機(jī)制3.休克的分子機(jī)制4.休克的代謝改變5.主要臟器的病理變化微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)休克是一種嚴(yán)重、動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程在休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微血管經(jīng)歷痙攣、擴(kuò)張、麻痹三個(gè)階段分休克早期、中期、晚期休克早期：缺血缺氧期休克中期：淤血缺氧期休克晚期：微循環(huán)衰竭期休克早期（缺血缺氧期）病因的直接作用、神經(jīng)反射→多種縮血管體液因子增加（兒茶酚胺，腎素－血管緊張素－醛固酮、血栓素A2和血小板活化因子、白三烯、內(nèi)皮素等）→微血管強(qiáng)烈痙攣→微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧微血管痙攣微循環(huán)灌注減少毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧缺血缺氧期休克中期（淤血缺氧期）組織缺血缺氧→酸性代謝產(chǎn)物、組胺、緩激肽形成增加→微A舒張、毛細(xì)血管開(kāi)放、微V仍收縮、WBC附壁→流出道阻力增大→微循環(huán)血液淤滯、血漿外滲、組織水腫、有效循環(huán)血量減少→血壓下降→缺氧和酸中毒、自由基產(chǎn)生增加→脂質(zhì)過(guò)氧化損傷細(xì)胞淤血缺氧期微動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺敏感性下降→舒張

微靜脈端持續(xù)收縮、白細(xì)胞粘壁→流出道阻力增大→微循環(huán)血液淤滯

組織水腫→有效循環(huán)下降→血壓下降休克晚期（微循環(huán)衰竭期）毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯、血細(xì)胞聚集、血管內(nèi)皮損傷→促進(jìn)凝血過(guò)程和DIC→組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、大量壞死→多器官功能衰竭微循環(huán)衰竭期

毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯，血細(xì)胞聚集，血管內(nèi)皮損傷→促進(jìn)凝血過(guò)程、DIC→多器官功能衰竭目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，是多種因素互相影響，形成復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)細(xì)胞損傷和臟器功能障礙內(nèi)毒素的作用自由基的影響溶酶體損傷細(xì)胞膜上磷脂酶A2活化一氧化氮(NO)的作用

微循環(huán)麻痹期

(難治性休克,refractoryshock)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）缺氧毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞活化凝血系統(tǒng)破壞WBC、血小板微循環(huán)障礙酸中毒血管內(nèi)皮損傷,血管壁粗糙,血栓形成DIC回心血量心排血量降低外滲、出血廣泛血栓形成重要臟器功能障礙頑固性休克內(nèi)毒素的作用細(xì)胞損傷單核-巨噬細(xì)胞→TNF、IL1→加重休克及細(xì)胞功能障礙刺激腦下垂體→?內(nèi)啡肽→鴉片樣受體，抑制心臟及血管功能→加重休克活化補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如過(guò)敏毒素、組織胺，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，滲透性增加，血容量降低，加重休克磷脂酶A2的作用使花生四烯酸生成PGE、PGF、PGI2和血栓素一氧化氮（NO）的作用導(dǎo)致低血壓的重要介質(zhì)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)cGMP的水平→血管平滑肌擴(kuò)張和降低收縮反應(yīng)性→頑固性低血壓、抑制心肌收縮性、增加血管通透性、抑制線粒體呼吸休克的細(xì)胞損傷機(jī)制炎癥失控學(xué)說(shuō)嚴(yán)重感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。機(jī)體失去控制的、自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)。播散性炎細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)泛濫，形成瀑布效應(yīng)休克的細(xì)胞損傷機(jī)制細(xì)胞膜：Na+-K+-ATP酶受抑制，細(xì)胞內(nèi)Na+升高，K+降低；胞漿Ca2+升高→激活胞膜上的磷脂酶A2，胞膜磷脂分解，造成膜的通透性進(jìn)一步增高休克的細(xì)胞損傷機(jī)制線粒體：休克時(shí)最先發(fā)生變化的細(xì)胞器。受損后:①呼吸鏈功能障礙→代謝紊亂。②氧化磷酸化功能低下→ATP生成減少，乳酸堆積。③線粒體膜上的離子泵障礙，線粒體內(nèi)K+和Ca2+丟失，胞漿內(nèi)Ca2+增多，磷脂酶激活，Na+和水進(jìn)入線粒體，線粒體腫脹破壞休克的細(xì)胞損傷機(jī)制溶酶體：休克時(shí)，溶酶體膜的通透性增高，溶酶釋放，細(xì)胞自溶、死亡休克的細(xì)胞損傷機(jī)制溶酶釋放細(xì)胞自溶Na-K-ATP酶Na上升K下降細(xì)胞水腫呼吸鏈?zhǔn)軗pATP減少離子泵障礙Ca離子增加磷脂酶A激活胞膜磷脂分解線粒體溶酶體休克的分子機(jī)制不平衡

