脂肪性肝病精選

脂肪性肝病一、流行病學(xué)特點(diǎn)

酒精性肝病是西方國(guó)家最為常見(jiàn)的疾病，在歐美國(guó)家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據(jù)估計(jì)據(jù)報(bào)道，25%的美國(guó)人患FLD

,酒精性肝病有200多萬(wàn)人,每年有2萬(wàn)6千人死于肝硬化,至少40%或許達(dá)90%的患者有酗酒史。在我國(guó),隨著生活條件的改善,酗酒有增多趨勢(shì),盡管酒精性肝病的發(fā)生率尚無(wú)精確的統(tǒng)計(jì),但并不少見(jiàn)。由于國(guó)內(nèi)肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒攜帶者的數(shù)量更多,可能掩蓋了實(shí)際上是酒精作為病因的肝病。因此正確認(rèn)識(shí)酒精引起的肝損害,及時(shí)診斷和防治具有重要的意義。

一、定義與分類脂肪性肝病(fattyliverdisease,FLD，或steatosis)是一種臨床病理性肝臟損傷，其疾病譜廣，可表現(xiàn)為單純脂肪性肝病(FLD)、脂肪性肝炎(steatohepatitis，SH)，并可發(fā)展成肝纖維化和肝硬化。引起FLD的原因有多種，主要分為兩大類：(1)與飲酒有關(guān)的酒精性脂肪性肝病(alcoholicfattyliverdisease,AFLD)；(2)與飲酒無(wú)關(guān)的非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)。

酒精性脂肪性肝病

(alcoholicfattyliverdisease,AFLD)一、定義:長(zhǎng)期的過(guò)度飲酒,通過(guò)乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性,壞死和再生,而導(dǎo)致酒精性肝病(Alcoholicliverdisease，ALD),

二、脂肪肝的發(fā)病機(jī)理:

肝細(xì)胞脂肪合成增加氧化減少

三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等;隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。

3.生化指標(biāo),血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT),y一谷氨a轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil),凝血酶原時(shí)間(PT)和平均紅細(xì)胞容積(MCV)等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。。

5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。

符合第1,2,3項(xiàng)和第5項(xiàng)或第1,2,4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝病;僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。四、酒精性肝病臨床分型

:肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝:影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT,AST可輕微異常。:血清ALT,AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。:癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理檢時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物(透明質(zhì)酸、III型膠原、N型膠原、層薪連蛋白)、GGT,AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白一Al,TBil,a2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)。:有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。五、過(guò)去分類：輕癥酒精性肝?。╝lcoholicminimallesion，AML）病變程度較輕不足以診為下列者酒精性脂肪肝（alcoholicfattyliver，AFL）酒精性肝炎（alcoholichepatitis，AH）酒精性肝纖維化（alcoholichepaticfibrosis，AF）酒精性肝硬化（alcoholiccirrhosis，AC）ALD合并慢性病毒性肝炎者，七、診斷-影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂肪變。

(一)B超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)以及2一4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。

八、診斷-CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度;肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度;肝/脾CT比值≤0.5者為重度。九、診斷-組織病理學(xué)診斷

酒精性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為:單純性脂肪肝、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0一4):FO<5%肝細(xì)胞脂肪變;F15%一30%肝細(xì)胞脂肪變;F231%一50%肝細(xì)胞脂肪變性;F351%一75%肝細(xì)胞脂肪變;F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二)酒精性肝炎肝纖維化F:脂肪肝分度酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4(FO一4);G:炎癥分級(jí)依據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(GO一4):GO無(wú)炎癥;G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死中央靜脈周圍炎;G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門(mén)管區(qū)輕至中度炎癥;G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出Mallory小體和凋亡小體，門(mén)管區(qū)中度炎癥伴和(或)門(mén)管區(qū)圍炎癥;G4融合性壞死和(或)橋接壞死。

S:纖維化分期。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(SO一4):無(wú)纖維化;S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化中央靜脈周圍纖維化;S2纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)，中央靜脈周硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門(mén)管區(qū)星芒狀纖維化;S腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化;S4肝硬化酒精性肝炎肝纖維化

組織病理學(xué)診斷報(bào)告:酒精性肝炎F(0一4)G(0一4)S(0一4);腺泡3帶-終末肝小靜脈（V）周圍帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍Mallory小體

