全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論顧 湲

全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論顧湲第1頁/共66頁中國：世界排名大滑坡！2000年WHO年度報告：中國的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144（188）位（評定標(biāo)準(zhǔn)）：全民的健康水平不同人群健康水平差異的大小醫(yī)療照顧系統(tǒng)對要求醫(yī)療照顧者的反應(yīng)情況醫(yī)療照顧服務(wù)在不同經(jīng)濟階層中的分布情況醫(yī)療照顧費用的攤派情況第2頁/共66頁現(xiàn)實中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)—濫用藥物：藥源性疾病耐藥性細(xì)菌濫用高技術(shù)：資源浪費/醫(yī)生能力慢性病患病醫(yī)療費用猛增：2030年…醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾第3頁/共66頁中國社會發(fā)展的關(guān)鍵階段—社會分化

穩(wěn)定程度

和諧社會？貿(mào)易順差

國際制約

拉動內(nèi)需？生態(tài)破壞

突發(fā)事件

未雨綢繆？經(jīng)濟收入

生活質(zhì)量

追求健康？建立廣泛有效可靠的醫(yī)療保障體系第4頁/共66頁基本醫(yī)療保險相關(guān)問題享有—全體民眾？少數(shù)人？解決—常見??？少見病？宗旨—大病救助？健康管理？主要資源—大醫(yī)院？社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)？

醫(yī)療保險健康保險！疾病譜改變—對策改變第5頁/共66頁慢性非傳染性疾病

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21世紀(jì)健康的最大威脅高患病/發(fā)病率高死亡率高致殘率高投入：持久/低效益任何國家難以承擔(dān)……中國？？？第6頁/共66頁慢性病特點—預(yù)防難（無特效免疫藥）病程長（會伴隨終生）與生活/工作方式密切相關(guān)伴發(fā)合并癥，可危及生命自發(fā)就診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果對策—主動/系統(tǒng)/長期管理慢性病病人/高危人群大醫(yī)院為主的醫(yī)療模式對慢性病難以奏效社區(qū)管理第7頁/共66頁

WHO：在21世紀(jì)，“人人享有衛(wèi)生保健”(healthforall)目標(biāo)概括為：衛(wèi)生服務(wù)朝著-優(yōu)質(zhì)（quality）、-公平（equity）、-相關(guān)性（relevance）、-經(jīng)濟有效（cost-effectiveness）

更加穩(wěn)步持續(xù)的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)第8頁/共66頁過去：醫(yī)院為基礎(chǔ)、?？茷閷?dǎo)向的“倒三角”結(jié)構(gòu)（醫(yī)院為首診）今后：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、大中型醫(yī)院為醫(yī)療中心的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系：

大病進醫(yī)院小病在社區(qū)/康復(fù)回社區(qū)21123

3（社區(qū)為首診）市場重組，重心向下第9頁/共66頁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS機構(gòu)疾病篩查病例隨訪管理常見病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救第10頁/共66頁二、到社區(qū)干什么？—為民眾健康守門第11頁/共66頁

衛(wèi)生改革發(fā)展趨勢-世界趨勢：普及人人享有的基本醫(yī)療保險（ManagedCare）-承保方/參保方都需要“守門人”-“守門人”的作用：管理服務(wù)/費用/健康

1）決定用藥/檢查/轉(zhuǎn)診/住院杜絕浪費2）主動管理健康提高健康水平、生存質(zhì)量及成本/效益-所有個人/家庭都要有自己的“守門醫(yī)師”第12頁/共66頁保險系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千人醫(yī)院1醫(yī)院2GP4五百人$

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Capitation—

按人頭預(yù)付式付費支持預(yù)防服務(wù)支持健康-疾病全程管理☆全科醫(yī)生(GPs)如何為保險/健康守門？第13頁/共66頁歷史沿革——18世紀(jì)通科醫(yī)生灌腸放腹水

下腹部手術(shù)E.Jenner1749-1823第14頁/共66頁現(xiàn)代模式——20世紀(jì)60年代全科醫(yī)師里程碑：1969年家庭醫(yī)學(xué)被批準(zhǔn)為美國第20個醫(yī)學(xué)專業(yè)

1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會定名全科/家庭醫(yī)學(xué)成為一個臨床專業(yè)學(xué)科全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體第15頁/共66頁全科/家庭醫(yī)學(xué)——

培養(yǎng)全科醫(yī)師的專業(yè)全科/家庭醫(yī)學(xué)的主旨強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)與健康促進有機結(jié)合，將個體保健和群體(社區(qū))保健融為一體第16頁/共66頁特性

