住院患者外出協(xié)議書

住院患者外出協(xié)議書 1、住院患者外出協(xié)議書 尊敬的病友：您好！一方面感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務協(xié)議關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務協(xié)議關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。假如住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。甲方：乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：乙方因有特殊情況需要親自離院解決，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務協(xié)議履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀測乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務協(xié)議的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。甲方現(xiàn)得到乙方的請假規(guī)定，再次向乙方告知病情及風險，強烈規(guī)定患者留院觀測。乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務協(xié)議履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務協(xié)議自動恢復履行。2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和準時服藥。5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。甲方：xx醫(yī)生署名：年xx月xx日xx時xx分乙方（病人或監(jiān)護人署名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分值班醫(yī)生或護士署名：xx年xx月xx日xx時xx分病人或監(jiān)護人署名：xx年xx月xx日xx時xx分2、住院病人請假外出協(xié)議書 患者姓名：科室：床號：住院號：患者因因素向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。假如患者外出，也許會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命導致不利影響：1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。2、原治療已經(jīng)取得的效果也許會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增長。3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，也許危及生命。4、也許因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。5、也許出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預計的意外。我院得到患者外出請假規(guī)定，再次向患者告知病情及風險，強烈規(guī)定患者留院觀測?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務協(xié)議履行中止，在患者約定期間內返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務協(xié)議自動恢復履行。2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定期間見下。3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時告知我院。5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和準時服藥。6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾樂意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。患者簽署意見：（是否批準以上內容？）患者署名：時間：年月日時分醫(yī)生署名：時間：年月日時分患者返院時間：年月日時分患者署名：注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。3、住院患者請求外出協(xié)議書 1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素規(guī)定暫時離開醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有也許發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應當本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構救治，同時及時向醫(yī)院報告。3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及此外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求。患者應在本協(xié)議約定的時間內返院，否則視為患者批準自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務協(xié)議暫時中止。4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的對的含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院也許導致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然規(guī)定于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表達離開醫(yī)院期間也許產生的一切不良后果與醫(yī)院無關，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。醫(yī)務人員簽字：xx患者簽字：聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯(lián)系電話1：聯(lián)系電話2：協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分4、衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書 甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因xx自身因素或病情因素向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為自身存在諸多不安全性。并且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持規(guī)定離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能批準甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務協(xié)議履行終止。3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定期及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方