(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。四、治療

酒精性肝病的治療原則1.戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，2.減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度;4.對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。:戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過(guò)程，常有四肢抖動(dòng)及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽搐或癲痛樣痙攣發(fā)作)的發(fā)生。:酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B,C,K及葉酸(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常(3)多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酞膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。:酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。

5.并發(fā)癥處理:積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(如門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等

6.肝移植:嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6個(gè)月常用保肝藥物趨脂物質(zhì)：膽堿、蛋氨酸、VitBco、二氯醋酸二異丙胺、多烯磷酯酰膽堿抗炎：益生菌、已酮可可堿、TNFα抗體、乳果糖抗氧化：VitE、VitC、β-甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、?；撬岜Ｗo(hù)生物膜：多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素消炎利膽：UDCA、膽寧片、多烯磷酯酰膽堿？抗纖維化：扶正化淤膠囊、復(fù)方甲軟肝片、安琺特、甘利欣、多烯磷酯酰膽堿五、預(yù)后

通常認(rèn)為酒精性脂肪肝為良性病變,盡管急性脂肪肝可導(dǎo)致門(mén)脈高壓,但戒酒后其結(jié)局可逆轉(zhuǎn)。如果酒精性脂肪肝患者繼續(xù)飲酒,連續(xù)肝活檢證實(shí)可發(fā)生更嚴(yán)重的肝損傷。Marbet等報(bào)道16例酒精性脂肪肝患者中有5例在8年時(shí)間里發(fā)展為肝硬化。同樣地,Sorensen等報(bào)道336例患者經(jīng)過(guò)10年后有13%至18%發(fā)展為肝纖維化或肝硬化。就預(yù)測(cè)預(yù)后來(lái)說(shuō),肝炎和肝硬化有明顯的組織學(xué)病變。僅肝硬化是預(yù)后差的一個(gè)指征。非酒精性脂肪性肝病

(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)非酒精性脂肪性肝病大體標(biāo)本一、定義非酒精性脂肪肝（Nonalcoholicfattyliver,NAFL）是一類肝組織學(xué)改變與酒精性肝病相類似，但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床病理綜合征。NAFL已成為常見(jiàn)肝病之一，主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis,NASH）和脂肪性肝硬化三種類型,NAFL的有效防治可望阻止慢性肝病進(jìn)展并改善患者的預(yù)后。

二、非酒精性脂肪肝病的發(fā)病機(jī)理:三、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

每周<140g，女性每周<70g2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。5.血清轉(zhuǎn)氨酶和Y一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主。6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備下列第1一5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD診斷流程高危人群B超和/或CT彌漫性脂肪肝飲酒史有無(wú)酒精性肝病轉(zhuǎn)氨酶異常(>1.5ULN)無(wú)有（>2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶學(xué)異常脂肪肝＋肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖代謝綜合征？了解-代謝綜合征

（MetabolicSyndrome)：代謝綜合征是指多種代謝異常集簇發(fā)生在某一個(gè)體的異常病理生理現(xiàn)象。

代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪肝病高危人群肥胖癥：成人57.5％～74%，兒童22.5％～52.8%體重變化：近期體重變化顯著（>5kg）糖尿病：NIDDM40％、IDDM4.5％高脂血癥：20％～92％為高TG血癥慢性肝損：不明原因性轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高或肝腫大接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：有機(jī)溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑多種因素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進(jìn)展加快二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)(一)非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1,2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1一3項(xiàng)。2.肝生物化學(xué)檢查基本正常。3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1一3項(xiàng)或第1項(xiàng)和第4項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1一3項(xiàng)。2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上。3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(三)NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第1,2項(xiàng)和第3項(xiàng)或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1一3項(xiàng)。2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史。3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。三、影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝NASH，且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。(一)CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或于0.7者為輕度;肝/脾CT比值(0.7但大于0.5者為中度;肝/脾CT比值《0.5者為重度。

(二)B超診斷1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍?；虿灰罪@示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫幅回聲顯示不清或不完整。具備上述第1項(xiàng)及第2一4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)及第2--4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝;具備上述第1項(xiàng)以及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。

四、組織病理學(xué)診斷依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為:單純性脂肪肝、NASH,NASH相關(guān)性肝硬化。

