腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范

腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）第一部分腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)腦死亡是涉及腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。一、鑒定的先決條件（一）昏迷因素明確。（二）排除了各種因素的可逆性昏迷。二、臨床鑒定（一）深昏迷。（二）腦干反射消失。（三）無自主呼吸?？亢粑鼨C維持通氣，自主呼吸激發(fā)實驗證實無自主呼吸。以上三項臨床鑒定必須所有具有。三、確認(rèn)實驗（一）短潛伏期體感誘發(fā)電位（，）。正中神經(jīng)顯示雙側(cè)和（或）存在，、和消失。（二）腦電圖（，）。顯示電靜息。（三）經(jīng)顱多普勒超聲（，）。顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上三項確認(rèn)實驗至少具有兩項。四、鑒定期間臨床鑒定和確認(rèn)實驗結(jié)果均符合腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)可初次鑒定為腦死亡。初次鑒定小時后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)，方可最終確認(rèn)為腦死亡。

第二部分腦死亡鑒定技術(shù)規(guī)范一、先決條件（一）昏迷因素明確。原發(fā)性腦損傷引起的昏迷涉及顱腦外傷、腦血管疾病等；繼發(fā)性腦損傷引起的昏迷重要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病?；杳砸蛩夭幻鞔_者不能實行腦死亡鑒定。（二）排除各種因素的可逆性昏迷?？赡嫘曰杳陨婕凹毙灾卸?，如一氧化碳中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等；低溫（膀胱溫度或肛溫≤℃）；嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病等。二、臨床鑒定（一）深昏迷。．檢查方法及結(jié)果鑒定。拇指分別強力壓迫患者兩側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷量表（,）評分為分。．注意事項（）任何刺激必須局限于頭面部。（）三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變時，不應(yīng)輕率鑒定為深昏迷。（）頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕骨大孔以下的脊髓也許存活，仍有脊髓反射和（或）脊髓自動反射。脊髓反射涉及各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關(guān)，刺激頸部可引起頭部轉(zhuǎn)動；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后；刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮；刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發(fā)運動區(qū)別，脊髓自動反射固定出現(xiàn)于特定刺激相關(guān)部位，而自發(fā)運動通常在無刺激時發(fā)生，多數(shù)為一側(cè)性。腦死亡時不應(yīng)有肢體自發(fā)運動。（）腦死亡時不應(yīng)有去大腦強直、去皮層強直和痙攣發(fā)作。（二）腦干反射消失。．瞳孔對光反射。（）檢查方法：用強光照射瞳孔，觀測有無縮瞳反映。光線從側(cè)面照射一側(cè)瞳孔，觀測同側(cè)瞳孔有無縮小（直接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。光線照射一側(cè)瞳孔，觀測對側(cè)瞳孔有無縮?。ㄩg接對光反射），檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。上述檢查應(yīng)反復(fù)進(jìn)行。（）結(jié)果鑒定：雙側(cè)直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反映即可鑒定為瞳孔對光反射消失。（）注意事項：腦死亡者多數(shù)雙側(cè)瞳孔散大（＞），少數(shù)瞳孔可縮小或雙側(cè)不等大。因此，不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡鑒定的必要條件。眼部疾患或外傷可影響瞳孔對光反射的鑒定，鑒定結(jié)果應(yīng)慎重。．角膜反射。（）檢查方法：抬起一側(cè)上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀測雙眼有無眨眼動作。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。（）結(jié)果鑒定：雙眼均無眨眼動作即可鑒定為角膜反射消失。（）注意事項：即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有薄弱收縮時，不應(yīng)鑒定為角膜反射消失。眼部疾患或外傷、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病變均可影響角膜反射鑒定，鑒定結(jié)果應(yīng)慎重。．頭眼反射。（）檢查方法：用手托起頭部，撐開雙側(cè)眼瞼，將頭從一側(cè)快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，觀測眼球是否向反方向轉(zhuǎn)動，檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。（）結(jié)果鑒定：當(dāng)頭部向左側(cè)或向右側(cè)轉(zhuǎn)動時，眼球無相反方向轉(zhuǎn)動，即可鑒定為頭眼反射消失。（）注意事項：眼外肌疾患可影響頭眼反射鑒定，鑒定結(jié)果應(yīng)慎重。