急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人護(hù)理

大家好1急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理常規(guī)急診科2016年01月15日2學(xué)習(xí)目標(biāo)、熟悉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)病機(jī)制、掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)、掌握阿托品使用原則、阿托品化表現(xiàn)、掌握膽堿脂酶復(fù)能劑應(yīng)用注意事項(xiàng)、了解遲發(fā)性神經(jīng)病及中間綜合癥的表現(xiàn)3有機(jī)磷農(nóng)藥分類().劇毒類:<,甲拌磷.內(nèi)吸磷.高毒類:甲氨磷.敵敵畏.中毒類:敵百蟲(chóng).樂(lè)果.低毒類:，馬拉硫磷低毒類中等毒高毒類劇毒類4中毒原因、生產(chǎn)用及使用過(guò)程不當(dāng)、生活性中毒呼吸道吸入皮膚、衣物污染5農(nóng)藥配制與噴灑過(guò)程6毒物的體內(nèi)過(guò)程毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出7（二）毒理吸收消化道呼吸道完整皮膚（主要途徑）8中毒機(jī)制、抑制膽堿脂酶、抑制神經(jīng)靶酯酶:遲性性周圍神經(jīng)病、中間綜合征:突觸后,神經(jīng)肌接頭功能障礙9有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制Ach與AchE復(fù)合物膽堿乙酸乙酰化AchE乙酰水解酶有機(jī)磷農(nóng)藥磷?；憠A酯酶Ach膽堿酯酶酶解部位陰離子部位突觸小泡膽堿能神經(jīng)末梢磷酰化膽堿酯酶的形成，使膽堿酯酶失去分解的能力造成的大量積聚，出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)10抑制膽堿脂酶乙酰膽堿膽堿酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷膽堿酯酶磷?；憠A酯酶乙酰膽堿過(guò)量蓄積.產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂興奮抑制11膽堿能神經(jīng)、植物神經(jīng)節(jié)前纖維(交感.付交感)、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維、橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭、控制汗腺分泌和血管收縮交感節(jié)后纖維、部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)12癥狀和程度相關(guān)因素、種類、數(shù)量、機(jī)體狀況、侵入途徑13分布肝臟>腎臟>肺>脾透過(guò)血腦屏障代謝氧化－毒性增強(qiáng)（活化作用）水解－毒性減低（解毒作用）排泄：代謝產(chǎn)物主要隨尿排出毒作用機(jī)制14診斷診斷依據(jù)、《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（）、職業(yè)接觸史、臨床表現(xiàn)、全血膽堿酯酶活性、職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料15有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒臨床表現(xiàn)．煙堿樣癥狀：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮?。粐?yán)重者肺水腫、大小便失禁；．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管活動(dòng)抑制副交感神經(jīng)Ach汗腺分泌增加交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑?。阴Ｄ憠A；－去甲腎上腺素16急性中毒的處理原則、立即終止接觸毒物、清除進(jìn)入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物、促進(jìn)人體內(nèi)已被吸收的毒物排出、使用特效解毒劑、保護(hù)重要臟器及對(duì)癥支持治療用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲(chóng)中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或∶高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷中毒者禁用）或者％碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)中毒時(shí)禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無(wú)農(nóng)藥氣味為止。如無(wú)洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時(shí)可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進(jìn)行，直至嘔吐出的水達(dá)到要求為止。利尿吸氧血液透析迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。17清除毒物，防止繼續(xù)吸收皮膚、頭發(fā)、指甲污染：肥皂水或％溶液（敵百蟲(chóng)除外）、清水、溫清水（忌用熱水）清洗?？诜卸菊撸簻厮颍ト芤海〝嘲傧x(chóng)忌用）徹底灌胃。眼部污染：清水或％溶液沖洗。18中毒救治清洗：經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

19解毒劑的應(yīng)用乙酰膽堿拮抗劑（阿托品）－早期、足量、反復(fù)給藥復(fù)能劑－氯磷定（首選）、解磷定對(duì)癥支持治療，防止并發(fā)癥20急性有機(jī)磷中毒的鑒別診斷項(xiàng)目有機(jī)磷中毒急性胃腸炎中暑安眠藥中毒病史有接觸史或口服史有不清潔食物史有高溫接觸史有服藥史多汗明顯不明顯不明顯無(wú)瞳孔縮小明顯無(wú)無(wú)有肌束震顫有無(wú)可有腓腸肌痙攣無(wú)體溫正?；蛏愿叱Ｔ龈吒邿峄蛘６嗾Ｑ档驼ＵＵ?1遲發(fā)性神經(jīng)病、時(shí)間：急性中毒癥狀消失后周。、部位：四肢末端，下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮、原因：抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀22中間綜合癥、時(shí)間：急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性神經(jīng)病前。、表現(xiàn)：突然出現(xiàn)呼吸困難，并進(jìn)行性加重，不及時(shí)救治可導(dǎo)致死亡。、原因：膽堿脂酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能23實(shí)驗(yàn)室檢查.全血膽堿酯酶活力測(cè)定正常值：.尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定24救治原則、（呼吸心跳停止）、迅速清除毒物：徹底、反復(fù)、解毒劑的應(yīng)用.膽堿酯酶復(fù)能劑.抗膽堿藥：阿托品、對(duì)癥治療：主要死因呼吸衰竭25解磷注射液成分：苯那辛阿托品氯磷定作用:對(duì)抗毒蕈堿樣.煙堿樣.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.對(duì)失活膽堿脂酶較強(qiáng)復(fù)活作用劑量:首次輕度、中度重度26