(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0一4):F0<5%肝細(xì)胞脂肪變;F15%一30%肝細(xì)胞脂肪變;F231%一50%肝細(xì)胞脂肪變性;F351%一75%肝細(xì)胞脂肪變;F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二)NASHNASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0一4)依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(jí)(G0一3):G0無(wú)炎癥;G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死;G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門(mén)管區(qū)輕一中度炎癥;G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門(mén)管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門(mén)管區(qū)周圍炎癥

依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化程度分為4期(S0一4):S0無(wú)纖維化;S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化;S2纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)，局灶性或廣泛的門(mén)管區(qū)星芒狀纖維化;S3纖維化擴(kuò)展到門(mén)管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化;S4肝硬化。

NASH組織病理學(xué)診斷報(bào)告:NASH-F(0一4)G(0一3)S(0一4),

兒童NASH組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門(mén)管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門(mén)管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。(三)NASH相關(guān)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

（1）糖尿病性脂肪肝

（2）高脂血癥性脂肪肝

（3）肥胖性脂肪肝

（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

（5）藥物性脂肪肝

（6）妊娠期急性脂肪肝

過(guò)去按病因分類五、治療(一)最初評(píng)估1.相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD的診斷。2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度。3.代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)。4.其他，對(duì)包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評(píng)估。(二)治療對(duì)策1.防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素(1u).:制定合理的能量攝人以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式和行為o3.避免加重肝臟損害:防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素。4.減肥:所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長(zhǎng)迅速的NAFLD患者，都需通過(guò)改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月<0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)>27kg/m2合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過(guò)1.2kg(兒童每周不超過(guò)0.5kg),BMI>40kg/m2或BMI>35kg/ml合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥

5.胰島素增敏劑:合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖6.降血脂藥:血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3-6個(gè)月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物7.針對(duì)肝病的藥物:NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6個(gè)月仍無(wú)效，以及肝活體組織檢查證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酞膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。8.肝移植:主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應(yīng)篩查代謝情況。BMI>40kg/ml為肝移植的禁忌證。(三)治療的監(jiān)測(cè)1.自我驗(yàn)效及監(jiān)測(cè)，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例如做簡(jiǎn)單的圖表化記錄，以供評(píng)估2.原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評(píng)估，需警惕體重下降過(guò)快(每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估，后者可采用Child一Pugh分級(jí)和(或)MELD評(píng)分系統(tǒng)。6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)7.肝活體組織檢查評(píng)估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測(cè)治療的效果、安全性及評(píng)估預(yù)后8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。非酒精性脂肪肝預(yù)后良好，但在重度肥胖性脂肪肝中，約25%有肝纖維化，1.5—8.0%發(fā)生或即將發(fā)生肝硬化。因此，目前非酒精性脂肪肝已被公認(rèn)為

隱原性肝硬化的常見(jiàn)原因之一。

五、預(yù)后酒精性肝病合并肝炎病毒感染1.

肝炎病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志陽(yáng)性。2.

禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明顯外，其他符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.