全科醫(yī)療?？漆t(yī)療服務(wù)人口較少而穩(wěn)定(1:2500)大而流動性強(1:5萬－50萬)照顧范圍寬(生物心理社會)窄(系統(tǒng)/器官/細(xì)胞)疾患類型常見問題疑難急重問題技術(shù)基本技術(shù),不昂貴高新技術(shù),昂貴責(zé)任持續(xù)性間斷性服務(wù)內(nèi)容防治?？到桃惑w化醫(yī)療為主全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的主要區(qū)別宗旨健康為中心全面管理疾病為中心救死扶傷人為中心,醫(yī)生為中心,病人主動參與病人被動服從第17頁/共66頁全科醫(yī)生工作任務(wù)常見病診療大病發(fā)現(xiàn)（監(jiān)測哨點）健康管理解決民眾80-90%健康問題第18頁/共66頁全科醫(yī)學(xué)：不同于?？频奶匦浴耙换男浴?人性化（以人為本，以健康為中心)-綜合性-持續(xù)性-協(xié)調(diào)性-可及性第19頁/共66頁全科醫(yī)師與慢性病因慢性病“應(yīng)運而生”為慢性病人提供人本照顧沿慢性病自然史進行全程管控（三級預(yù)防）針對慢性病診治研究相關(guān)問題（學(xué)科發(fā)展）圍繞慢性病管理建設(shè)一體化團隊（負(fù)責(zé)式-合作式長期管理的聯(lián)盟）GP-慢性病防制的最有力武器！第20頁/共66頁三、全科醫(yī)師的價值與手段第21頁/共66頁全科醫(yī)師的全方位視角以人為本—關(guān)注人勝于疾病以健康為中心—時時保護促進健康問題為導(dǎo)向的診療模式—接診中發(fā)現(xiàn)確認(rèn)解決健康問題（不僅是疾?。┑?2頁/共66頁全科-?？品?wù)區(qū)別

女性40歲，父死于心梗，母高血壓，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，擔(dān)心本人及兒子也必然心梗專科醫(yī)生---系統(tǒng)檢查后:“目前無冠心病,今后定期復(fù)查”全科醫(yī)生---?

（解釋“共同生活方式”危險大于遺傳；制訂實施危險因素干預(yù)計劃；規(guī)律隨訪）疾病發(fā)現(xiàn)/治療（點）健康-疾病一體化管理（線/面）第23頁/共66頁案例

男性54歲，干部，3年內(nèi)患腦卒中2次，并發(fā)現(xiàn)糖尿病。目前輕度偏癱，提前退休。納入糖尿病管理半年，規(guī)律隨訪，按時服藥，并接受了有關(guān)健康教育。目前空腹血糖916mmol/L，血壓130/8090±m(xù)mHg。問：需要考慮哪些問題？重點何在？第24頁/共66頁糖尿病人管理病例發(fā)現(xiàn)：主動篩查（個體/群體）病人評價：全面細(xì)致（病情/個人/家庭——期望信念行為情感）病情干預(yù)：規(guī)范隨訪、教育為中心（培養(yǎng)合作者/延及家庭社區(qū)——高危人群）結(jié)局評價：主要事件發(fā)生率、生存率、死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、再住院率、生活質(zhì)量、滿意度、行為變化、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價等第25頁/共66頁社區(qū)抑郁癥篩檢工具除了抑郁量表外，可順便詢問：

你心情怎么樣？你覺得快樂嗎？

你是否常常感覺心情悲傷或壓抑？（耶魯大學(xué)，1999）（可加：為此你希望找人幫忙嗎？）第26頁/共66頁社區(qū)慢性病管理框架三級預(yù)防二級預(yù)防一級預(yù)防生物因素心理行為社會因素環(huán)境因素中心環(huán)節(jié)—病人教育：如何達到知、信、行？

組織資源，開發(fā)工具，團隊合作！第27頁/共66頁

WHO西太區(qū)主任尾身茂——

衛(wèi)生保健服務(wù)的未來：

科學(xué)與人文的和諧（2007，7）21世紀(jì)疾病譜以慢性非傳染性疾病為主，多種慢性病成為主要健康威脅和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；而幾乎所有的慢性病都與現(xiàn)代生活方式有關(guān)大量研究證據(jù)表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的最得力手段，并能夠有效降低死亡率、延長期望壽命（僅靠公共衛(wèi)生和健康教育達不到此目標(biāo)）全科/家庭醫(yī)生—控制慢性病的最有力武器；臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生間的橋梁!第28頁/共66頁Tocureafew很少治愈疾病Totreatsometime時常治療病人Tocomfortalways永遠(yuǎn)照顧他人，增進健康

FamilyDoctor:

百姓的健康管理師第29頁/共66頁全科醫(yī)師的使命執(zhí)行一、二、三級全程預(yù)防

（健康-疾病全程管理）發(fā)展照顧醫(yī)學(xué)（體現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變）

