急危重癥的識別與應(yīng)急搶救

（優(yōu)選）急危重癥的識別與應(yīng)急搶救當(dāng)前1頁，總共39頁。概念急危重癥通常指病人的重要臟器功能迅速衰竭（呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦功能衰竭、肝衰竭、腎衰竭等。

當(dāng)前2頁，總共39頁。3應(yīng)對急重癥時應(yīng)具備的素質(zhì)三大技術(shù)（三高）

1.急診急救技能：在最短的時間內(nèi)（2分鐘）初級評估生命體征、即將出現(xiàn)的致命的癥狀與體征。急救技能：在最短的時間內(nèi)穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能。（基礎(chǔ)與高級的呼吸、循環(huán)支持技術(shù)）

2.溝通技術(shù)：（醫(yī)患、醫(yī)護(hù)、相關(guān)科室）

3.合作精神：強(qiáng)大的團(tuán)隊精神是搶救急重危癥的最有林的武器。當(dāng)前3頁，總共39頁。4應(yīng)診技巧五到位（2分鐘內(nèi)）

看、問、聽、查、想同步到位1.看：呼吸（頻率、節(jié)律、吸氣性、呼氣性，體位）循環(huán)（面色及膚色、口唇、肢端）2.問：單刀直入式（現(xiàn)在的主要癥狀如胸悶、胸痛、腹痛）3.聽：呼吸音、心音。4.查：血壓、心電圖、抽血。5.想：該急危癥狀最大可能病因是什么，可能的癥狀演變?nèi)绾?。?dāng)前4頁，總共39頁。急救診斷思維與決策臨床診斷思維專注尋找證據(jù)重視生命體征正確判讀危值輔助檢查選擇性當(dāng)前5頁，總共39頁。panicvalue

ChiefcomplaintForcedpostures急危重癥識別主訴強(qiáng)迫體位生命體征臨界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue呼吸困難伴缺氧（呼吸衰竭）急診評估及緊急救治當(dāng)前6頁，總共39頁。

呼吸困難臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)呼吸困難類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸

起病方式伴隨癥狀

體位改變端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕當(dāng)前7頁，總共39頁。

喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）當(dāng)前8頁，總共39頁。<2>端坐位呼吸困難：

張力性氣胸

重癥哮喘

急性左心衰（肺水腫）

當(dāng)前9頁，總共39頁。自發(fā)性氣胸臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點(diǎn)當(dāng)前10頁，總共39頁。急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療

氣胸急診處理當(dāng)前11頁，總共39頁。重癥哮喘臨床特點(diǎn)喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點(diǎn)

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度

當(dāng)前12頁，總共39頁。

給氧

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

保持呼吸道通暢

重癥哮喘的治療原則迅速控制哮喘癥狀

當(dāng)前13頁，總共39頁。急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜

脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放

靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）

大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2

或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)

氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）壓寧定:100~400ug/min.當(dāng)前14頁，總共39頁。不明原因的呼吸困難

急性心包填塞（金標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖、處理：專科）肺梗塞（快速判斷致命性、非致命性，金標(biāo)準(zhǔn)：CTA,處理：?？疲┲鲃用}夾層（可頃刻間猝死。金標(biāo)準(zhǔn)：CTA,處理：?？疲┘痹\科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT當(dāng)前15頁，總共39頁。肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷當(dāng)前16頁，總共39頁。肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）當(dāng)前17頁，總共39頁。溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

肺栓塞的治療原則當(dāng)前18頁，總共39頁。ARDS治療

機(jī)械通氣氧療糖皮質(zhì)激素肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持合理的補(bǔ)液治療原發(fā)病治療當(dāng)前19頁，總共39頁。（二）循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治急性循環(huán)衰竭（休克）：休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。當(dāng)前20頁，總共39頁。休克識別程序

想到休克、診斷休克、何種休克當(dāng)前21頁，總共39頁。休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：藥物中毒當(dāng)前22頁，總共39頁。休克的分類：按病因分類

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)當(dāng)前23頁，總共39頁。休克早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點(diǎn)：①不能只看當(dāng)時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓（BP）變化當(dāng)前24頁，總共39頁。休克早期臨床表現(xiàn)（2）