過(guò)度炎癥反應(yīng)

休克內(nèi)毒素→效應(yīng)細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）→初始炎癥因子（TNF-а、IL-1）→進(jìn)一步炎癥因子（IL-6、IL-8、IL-12、IFN……）→放大炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)(IL-4、IL-10、IL-13、PGE2)初始炎癥因子（TNF-а、IL-1）進(jìn)一步炎癥因子（IL-6、IL-8、IL-12、IFN……）抗炎反應(yīng)(IL-4、IL-10、IL-13、PGE2)休克未發(fā)生時(shí)初始炎癥因子（TNF-а、IL-1）進(jìn)一步炎癥因子（IL-6、IL-8、IL-12、IFN……）抗炎反應(yīng)(IL-4、IL-10、IL-13、PGE2)休克發(fā)生時(shí)休克的代謝改變糖、脂肪代謝休克初期：血糖、脂肪酸、甘油三酯增加休克發(fā)展期：血糖、胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加酸堿平衡失調(diào)毒素直接刺激呼吸中樞，有效循環(huán)量下降呼吸增快，換氣過(guò)度，導(dǎo)致呼吸性堿中毒臟器氧合不足，三羧酸循環(huán)抑制，乳酸堆積代謝性酸中毒，呼吸深大而快肺、腦臟器功能損害混合性酸中毒，呼吸節(jié)律、幅度改變

主要臟器的病理變化肺：肺萎陷、水腫、實(shí)變心臟：心肌纖維變性、壞死腎：腎小管壞死，腎皮質(zhì)壞死腦：星形細(xì)胞腫脹，腦水腫肝和胃腸：肝細(xì)胞變性、壞死，胃腸粘膜損傷、形成潰瘍臨床表現(xiàn)原發(fā)感染灶相應(yīng)臨床表現(xiàn)全身感染中毒癥狀局部表現(xiàn)休克的表現(xiàn)感染性休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)不同可分二型：