膽堿脂酶復(fù)能劑機(jī)制：分解磷酰化膽堿酯酶，恢復(fù)膽堿酯酶活力藥物：解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷、作用：解除煙堿樣作用時(shí)間：早期應(yīng)用、持續(xù)不超過(guò)27膽堿脂酶復(fù)能劑使用注意.早期使用：前.首次足量：肌顫消失、全血膽堿酯酶活力以上.合并用藥：與阿托品合用.注意配伍禁忌.防止藥液外漏.注意副反應(yīng).密切觀察.防止中毒28

應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理、作用機(jī)制：同乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)乙酰膽堿（）受體、緩解毒蕈堿樣作用、對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣作用、恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)作用原則:早期.足量.快速.反復(fù)給藥，以達(dá)到“阿托品化”29阿托品化表現(xiàn)即：瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、心率增快（次分）、肺內(nèi)濕啰音消失。對(duì)癥治療死因：、肺水腫、呼吸衰竭30反跳與猝死的防止（天）、分秒必爭(zhēng)、解毒劑使用盡早.及時(shí).足量.、防止臟器衰竭、定期測(cè)定膽堿脂酶活力、注意反跳先兆癥狀、處理:立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次達(dá)到阿托品化31護(hù)理要點(diǎn)、評(píng)估要點(diǎn)、病情觀察、呼吸道護(hù)理、反復(fù)洗胃、用藥護(hù)理:阿托品化，阿托品中毒、給予營(yíng)養(yǎng)或輸液、預(yù)防和治療水腫、高熱護(hù)理、警惕多臟器功能衰竭、防病指導(dǎo)32一

評(píng)估要點(diǎn).一般情況：有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或有可疑毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及黏膜接觸）；發(fā)病突然；口中、身體表面及嘔吐物有大蒜味。.?？魄闆r（）輕度中毒：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、多汗、視力模糊、瞳孔縮小不明顯，血膽堿酯酶活力為正常的。（）中度中毒：除上述癥狀外，有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、大汗、腹痛。血膽堿酯酶活力為正常的。（）（）重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔明顯縮小如針尖樣、呼吸困難、腦水腫、發(fā)紺、肌束震顫明顯、大小便失禁、昏迷。血膽堿酯酶活力降至以下。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（）全血膽堿酯酶活力測(cè)定：全血膽堿酯酶活力測(cè)定是診斷有機(jī)磷中毒的特異性指標(biāo)。（）尿有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定：有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定可作為毒物接觸的標(biāo)志。（）血、胃內(nèi)容物和大便中的有機(jī)磷農(nóng)藥檢測(cè)。33【護(hù)理診斷問(wèn)題】.清理呼吸道無(wú)效：與中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有關(guān)。.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、洗胃等操作有關(guān).有誤吸的危險(xiǎn)：與洗胃時(shí)病人不合作有關(guān)。.體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān).營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量.知識(shí)缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí).恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān).自我形象紊亂：與病人輕生理念有關(guān)34護(hù)理目標(biāo).水電解質(zhì)保持平衡；.呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸；.營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；.對(duì)于有機(jī)磷中毒方面相關(guān)知識(shí)有所了解；.情緒穩(wěn)定，能表達(dá)自己的不適及緩解方法。35護(hù)理措施.病情觀察有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測(cè)定的結(jié)果，便于掌握治療和護(hù)理的效果，并向醫(yī)生報(bào)告。.清除毒物的護(hù)理洗胃時(shí)應(yīng)注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫(yī)囑定時(shí)洗胃，觀察洗胃液有無(wú)蒜臭味，向醫(yī)生報(bào)告，以決定胃管保留時(shí)間。噴灑農(nóng)藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應(yīng)注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過(guò)，避免遺留毒物，引起病情反復(fù)。36.保持呼吸道通暢昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時(shí)吸痰，松解緊身內(nèi)外衣，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)。呼吸困難者應(yīng)持續(xù)吸氧。.注意藥物副作用的觀察遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。.做好生活護(hù)理并預(yù)防感染對(duì)昏迷病人要作好口腔、皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。37.加強(qiáng)心理護(hù)理有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。.在做各種操作時(shí)，應(yīng)向家屬說(shuō)明其必要性，以得到家屬的配合。38

護(hù)理評(píng)價(jià).呼吸道通暢，無(wú)誤吸等情況發(fā)生.水電解質(zhì)恢復(fù)平衡.營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善.對(duì)于有機(jī)磷中毒方面相關(guān)知識(shí)有所了解.情緒穩(wěn)定39健康教育

、普及預(yù)防有機(jī)鱗中毒的有關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，食用污染過(guò)農(nóng)藥的水果一定清洗干凈。

、出院后仍需在家休息周，按時(shí)服藥，不可單獨(dú)外出，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害。

、自殺中毒者出院時(shí)做好心理護(hù)理，爭(zhēng)取家人及朋友的幫助支持。40嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥登記管理法規(guī)―《中華人民共和國(guó)農(nóng)藥登記管理?xiàng)l例》、《農(nóng)藥安全使用規(guī)定》等加強(qiáng)農(nóng)藥運(yùn)輸、銷售、貯存和使用的管理普及農(nóng)藥中毒防范知識(shí)，加強(qiáng)農(nóng)藥安全操作培訓(xùn)，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏加強(qiáng)農(nóng)藥生產(chǎn)和使用的工人就業(yè)前體檢和