通常禁酒4周后ALT和AST均應(yīng)下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者則應(yīng)至少下降70%。未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考：AST/ALT＞2，血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高，平均紅細(xì)胞容積（MCV）增高，酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性，血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）＞0.6，以及早期CT測(cè)定肝體積增加（＞720cm3/m2體表面積）。應(yīng)注意在Ⅱ型醛脫氫酶（ALDH2）活性低下者，即使飲酒折合酒精量＜40g/d也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。酒精量換算公式為：飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）＝g。診斷治療慢性病毒性肝炎合并酒精性肝病的治療方法與單純性酒精性肝病基本相似，但原則上不能使用糖皮質(zhì)激素，因其可誘導(dǎo)病毒復(fù)制導(dǎo)致肝炎活動(dòng)加劇，并強(qiáng)調(diào)在徹底戒酒一段時(shí)間后方可考慮進(jìn)行抗病毒治療。xT6tQ2pM+lI*iE!eAXaxT6tQ2pM+lI*hE!eAXaxT6tQ2pM-lI*hE!eAXawT6tP2pM-lI*hE!dAXawT6tP2pM-lI&hE!dAXawT6sP2pL-lI&hE!dAX9wT6sP2pL-lI&hE#dAX9wT6sP2pL-lH&hE#dAX9wT5sP2oL-lH&hE#dAW9wT5sP2oL-lH&hD#dAW9wT5sP2oL-kH&hD#dAW9wS5sP1oL-kH&hD#dzW9wS5sP1oL-kH&gD#dzW9wS5sP1oL)kH&gD#dzW9vS5sO1oL)kH&gD#czW9vS5sO1oL)kH%gD#czW9vS5rO1oK)kH%gD#czW8vS5rO1oK)kH%gDZczW8vS5rO1oK)kG%gDZczW8vS4rO1nK)kG%gDZczV8vS4rO1nK)kG%gCZczV8vS4rO1nK)jG%gCZczV8vR4rO0nK)jG%gCZcyV8vR4rO0nK)jG%fCZcyV8vR4rN0nK(jG%fCZcyV8uR4rN0nK(jG%fCZbyV8uR4rK)kG%gCZczV8vS4rO1nK)jG%gCZczV8vS4rO0nK)jG%gCZczV8vR4rO0nK)jG%fCZcyV8vR4rO0nK(jG%fCZcyV8vR4rN0nK(jG%fCZcyV8uR4rN0nK(jG$fCZbyV8uR4rN0nJ(jG$fCZbyV8uR4qN0nJ(jG$fCYbyV7uR4qN0nJ(jF$fCYbyV7uR4qN0mJ(jF$fCYbyV7uR3qN0mJ(jF$fBYbyU7uR3qN0mJ(iF$fBYbyU7uR3qN+mJ(iF$fBYbyU7uQ3qN+mJ(iF$eBYbxU7uQ3qN+mJ*iF$eBYbxU7uQ3qM+mJ*iF$eBYaxU7tQ3qM+mJ*iF!eBYaxU7tQ3qM+mI*iF!eBYaxU7tQ3pM+mI*iF!eBXaxU6tQ3pM+mI*iE!eBXaxU6tQ3pM+lI*iE!eBXaxU6tQ2pM+lI*iE!eAXaxT6tQ2pM+lI*hE!eAXaxT6tQ2pM-lI*hE!eAXawT6tP2pM-lI*hE!dAXawT6tP2pM-lI&hE!dAXawT6tP2pL-lI&hE!dAX9wT6sP2pL-lI&hE#dAX9wT6sP2pL-lH&hE#dAX9wT6sP2oL-lH&hE#dAW9wT5sP2oL-lH&hD#dAW9wT5sP2oL-kH&hD#dAW9wT5sP1oL-kH&hD#dzW9wS5sP1oL-kH&gD#dzW9wS5sP1oL)kH&gD#dzW9vS5sO1oL)kH&gD#czW9vS5sO1oL)kH%gD#czW9vS5sO1oK)kH%gD#czW8vS5rO1oK)kH%gDZczW8vS5rO1oK)kG%gDZczW8vS5rO1nK)kG%gDZczV8vS4rO1nK)kG%gCZczV8vS4rO1nK)jG%gCZczV8vR4rO0nK)jG%gCZcyV8vR4rO0nK)jG%fCZcyV8vR4rO0nK(jG%fCZcyV8uR4rN0nK(jG%fCZbyV8uR4rN0nK(jG$fCZbyV8uR4rN0nJ(jG$fCZ8vS4rO0nK)jG%gCZczV8vR4rO0nK)jG%gCZcyV8vR4