1.低排高阻型：為受體興奮。小血管痙攣，血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，亦稱“冷休克”。此型在感染性休克時(shí)多見(jiàn)。2.高排低阻型：為受體興奮。外周血管擴(kuò)張，A-V短路開(kāi)放。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正常或升高，外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱“溫休克”。此型在感染性休克時(shí)罕見(jiàn)。休克為一種嚴(yán)重、動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程，分休克早期、中期、晚期三期早期：缺血缺氧期，交感神經(jīng)興奮癥狀中期：淤血缺氧期，低血壓和酸中毒晚期：微循環(huán)衰竭期，頑固性低血壓、DIC、器官功能衰竭臨床表現(xiàn)休克早期休克中期休克晚期面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺。血壓正?；蚱?，脈壓小，心率增快，眼底動(dòng)脈痙攣循環(huán)系統(tǒng)皮膚濕冷發(fā)紺常明顯發(fā)花，表淺靜脈萎陷，收縮壓下降至80mmHg以下,脈壓小，心音低頓，脈搏細(xì)速頑固性低血壓，皮膚粘膜廣泛出血，心肌缺血，心律失常，中心靜脈壓升高臨床表現(xiàn)休克早期休克中期休克晚期深而快呼吸系統(tǒng)淺促增快，ARDS、發(fā)紺，P02<60mmHg神志尚清,但煩燥、焦慮神經(jīng)系統(tǒng)煩躁不安或嗜睡或意識(shí)不清昏迷，抽搐、肢體癱瘓、瞳孔、呼吸改變臨床表現(xiàn)休克早期休克中期休克晚期呼吸性堿中毒，可有惡心、嘔吐酸堿平衡及其他代謝性酸中毒混合性酸中毒，DIC，肝功能衰竭，鼓腸或GIB尿量減少腎功能尿量更少或無(wú)尿少尿或無(wú)尿臨床表現(xiàn)中毒休克綜合征（TSS）起病急，畏寒、高熱、頭痛，低血壓、休克，多臟器功能損害、衰竭，猩紅熱皮疹，恢復(fù)期脫屑、脫皮。受累臟器包括：胃腸道、肌肉、粘膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟、心臟、血液。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：WBC上升，中性粒上升，核左移；血液濃縮：血細(xì)胞壓積及Hb上升；并發(fā)DIC時(shí)，血小板進(jìn)行下降2.尿常規(guī)：可有少量尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。急性腎衰時(shí)，尿比重固定（1.010），尿/血Cr<15，尿滲透壓降低，尿鈉排泄量>40mmol/L。3.病原學(xué)檢查：病原菌（標(biāo)本、時(shí)間）；鱟試驗(yàn)（LLT）有助于微量?jī)?nèi)毒素檢測(cè)；降鈣素原（PCT）判斷全身性細(xì)菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿平衡的檢查：血CO2CP血?dú)夥治觯涸缙赑H偏高，PaO2降低，BE不變；晚期PH偏低，PCO2降低，BE負(fù)值增大血乳酸：有預(yù)后評(píng)估意義血生化檢查：電解質(zhì)：血鈉低，血鉀與腎功能有關(guān)腎：BUN、Cr肝：ALT、AST、TBIL心：CK、CK-MB、LDH實(shí)驗(yàn)室檢查血液流變學(xué)和DIC檢查血液粘度增加：高凝→纖溶亢進(jìn)→低凝DIC：PLT↓，PT↑，F(xiàn)IB↓，D-二聚體↑，3P試驗(yàn)（+）輔助檢查：心電圖、超聲、X線診斷與鑒別診斷診斷兩者必備：感染、休克綜合征感染依據(jù)：尋找感染病灶休克綜合征：血壓下降、脈壓小、心率加快、呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷或花斑、唇指發(fā)紺、尿量減少、煩躁不安、意識(shí)障礙預(yù)示休克發(fā)生的征象1.體溫驟升或驟降：過(guò)高熱（＞41℃），唇指發(fā)紺，大汗淋漓；或體溫不升(＜36℃)2.非CNS感染而出現(xiàn)神志改變：煩躁不安、表情淡漠、精神萎靡或嗜睡等3.微循環(huán)改變：皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或花斑；甲皺毛細(xì)血管數(shù)減少、痙攣、縮短、斷線狀；眼底小動(dòng)脈痙攣預(yù)示休克發(fā)生的征象4.呼吸頻速并伴有低氧血癥,和(或)出現(xiàn)代謝性酸中毒，而胸部X線攝片未見(jiàn)異常5.無(wú)其他原因可解釋的血壓偏低（<80/50mmHg），或直立性體位性血壓降低(>30mmHg)；脈壓減小6.HR明顯↑(與T↑不平行),或出現(xiàn)心律失常預(yù)示休克發(fā)生的征象7.尿量減少（＜30ml/h）8.不明原因的器官功能衰竭（如肝腎功能衰竭等）9.WBC(主要為中性粒細(xì)胞)減少10.PLT減少；3P試驗(yàn)、D-二聚體有助于DIC診斷11.血清乳酸濃度增高全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重感染所做出的一種全身性反應(yīng),其本質(zhì)是失控的炎癥過(guò)程。具有下述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上基本臨床表現(xiàn):①體溫≥38℃或≤36℃；②心率≥90次/分或低血壓（收縮壓＜90mmHg）；③呼吸≥20次/分或PaC02≤32mmHg；④WBC計(jì)數(shù)≥12×109/L,或≤4×109/L,或中性粒細(xì)胞≥80%。多臟器功能不全綜合征（MODS）嚴(yán)重感染是引起MODS最常見(jiàn)的原因，常首先發(fā)生機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病理生理的持續(xù)惡化，于嚴(yán)重感染發(fā)生24小時(shí)后，機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙以致衰竭的臨床綜合征，病死率極高。持續(xù)性SIRS活化巨噬細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞腸道細(xì)菌及產(chǎn)生炎性細(xì)胞損傷及微循環(huán)內(nèi)毒素移位

因子和介質(zhì)障礙MODS鑒別診斷休克的原因低血容量性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克治療1.病因治療2.抗休克治療病因？病灶清除抗感染治療病因？臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶、實(shí)驗(yàn)室檢查等病原學(xué)檢查60病灶源頭控制技術(shù)舉例引流

腹腔內(nèi)膿腫，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等清創(chuàng)

壞死性筋膜炎，感染性胰腺壞死，腸梗死，縱膈炎等拔除裝置

受感染的血管導(dǎo)管、尿管、細(xì)菌定殖的氣管插管、受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等其他

乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療憩室，膽囊切除術(shù)治療壞疽性膽囊炎，截肢治療梭菌性肌壞死病灶源頭控制

迅速消除微生物污染源是生理功能急性惡化的嚴(yán)重膿毒癥病人最大程度提高生存率的必要措施。這些措施必須在充分復(fù)蘇后實(shí)施。抗感染治療降階梯治療經(jīng)驗(yàn)性選用強(qiáng)有力的、抗菌譜較廣的殺菌劑劑量宜較大、首劑加倍、靜脈內(nèi)給藥、聯(lián)合用藥、盡快給藥待致病菌獲知后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥在有效抗菌藥物治療下，為減輕毒血癥，可予短程激素抗休克治療1.補(bǔ)充血容量2.糾正酸中毒3.血管活性藥4.維護(hù)重要臟器功能5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用6.其它1.補(bǔ)充血容量最基本、最重要的抗休克治療一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇原則：先快后慢、先多后少、先晶后膠，晶膠結(jié)合，三晶一膠，膠不過(guò)千，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、筋跳補(bǔ)鈣、注意羅音、監(jiān)測(cè)CVP——“一早、二快、三足量”要求組織灌注良好、神情安定、肢端溫暖、紫紺消失BP上升，收縮壓>90mmHg,脈壓>30mmHg脈率<100次/分尿量>30ml/h血液濃縮消失6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療

（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）經(jīng)補(bǔ)液試驗(yàn)后仍呈低血壓

不論血壓水平如何而血乳酸>4mmol/LEGDT是指做出感染性休克最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化并解決全身組織缺氧，通過(guò)糾正前、后負(fù)荷、氧含量達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)EGDT流程中心靜脈插管動(dòng)脈插管如果CVP<8mmHg，輸注膠體或晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg,使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)65—90mmHg如果ScvO2<70%,輸濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%;如果ScvO2仍<70%,注射正性肌力藥至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)補(bǔ)液種類膠體液低分子右旋糖酐(分子量2～4萬(wàn))：①藥理；②用法；③不良反應(yīng)白蛋白、血漿、全血：適應(yīng)癥羥乙基淀粉（代血漿）晶體液碳酸氫鈉和乳酸鈉林格液等平衡液5%～10％葡萄糖液,25%～50％葡萄糖液2.糾正酸中毒意義糾正酸中毒的同時(shí)必須改善微循環(huán)的灌注緩沖堿的種類5％碳酸氫鈉（首選）輕癥每日400毫升，重癥每日600-800毫升，或按血CO2CP結(jié)果計(jì)算乳酸鈉（次選）：高乳酸血癥和肝損者不用3.血管活性藥物縮血管藥物：提高M(jìn)AP而改善組織灌注，但血管管徑縮小使用指征：①血壓驟降；②與擴(kuò)血管藥聯(lián)用，尤其是伴有心功能不全者縮血管藥物去甲腎上腺素：2～20μg/kg/min多巴胺：5～20μg/kg/min擴(kuò)血管藥：適用于低排高阻型休克，在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上使用擴(kuò)血管藥(1)抗膽堿能藥藥理：A.解除血管痙攣、阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢(shì);B.興奮呼吸中樞、解除支氣管痙攣、保持通氣良好;C.調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)、提高竇性心率、降低心臟后負(fù)荷、改善微循環(huán);D.穩(wěn)定溶酶體、抑制血小板和中性粒細(xì)胞聚集劑量和用法：山莨菪堿（654-2）每次0.3～0.5mg/kg;阿托品每次0.03～0.05mg/kg；東莨菪堿（海俄辛）0.01～0.03mg/kg。靜脈注射，每10～30分鐘一次。病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)給藥間隔，連續(xù)用藥10次無(wú)效可改用或加用其它藥物。不良反應(yīng)(2)α受體阻滯劑①藥理：解除去甲腎引起的微血管痙攣，使肺循環(huán)血流流向體循環(huán)，防止肺水腫。②品種和用法酚妥拉明：作用快而短，易于控制0.1～0.5mg/kg，加入100ml葡萄糖液中靜脈滴注，情況緊急時(shí)可以1～5mg稀釋后緩注，余量靜滴③不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)(3)β受體興奮劑異丙腎上腺素為代表，易并發(fā)心率失常，故少用(4)多巴胺①A.劑量2～5μg/kg/min時(shí)，興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟腎血流量增加；B.劑量6～15μg/kg/min時(shí)，主要興奮β受體，起強(qiáng)心作用；C.劑量>20μg/kg/min時(shí)，主要興奮α受體②

