尿路結石的標準化治療

《尿石癥診療指南》

1.背景2.泌尿系結石分類3.病因及危險因素4.診斷5.治療6.預防及隨訪當前1頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－背景

1.背景

ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術的陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結石的治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展。隨著泌尿系結石病因研究的深入，結石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。結石的預防，尤其是結石復發(fā)的預防，成為泌尿外科工作者關注的重點。國內(nèi)對于泌尿系結石的治療和預防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地各醫(yī)院對治療方案和預防措施的選擇有一定的差距。當前2頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－結石分類

2.泌尿系結石分類病因分類晶體成分分類解剖部位分類Ｘ線診斷分類病因分類代謝性結石感染性結石藥物性結石特發(fā)性結石晶體成分分類晶體成分分類含鈣結石非含鈣結石當前3頁，總共46頁。《尿石癥診療指南》－－－危險因素3.1.代謝異常

3.1.1.

尿液酸堿度

3.1.2.高血鈣

3.1.3.高鈣尿癥

3.1.4.高草酸尿癥

3.1.5.高尿酸尿癥

3.1.6.胱氨酸尿癥

3.1.7.低枸櫞酸尿癥

3.1.8.低鎂尿癥3.2.局部病因

3.3.藥物相關因素

藥物成分就是結石成分的藥物直接誘發(fā)結石的藥物當前4頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－診斷

4.1.影像學檢查

4.1.1.B超（推薦）

4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推薦）

4.1.3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）掃描（可選擇）

4.1.5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）

4.1.6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）

4.1.7.放射性核素（可選擇）當前5頁，總共46頁。非增強CT尤其是螺旋CT掃描不受結石成分、腎功能、呼吸運動的影響，螺旋CT還能同時對所獲圖像進行2維及3維重建，發(fā)現(xiàn)結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補充。CT值對結石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。

超聲可作為尿路結石，尤其是腎及膀胱結石的常規(guī)方法，在腎絞痛時可作為首選方法。

在X平片上不同成分結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純尿酸和黃嘌呤結石為透X線結石，胱氨酸結石密度低，X平片上顯影比較淡。當前6頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－診斷4.2.實驗室檢查

4.2.1.常規(guī)檢查

4.2.2.復雜性腎結石的尿液分析

4.2.3.尿液采集方案

4.2.4.檢查結果評價

4.3.結石成分分析物理分析法比化學分析法精確

化學分析法的主要缺點是所需標本量較多，且分析結果不很精確

當前7頁，總共46頁。尿石癥診療指南》－－－診斷4.2.2.復雜性腎結石的尿液分析收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量4.2.4.檢查結果評價

4.2.4.1.測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其它與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣濃度高（>2.60mmol/L）應測定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷

4.2.4.2.透X線結石伴有血清高尿酸者應考慮尿酸結石，但CT片上可顯示

4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定當前8頁，總共46頁。尿石癥診療指南》－－－診斷4.3.結石成分分析物理分析法比化學分析法精確

化學分析法的主要缺點是所需標本量較多，且分析結果不很精確

當前9頁，總共46頁。

上尿路結石當前10頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.1.腎絞痛的治療

5.1.1.非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物

5.1.2.鎮(zhèn)痛藥

5.1.3.解痙藥

型膽堿受體阻斷劑

5.1.3.2.黃體酮

5.1.3.3.鈣阻滯劑（心痛定）

5.1.3.4.α受體阻滯劑（坦索羅辛）

當前11頁，總共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療5.2排石療法

5.2.1.排石療法的適應癥：（1）結石直徑≤0.6cm。（2）結石表面光滑；（3）結石以下尿路無梗阻；（4）結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦排石療法；（6）腔鏡碎石及ESWL術后輔助治療。當前12頁，總共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療

5.2.2.排石方法（1）每日飲水2000-3000ml（2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑（推薦級別A）（3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級別B）（4）中醫(yī)中藥（5）溶石療法（6）適度運動

當前13頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.腎結石的治療

5.3.1.治療選擇

5.3.2.體外沖擊波碎石術（ESWL）

5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術

5.3.3.1.適應證

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術前準備

5.3.3.5.手術步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

5.3.4.輸尿管鏡取石術

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.適應癥

5.3.4.3.禁忌癥

5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的因素

5.3.5.腎結石的開放性手術治療

5.3.5.1.適應癥

5.3.5.2.可供選擇的手術方式當前14頁，總共46頁。

在諸多治療方式中，需要權衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。開放性手術僅適用于一些特殊病例直徑≤20mm或表面積≤300mm2的小結石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點而成為治療這一類型腎結石的標準治療方法巨大腎結石采用ESWL的缺點是需要多次反復治療并且治療后易發(fā)生結石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進行治療殘留的結石可以發(fā)展成為新的結石，但有報道認為這種危險性其實是相當?shù)偷目诜苁幬锸悄蛩峤Y石首選的治療措施經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結石的殘留碎片并且降低結石復發(fā)的危險5.3.腎結石的治療