rO0nK(jG%fCZcyV8vR4rN0nK(jG%fCZcyV8uR4rN0nK(jG$fCZbyV8uR4rN0nJ(jG$fCZbyV8uR4qN0nJ(jG$fCZbyV7uR4qN0nJ(jF$fCYbyV7uR4qN0mJ(jF$fCYbyV7uR3qN0mJ(jF$fCYbyU7uR3qN0mJ(iF$fBYbyU7uR3qN+mJ(iF$fBYbyU7uQ3qN+mJ(iF$eBYbxU7uQ3qN+mJ*iF$eBYbxU7uQ3qM+mJ*iF$eBYbxU7tQ3qM+mJ*iF!eBYaxU7tQ3qM+mI*iF!eBYaxU7tQ3pM+mI*iF!eBYaxU6tQ3pM+mI*iE!eBXaxU6tQ3pM+lI*iE!eBXaxU6tQ2pM+lI*iE!eBXaxT6tQ2pM+lI*hE!eAXaxT6tQ2pM-lI*hE!eAXaxT6tP2pM-lI*hE!dAXawT6tP2pM-lI&hE!dAXawT6tP2pL-lI&hE!dAXawT6sP2pL-lI&hE#dAX9wT6sP2pL-lH&hE#dAX9wT6sP2oL-lH&hE#dAX9wT5sP2oL-lH&hD#dAW9wT5sP2oL-kH&hD#dAW9wT5sP1oL-kH&hD#dzW9wS5sP1oL-kH&gD#dzW9wS5sP1oL)kH&gD#dzW9wS5sO1oL)kH&gD#czW9vS5sO1oL)kH%gD#czW9vS5sO1oK)kH%gD#czW9vS5rO1oK)kH%gDZczW8vS5rO1oK)kG%gDZczW8vS5rO1nK)kG%gDZczW8vS4rO1nK)kG%gCZczV8vS4rO1nK)jG%gCZczV8vS4rO0nK)jG%gCZcyV8vR4rO0nK)jG%fCZcyV8vR4rO0nK(jG%fCZcyV8vR4rN0nK(jG%fCZbyV8uR4rN0nK(jG$fCZbyV8uR4rN0nJ(jG$fCZbyV8uR4qN0nJ(jG$fCYbyV7uR4qN0nJ(jF$fCYbyV7uR4qN0mJ(jF$fCYbyU7uR3qN0mJ(jF$fBYbyU7uR3qN0mJ(iF$fBY8uR4rN0nJ(jG$fCZbyV8uR4qN0nJ(jG$fCZbyV7uR4qN0nJ(jG$fCYbyV7uR4qN0mJ(jF$fCYbyV7uR3qN0mJ(jF$fCYbyU7uR3qN0mJ(iF$fBYbyU7uR3qN+mJ(iF$fBYbyU7uQ3qN+mJ(iF$fBYbxU7uQ3qN+mJ*iF$eBYbxU7uQ3qM+mJ*iF$eBYbxU7tQ3qM+mJ*iF$eBYaxU7tQ3qM+mI*iF!eBYaxU7tQ3pM+mI*iF!eBYaxU6tQ3pM+mI*iF!eBXaxU6tQ3pM+lI*iE!eBXaxU6tQ2pM+lI*iE!eBXaxT6tQ2pM+lI*hE!eAXaxT6tQ2pM-lI*hE!eAXaxT6tP2pM-lI*hE!eAXawT6tP2pM-lI&hE!dAXawT6tP2pL-lI&hE!dAXawT6sP2pL-lI&hE!dAX9wT6sP2pL-lH&hE#dAX9wT6sP2oL-lH&hE#dAX9wT5sP2oL-lH&hD#dAW9wT5sP2oL-kH&hD#dAW9wT5sP1oL-kH&hD#dAW9wS5sP1oL-kH&gD#dzW9wS5sP1oL)kH&gD#dzW9wS5sO1oL)kH&gD#dzW9vS5sO1oL)kH%gD#czW9vS5sO1oK)kH%gD#czW9vS5rO1oK)kH%gD#czW8vS5rO1oK)kG%gDZczW8vS5rO1nK)kG%gDZczW8vS4rO1nK)kG%gCZczV8vS4rO1nK)jG%gCZczV8vS4rO0nH%gD#czW9vS5rO1oK)kH%gD#czW8vS5rO1oK)kH%gDZczW8vS5rO1oK)kG%gDZczW8vS4rO1nK)kG%gDZczV8vS4rO1nK)kG%gCZczV8vS4rO0nK)jG%gCZczV8vR4rO0nK)jG%gCZcyV8vR4rO0nK)jG%fCZcyV8vR4rN0nK(jG%fCZcyV8uR4rN0nK(jG%fCZbyV8uR4rN0nK(jG$fCZbyV8uR4qN0nJ(jG$fCZbyV7uR4qN0nJ(jG$fCYbyV7uR4qN0nJ(jF$fCYbyV7uR3qN0mJ(jF$fCYbyU7uR3qN0mJ(jF$fBYbyU7uR3qN+mJ(iF$fBYbyU7uQ3qN+mJ(iF$fBYbxU7uQ3qN+mJ(iF$eBYbxU7uQ3qM+mJ*iF$eBYbxU7tQ3qM+mJ*iF$eBYaxU7tQ3qM+mJ*iF!eBYaxU7tQ3pM+mI*iF!eBYaxU6tQ3pM+mI*iF!eBXaxU6tQ3pM+lI*iE!eBXaxU6tQ2pM+lI*iE!eBXaxT