高度重視：心率的變化，末梢循環(huán)，脈壓差，尿量，血?dú)?，特別是血乳酸；當(dāng)前25頁，總共39頁。

救治原則容量負(fù)荷試驗(yàn)及容量復(fù)蘇保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。當(dāng)前26頁，總共39頁?，F(xiàn)場應(yīng)急救治措施（2）

體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。當(dāng)前27頁，總共39頁?，F(xiàn)場應(yīng)急救治措施（3）開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。容量復(fù)蘇：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。

當(dāng)前28頁，總共39頁。體液復(fù)蘇體液復(fù)蘇的原則：1.晶體怎樣應(yīng)用；一般首選乳酸鈉林格氏液。輸注量取決于患者的體重和缺失量，開始先快速輸注20ml/kg。有效：（心率減慢、血壓升高、尿量增加、氧輸送增加，CVP升高）。想到：等滲晶體液快速輸入后大部分轉(zhuǎn)移至組織間隙，每輸入1000毫升晶體液約增加血漿容量200毫升。補(bǔ)液初期可補(bǔ)充休克病人細(xì)胞外液體缺乏，但過分增加細(xì)胞外液對病人不利。

當(dāng)前29頁，總共39頁。體液復(fù)蘇2.膠體應(yīng)用注意事項(xiàng)；人工膠體、天然膠體；羥乙基淀粉用于創(chuàng)傷性休克病人能降低毛細(xì)血管對白蛋白通透性，增加血容量同時減輕組織水腫，可用于創(chuàng)傷性休克，不推薦感染性休克，推薦應(yīng)用天然膠體人血白蛋白，但是注意休克晚期的毛細(xì)血管滲漏。當(dāng)前30頁，總共39頁。體液復(fù)蘇血球壓積低于20%病人必須輸血或濃縮紅細(xì)胞，理想的復(fù)蘇效果應(yīng)使病人血球壓積不低于30%。

當(dāng)前31頁，總共39頁。血管活性藥物應(yīng)用輸血輸液后病人循環(huán)功能改善仍不明顯，或心臟指數(shù)不再隨輸液增加（starling曲線達(dá)到平臺期）而MAP低于70mmHg，應(yīng)及時開始其他綜合治療。血管活性藥物推薦去甲腎上腺素，在膿毒性休克治療指南中不推薦應(yīng)用小劑量的多巴胺進(jìn)行腎保護(hù)，當(dāng)前32頁，總共39頁。膿毒癥休克體液復(fù)蘇目標(biāo)檢測①中心靜脈(CV

P)

8-12mm

Hg

(1mm

Hg=

0.133

kPa)

;

②平均動脈壓≥65mm

Hg;

③尿量≥0.5

m

l/(kg·h

);

④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO

2

或SvO

2)

≥70%

(推薦級別:

B

級)。

2.若液體復(fù)蘇后CV

P

達(dá)8～

12

cm

H2O

,

而ScvO

2

或SvO

2仍未達(dá)到70%,

需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30

以上,和(或)

輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20

ug/(kg·min)

以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(推薦級別:B

級)當(dāng)前33頁，總共39頁。昏迷定義昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。當(dāng)前34頁，總共39頁。意識障礙。

意識障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重者稱為昏迷。當(dāng)前35頁，總共39頁。昏迷緊急處理吸氧呼吸支持維持有效循環(huán)e-SupplychainManagemente-CustomerRelationshipManagement昏迷的緊急處理-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????保持呼吸道通暢當(dāng)前36頁，總共39頁?；杳缘牟∫蛑委熌X出血穿刺引流手術(shù)腦梗塞抗凝溶栓活血化瘀營養(yǎng)腦細(xì)胞抗氧自由基....中毒停止毒物接觸清除未吸收毒物及已吸收毒物有效解毒藥物應(yīng)用血糖、滲透壓異常糾正血糖異常糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂病因及誘因治療......昏迷的病因治療當(dāng)前37頁，總共39頁。廣義的ABCD“萬用”急救流程