5.3.1.治療選擇當前15頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.腎結石的治療

5.3.1.治療選擇

5.3.2.體外沖擊波碎石術

5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術

5.3.3.1.適應證

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術前準備

5.3.3.5.手術步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

5.3.4.輸尿管鏡取石術

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.適應癥

5.3.4.3.禁忌癥

5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的因素

5.3.5.腎結石的開放性手術治療

5.3.5.1.適應癥

5.3.5.2.可供選擇的手術方式當前16頁，總共46頁。⑴結石的大小小于20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于20mm的結石和鹿角形結石可采用PNL或聯(lián)合應用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管⑵結石的位置腎盂結石容易粉碎，⑶結石的成分磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎⑷解剖異常⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次5.3.2.體外沖擊波碎石術當前17頁，總共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療5.3.腎結石的治療

5.3.1.治療選擇

5.3.2.體外沖擊波碎石術

5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術

5.3.3.1.適應證

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術前準備

5.3.3.5.手術步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

5.3.4.輸尿管鏡取石術

5.3.4.1.操作方法

5.3.4.2.適應癥

5.3.4.3.禁忌癥

5.3.4.4.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的因素

5.3.5.腎結石的開放性手術治療

5.3.5.1.適應癥

5.3.5.2.可供選擇的手術方式當前18頁，總共46頁。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術

5.3.3.1.適應證⑴所有需開放手術干預的腎結石⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結石⑶特殊病人的腎結石肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄馬蹄腎、孤立腎、移植腎、無萎縮、無積水腎結石

5.3.3.2.禁忌證

5.3.3.3.治療方案和原則

5.3.3.4.術前準備

5.3.3.5.手術步驟

5.3.3.6.常見并發(fā)癥及其處理

當前19頁，總共46頁。5.3.3.2.禁忌證⑴未糾正的全身出血性疾病。⑵嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。⑶未控制的糖尿病和高血壓者。⑷盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑸脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。⑹服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術當前20頁，總共46頁。5.3.3.經(jīng)皮腎鏡取石術5.3.3.3.治療方案和原則⑴經(jīng)皮腎取石術應在有條件的醫(yī)院施行

⑵開展手術早期宜選擇簡單病例⑶復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術處理⑷合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石⑸完全鹿角狀腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數(shù)不宜過多（一般單側取石≤3次），每次手術時間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石，可聯(lián)合應用SWL。當前21頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.4.輸尿管鏡取石術

5.3.4.1.術前準備

5.3.4.2.操作方法

5.3.4.3.適應癥

5.3.4.4.禁忌癥

5.3.4.5.影響逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素

5.3.4.6.并發(fā)癥及其處理當前22頁，總共46頁。

5.3.4.輸尿管鏡取石術

5.3.4.1.術前準備

5.3.4.2.操作方法

5.3.4.3.適應癥

⑴透X線的腎結石（＜2cm），ESWL定位困難⑵ESWL術后殘留的腎下盞結石⑶嵌頓的腎下盞結石，ESWL治療效果不好⑷極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難⑸結石堅硬（如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等），不利于ESWL治療⑹伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結石當前23頁，總共46頁。5.3.4.4.禁忌癥⑴不能控制的全身出血性疾?、茋乐氐男姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術⑶未控制的泌尿道感染。⑷嚴重尿道狹窄，腔內(nèi)手術無法解決⑸嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難

5.3.4.輸尿管鏡取石術

當前24頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.3.5.開放性手術5.3.5.1.適應癥

⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結石治療方式存在禁忌癥

⑵ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處理

⑶存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等5.3.5.2.可供選擇的手術方式當前25頁，總共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療

5.3.6.溶石治療

口服藥物溶石經(jīng)皮化學溶石

5.3.6.1.感染性結石10％的腎溶石酸素

Suby’s液

5.3.6.2.胱氨酸結石三羥甲氨基甲烷（THAM）液

5.3.6.3.尿酸結石THAM液當前26頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.3.7.特殊類型腎結石的治療