頸椎外傷時嚴(yán)禁此項檢查，以免損傷脊髓。．前庭眼反射。（）檢查方法：用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸～℃鹽水，注入一側(cè)外耳道，注入時間～，同時撐開兩側(cè)眼瞼，觀測有無眼球震顫。檢查一側(cè)后再檢查另一側(cè)。（）結(jié)果鑒定：注水后觀測～，若無眼球震顫即可鑒定為前庭眼反射消失。（）注意事項：檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內(nèi)有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見薄弱眼球運動時，不應(yīng)鑒定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射鑒定，鑒定結(jié)果應(yīng)慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度實驗不同，后者采用℃的冷水或體溫±℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡鑒定。.咳嗽反射。（）檢查方法：用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管粘膜，引起咳嗽反射。（）結(jié)果鑒定：刺激氣管粘膜無咳嗽動作，鑒定為咳嗽反射消失。（）注意事項：刺激氣管粘膜時，出現(xiàn)胸、腹部運動，不能鑒定為咳嗽反射消失。上述五項腦干反射所有消失，即可鑒定為腦干反射消失。若五項腦干反射中有不能鑒定的項目時，應(yīng)增長確認(rèn)實驗項目數(shù)。（三）無自主呼吸。腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣。鑒定自主呼吸停止，除根據(jù)肉眼觀測胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激發(fā)實驗驗證，并嚴(yán)格按照以下環(huán)節(jié)和方法進(jìn)行。．先決條件。（）膀胱溫度或肛溫≥℃。如體溫低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升溫。（）收縮壓≥或平均動脈壓≥。如血壓低于這一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)予升壓藥物。（）動脈氧分壓（）≥。如低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可吸入氧氣～。（）動脈二氧化碳分壓（）～。如低于這一標(biāo)準(zhǔn)，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者可大于。．實驗方法與環(huán)節(jié)。（）脫離呼吸機～。（）脫離呼吸機后即刻將輸氧導(dǎo)管通過人工氣道置于隆突水平，輸入氧氣。（）密切觀測胸、腹部有無呼吸運動。（）脫離呼吸機～，抽取動脈血檢測，恢復(fù)機械通氣。．結(jié)果鑒定。≥或超過原有水平，仍無呼吸運動，即可鑒定無自主呼吸。．注意事項。（）自主呼吸激發(fā)實驗過程中也許出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止實驗，并宣告本次實驗失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)實驗對下一步確認(rèn)實驗的影響，須將該實驗放在腦死亡鑒定的最后一步。（）自主呼吸激發(fā)實驗至少名醫(yī)師（一名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機）和名護(hù)士（管理輸氧導(dǎo)管和抽取動脈血）完畢。三、確認(rèn)實驗（一）。．環(huán)境條件。（）環(huán)境溫度控制在～℃。（）使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。（）必要時暫停其他也許干擾誘發(fā)電位記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。．記錄技術(shù)。（）電極安放：參考腦電圖國際系統(tǒng)，安放盤狀電極或一次性針電極?！汀悍謩e位于國際系統(tǒng)的和后，刺激對側(cè)時’或’稱’。和：位于國際系統(tǒng)的額正中點，位于國際系統(tǒng)的額極中點。：位于第六頸椎棘突。和：分別位于同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點上方。（）電極導(dǎo)聯(lián)組合（記錄電極參考電極）：至少通道。第一通道：（）。第二通道：，或（）。第三通道：’（、）。第四通道：’或’（）。（）電極阻抗：記錄、參考電極阻抗≤Ω。（）地線放置與阻抗：刺激點上方，阻抗≤Ω。（）分析時間：，必要時。（）帶通：～。（）平均次數(shù)：～次。．操作環(huán)節(jié)。（）準(zhǔn)備好誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。（）開機并輸入被鑒定者一般資料，進(jìn)入記錄狀態(tài)。（）安放記錄電極和參考電極。安放盤狀電極前，先用酒精棉球脫脂，必要時用專業(yè)脫脂膏（磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)成最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。（）安放刺激電極。刺激部位在腕橫紋中點上正中神經(jīng)走行的部位。酒精去脂，減少刺激電極與皮膚間的阻抗。刺激電流一般控制在～之間，當(dāng)某些受檢者肢端水腫或合并周邊神經(jīng)疾病時，電流強度可適當(dāng)增大。刺激強度以誘發(fā)出該神經(jīng)支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約,每次檢測過程中強度指標(biāo)均應(yīng)保持一致。刺激方波時程：～，必要時可達(dá)。刺激頻率：～。分側(cè)刺激。