劑量和用法：3mg/kg/50ml，微泵泵入維護(hù)重要臟器功能1.心功能不全的防治(1)心力衰竭的原因：心肌缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣、輸液不當(dāng)?shù)?2)心力衰竭治療要點(diǎn)①?gòu)?qiáng)心藥毛花甙C，或毒毛花子甙K②嚴(yán)格控制輸液速度與量③大劑量腎上腺皮質(zhì)激素④能量合劑2.維護(hù)呼吸功能，防止ARDS(1)保持呼吸道通暢，PO2≥60mmHg(2)間歇正壓呼吸/PEEP(3)血管解痙劑，酚妥拉明、山莨菪堿、可降低肺循環(huán)阻力。(4)減少肺水腫，控制入液量，輸注白蛋白和速尿。(5)大劑量腎上腺皮質(zhì)激素3.急性腎功能衰竭(1)補(bǔ)足血容量、積極抗休克(2)20％甘露醇250ml,利尿合劑，或速尿；(3)血液透析4.腦水腫的防治(1)腦血管解痙劑山莨菪堿;(2)大量腎上腺皮質(zhì)激素;(3)滲透性脫水劑(4)頭部降溫5.DIC的治療DIC診斷一經(jīng)確立，在迅速有效控制感染與抗休克基礎(chǔ)上及早使用肝素，0.5～1mg/kg4-6h/次6.胰島素強(qiáng)化血糖控制5.腎上腺皮質(zhì)激素使用有助于休克的逆轉(zhuǎn)

主要作用是:結(jié)合內(nèi)毒素；穩(wěn)定溶酶體；改善微循環(huán)；增加心搏出量；穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)；保護(hù)肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過(guò)程.國(guó)內(nèi)采用中等劑量短程療法.如氫化可的松每日5-10mg/Kg,3-5天注意其不良反應(yīng)6.其它納絡(luò)酮和甲狀腺素釋放激素：對(duì)β－內(nèi)啡肽有生理性拮抗作用。鈣通道阻滯劑：制止小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的跨膜內(nèi)流。超氧化物歧化酶：清除自由基?？鼓[瘤壞死因子抗體

拮抗內(nèi)毒素制劑抗體復(fù)合物

O多糖側(cè)鏈特異性抗體人多克隆內(nèi)毒素核心部位抗體

J5免疫血漿或抗血清靜脈用免疫球蛋白內(nèi)毒素脂質(zhì)部位抗體

E5（鼠免疫球蛋白衍化復(fù)合物

HA－1A（人免疫球蛋白衍化復(fù)合物）非抗體復(fù)合物脂多糖結(jié)合分子重組殺菌/通透性增加蛋白多粘菌素B衍化物內(nèi)毒素脂質(zhì)A部分衍化物脂質(zhì)X

脂質(zhì)ⅣA

單磷酸化脂質(zhì)A表中所示者，至今仍在實(shí)驗(yàn)研究階段，多是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床應(yīng)用無(wú)肯定的療效。其中之一，多粘菌素B很有臨床實(shí)用前景。多粘菌素B是一種多肽類抗生素，由于它的腎毒性和神經(jīng)毒性過(guò)強(qiáng)已被臨床棄用，但它的衍化物9肽多粘菌素B毒性低拮抗內(nèi)毒素作用較強(qiáng)，國(guó)外已用它固定在中空纖維的表面，制作血液透析用的血濾器,初步試用，有清除內(nèi)毒素的作用，國(guó)外即將批準(zhǔn)用于臨床。拮抗炎性介質(zhì)的制劑

炎性介質(zhì)拮抗制劑腫瘤壞死因子單克隆抗腫瘤壞死因子a抗體可溶性抗腫瘤壞死因子a受體反義鏈低聚核苷酸雙重環(huán)氧化酶/5－脂氧化酶抑制劑白介素－1白介素－1受體拮抗劑單克隆抗白介素－1抗體可溶性白介素－抗體反義鏈低聚核苷酸白介素－8單克隆抗白介素－8抗體環(huán)氧化酶抑制劑雙重環(huán)氧化酶/5－脂氧化酶抑制劑這些拮抗炎性介質(zhì)制劑，實(shí)驗(yàn)研究，每種都是非常有效，但臨床應(yīng)用未見(jiàn)療效。可能的原因是：巨噬細(xì)胞被激活后，各種炎性介質(zhì)并非同時(shí)出現(xiàn)，而是有先有后，并且半衰期均很短暫，僅數(shù)