5.3.7.1.鹿角狀腎結石

5.3.7.2.馬蹄腎腎結石

5.3.7.3.孤立腎腎結石

5.3.7.4.移植腎腎結石

5.3.7.5.腎盞憩室結石

5.3.7.6.盆腔異位腎腎結石

5.3.7.7.海綿腎結石

5.3.7.8.小兒腎結石

5.3.7.9.過度肥胖病人

當前27頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.7.特殊類型腎結石的治療

5.3.7.1.鹿角狀腎結石新發(fā)的鹿角狀結石應積極治療在大多數(shù)情況下，PCNL應作為首選的治療手段體積小的鹿角形腎結石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL若結石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術處理，可考慮采用開放手術若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角狀結石可采用開放性手術治療

當前28頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.3.7.1.鹿角狀腎結石完全鹿角狀腎結石可分期多次取石巨大結石行多通道取石，但手術次數(shù)不宜過多（一般單側取石≤3次），每次手術時間不宜過長，或聯(lián)合應用ESWL輔助或“三明治”方法治療。當前29頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.4.輸尿管結石的治療

5.4.1.治療選擇

5.4.2.體外沖擊波碎石

5.4.3.輸尿管鏡取石術

5.4.3.1.適應癥

5.4.3.2.禁忌癥

5.4.3.3.術前準備

5.4.3.4.操作方法

5.4.3.5.并發(fā)癥及其處理

5.4.4.經(jīng)皮腎鏡取石術

5.4.5.輸尿管結石的開放手術和腹腔鏡治療

5.4.6.溶石治療

當前30頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.4.輸尿管結石的治療

5.4.1.治療選擇絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創(chuàng)的，可作為開放手術的替代方法這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。直徑≤1cm上段輸尿管結石首選ESWL，＞1cm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。當前31頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.4.輸尿管結石的治療

5.4.3.輸尿管鏡取石術

5.4.3.1.適應癥⑴輸尿管下段結石。⑵輸尿管中段結石。⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結石。⑷ESWL后的“石街”。⑸結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。⑹透X線的輸尿管結石。⑺停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。

當前32頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療5.4.輸尿管結石的治療

5.4.3.輸尿管鏡取石術

5.4.3.1.適應癥

5.4.3.2.禁忌癥

5.4.3.3.術前準備

5.4.3.4.操作方法

5.4.3.5.術后放置雙J管當前33頁，總共46頁。5.4.3.輸尿管鏡取石術5.4.3.5.術后放置雙J管遇有下列情況，建議放置雙J管：

(1)較大的嵌頓性結石（＞1cm)。

(2)輸尿管粘膜明顯水腫或有出血。（3）輸尿管損傷或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內(nèi)切開術。（6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石。（7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療。（8）伴有明顯的上尿路感染。當前34頁，總共46頁。下尿路結石

當前35頁，總共46頁。《尿石癥診療指南》－－－治療

5.5.膀胱和尿道結石的治療

5.5.1.膀胱結石

5.5.1.1.治療方法的選擇

5.5.1.2.膀胱結石的腔內(nèi)治療

5.5.1.3.體外沖擊波碎石

5.5.1.4.膀胱結石的開放手術治療

5.5.2.尿道結石

5.5.2.1.治療方法的選擇

5.5.2.2.并發(fā)癥當前36頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－治療

5.6.結石治療的注意事項

5.6.1.雙側上尿路結石的處理原則

5.6.2.合并尿路感染的結石的處理原則

5.6.3.殘石碎片的處理

5.6.4.石街的治療

5.6.5.妊娠合并結石的治療

當前37頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－預防和隨訪

6.1.尿路結石的預防

含鈣尿路結石的預防

6.1.1.1.增加液體的攝入飲食調(diào)節(jié)藥物預防性治療

6.1.2.尿酸結石的預防感染結石的預防胱氨酸結石的預防其他少見結石的預防

6.1.5.1.藥物結石的預防

6.1.5.2.嘌呤結石的預防

當前38頁，總共46頁?！赌蚴Y診療指南》－－－預防和隨訪含鈣尿路結石的預防

6.1.1.1.增加液體的攝入

飲食調(diào)節(jié)⑴飲食鈣的含量鈣的攝入量為800-1000mg

⑵限制飲食中草酸的攝入⑶限制鈉鹽的攝入少于2g⑷限制蛋白質(zhì)的過量攝入限制在150g以內(nèi)⑸減輕體重體重指數(shù)維持在11-18⑹增加水果和蔬菜的攝入⑺增加粗糧及纖維素飲食⑻減少維生素C的攝入1.0g⑼限