（）記錄時，平均每次疊加～次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側(cè)至少反復(fù)測試次。．結(jié)果鑒定。雙側(cè)和（或）存在，、和消失時，符合腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)。.注意事項。（）保持被檢測肢體皮膚溫度正常（低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長）。（）電極安放部位外傷或水腫、鎖骨下靜脈置管、正中神經(jīng)病變、頸髓病變以及周邊環(huán)境電磁場干擾等均可影響結(jié)果鑒定，此時結(jié)果僅供參考，腦死亡鑒定應(yīng)以其他確認(rèn)實驗為據(jù)。（二）。．環(huán)境條件。（）使用獨立電源，必要時使用穩(wěn)壓器。（）必要時暫停其他也許干擾腦電圖記錄的醫(yī)療儀器設(shè)備。．參數(shù)設(shè)立。（）按國際系統(tǒng)安放至少個記錄電極：額極、，中央、，枕、，中顳、。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點（）。公共參考電極位于中央中線點（）。（）電極頭皮間阻抗＜Ω，>Ω，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配。（）高頻濾波～，低頻濾波或時間常數(shù)。（）敏感性μ。．操作環(huán)節(jié)。（）準(zhǔn)備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、乙醇、安爾碘、磨砂膏和導(dǎo)電膏。（）開機并輸入被鑒定者一般資料。檢查腦電圖儀參數(shù)設(shè)定。走紙機描記前先做儀器校準(zhǔn)，將μ方形波輸入放大器，各放大器敏感性一致。（）安放電極。盤狀電極安放前，先用酒精棉球脫脂，必要時使用專業(yè)脫脂膏（磨砂膏）脫脂，然后涂抹適量導(dǎo)電膏，使電阻達(dá)成最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。（）腦電圖描記至少分鐘。（）描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側(cè)瞳孔，觀測腦電圖變化（腦電圖反映性檢查）。（）描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應(yīng)實時記錄。（）描記腦電圖的同時描記心電圖。．結(jié)果鑒定。呈電靜息（腦電波活動≤μ）時，符合腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)。．注意事項。（）腦電圖儀必須符合上述參數(shù)設(shè)立規(guī)定。（）使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物可影響鑒定，此時結(jié)果僅供參考，腦死亡鑒定應(yīng)以其他確認(rèn)實驗為據(jù)。（）電極安放部位外傷或水腫也許影響記錄，腦死亡鑒定應(yīng)以其他確認(rèn)實驗為據(jù)。（三）。．環(huán)境條件。無特殊規(guī)定。．儀器規(guī)定。經(jīng)顱多普勒超聲儀須配備脈沖波多普勒超聲探頭。．參數(shù)設(shè)立。（）設(shè)定適宜的輸出功率。（）設(shè)定取樣容積：～。（）調(diào)整增益：根據(jù)頻譜顯示的清楚度調(diào)整增益強度。（）調(diào)整速度標(biāo)尺：使頻譜以適當(dāng)大小完整顯示在屏幕上。（）調(diào)整基線：上下頻譜完整顯示在屏幕上。（）調(diào)整信噪比：清楚顯示頻譜，盡量減少噪音。（）屏幕掃描速度：每屏～。（）設(shè)定多普勒頻率濾波：低濾波狀態(tài)（≤）。．檢查部位。（）顳窗：仰臥體位，于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)，檢測雙側(cè)大腦中動脈（,）。（）枕窗或枕旁窗：仰臥體位（抬高頭部）或側(cè)臥體位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測椎動脈（，）和基底動脈（，）。（）眼窗：仰臥體位，于閉合上眼瞼處，檢測對側(cè)和同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部（）各段。．血管辨認(rèn)。（）：經(jīng)顳窗，深度～，收縮期血流方向朝向探頭；或經(jīng)對側(cè)眼窗，深度以上，收縮期血流方向背離探頭。必要時通過頸總動脈壓迫實驗予以確認(rèn)。（）頸內(nèi)動脈虹吸部：經(jīng)眼窗，深度～，血流方向朝向或背離探頭。（）：經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度～，收縮期血流方向背離探頭。（）：經(jīng)枕窗或枕旁窗，深度～,收縮期血流方向背離探頭。．結(jié)果鑒定。（）鑒定血管：前循環(huán)以雙側(cè)為重要鑒定血管；后循環(huán)認(rèn)為重要鑒定血管。（）鑒定血流頻譜：①振蕩波（）：在一個心動周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號，腦死亡血流指數(shù)（，）<，（：反向血流速度，：正向血流速度）；②收縮初期尖小收縮波（）：收縮初期單向性正向血流信號，連續(xù)時間小于，流速低于；③血流信號消失。（）鑒定次數(shù)：間隔，檢測次。兩次檢測顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均為上述任一血流頻譜，符合腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)。．注意事項。（）顳窗透聲不良時，可選擇眼窗檢測同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部和對側(cè)。（）初次經(jīng)顳窗檢測不到血流信號時，必須排除因顳窗穿透性不佳或操作技術(shù)導(dǎo)致的假象，此時結(jié)果僅供參考，鑒定腦死亡應(yīng)以其他確認(rèn)實驗為據(jù)。（）某些因素，如腦室引流、開顱減壓術(shù)也許影響結(jié)果鑒定，此時結(jié)果僅供參考，鑒定腦死亡