（生-心-社-環(huán)境兼顧，人的適應(yīng)性）建立長期密切合作的醫(yī)患伙伴關(guān)系

（負(fù)責(zé)式-合作式管理，家庭醫(yī)生）第30頁/共66頁

醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：

救死扶傷對抗疾病/死亡

促進健康對抗早死提高生命質(zhì)量cure?care?curemedicinecaremedicine現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/補充醫(yī)學(xué)第31頁/共66頁全科醫(yī)師的工具熟悉對象（環(huán)境、概率、病史、危險因素）連續(xù)服務(wù)（時間是診斷/治療工具）基礎(chǔ)技能+適當(dāng)轉(zhuǎn)診（眼/手/小器械+高技術(shù)）針對性干預(yù)（多種方式，團隊，可及性好）第32頁/共66頁案例

女，78歲，一月來因拆遷情緒消沉。2日來不說話，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齊，NS檢查基本正常。給利培酮后入睡，次日語言恢復(fù)，情緒好轉(zhuǎn)。一周后又突發(fā)失語（當(dāng)時血壓正常），經(jīng)處理好轉(zhuǎn)；目前神清合作，語言困難（辭不達意），肢體無力，輕微頭痛。病史：高血壓、糖尿病多年。診斷假設(shè)：抑郁癥？老年癡呆？TIA？處理：？第33頁/共66頁慢性硬腦膜下出血（chronicsubduralhematoma）

老年常表現(xiàn)為一些精神癥狀，如性格變化、輕微頭痛、肢體無力、說話困難、記憶力降低乃至意識障礙癲癇發(fā)作等，易被忽視或與中風(fēng)混淆

遇此類案例：將CSH列入必須排除的假設(shè)詳細(xì)詢問頭部外傷史以CT確診第34頁/共66頁案例女，78歲，著名戲劇演員她有病嗎？什么病？二十余年來患抑郁癥十余年前做過左側(cè)乳腺切除術(shù)現(xiàn)在？（自己說“我沒病”）雙腿：高度水腫，曲膝困難，壓之無凹陷第35頁/共66頁全科醫(yī)生對疾病診斷要點根據(jù)社區(qū)（人群）概率考慮最常見疾病必須排除威脅生命的重大問題注意有無全身性疾患（貧血/甲亢/免疫病等）考慮未分化（亞健康）問題/心身問題臨床思維訓(xùn)練！第36頁/共66頁全科醫(yī)師的臨床技能：常規(guī)化驗診斷（小工具：尿試紙、咽拭子）診查工具的使用（眼底鏡、耳鏡、鼻鏡、ECG）恰當(dāng)利用高技術(shù)（驗證/學(xué)習(xí)）第37頁/共66頁四、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的

國際國內(nèi)環(huán)境第38頁/共66頁家庭醫(yī)生“守門人”的作用日益突出

基本醫(yī)療（健康）保險大普及

（managedcare）這種普及成就了各國的基層醫(yī)生

（首診/轉(zhuǎn)診）主動/全面/全程管理健康經(jīng)濟有效

（全科模式）全科/家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)特性符合保險目標(biāo)

（循證醫(yī)學(xué)/服務(wù)）第39頁/共66頁全科/家庭醫(yī)學(xué)在世界的發(fā)展世界家庭醫(yī)生學(xué)會世界家庭醫(yī)生組織/學(xué)會

（WONCA）1972年于墨爾本成立醫(yī)師人力合理配置：全科醫(yī)師：?？漆t(yī)師＝1：1WorldOrganizationofFamilyDoctors第40頁/共66頁WONCA

—快速發(fā)展成員（國家+地區(qū)）不斷增加

88（2004）99個（2007）（覆蓋了約87%世界人口）第41頁/共66頁全科/家庭醫(yī)學(xué)的發(fā)展各種工作指南

（WONCA/各國）質(zhì)量改善循證醫(yī)學(xué)更加人性化/經(jīng)濟有效替代醫(yī)學(xué)網(wǎng)站:GlobalFamilyDoctor第42頁/共66頁WONCA世界大會

每四年一次上次是在新加坡召開（2007年7月）第43頁/共66頁WONCA大會主要議題兒童行為和學(xué)習(xí)障礙兒童營養(yǎng)問題病人的疫苗接種有效的癌癥篩檢生命終末期照顧病人生活質(zhì)量改善整合醫(yī)療和服務(wù)社區(qū)老年病人的管理醫(yī)生的照顧培訓(xùn)與服務(wù)第44頁/共66頁WONCA大會主要議題肥胖的控制中風(fēng)的早期干預(yù)和康復(fù)急性傳染性疾病社區(qū)抑郁病人的發(fā)現(xiàn)和治療HIV-AIDS控制控制冠心病危險因素醫(yī)療失誤糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防治療靶目標(biāo)：糖尿病、高血酯、高血壓科學(xué)研究服務(wù)模式第45頁/共66頁多彩的國際家庭醫(yī)生活動WONCA的專項工作組（workingparty）

國際分類委員會家庭醫(yī)學(xué)質(zhì)量教育農(nóng)村醫(yī)療信息技術(shù)精神衛(wèi)生科研婦女與家庭醫(yī)學(xué)

特別興趣小組：健康行為/環(huán)境/倫理問題特別工作組：戒煙第46頁/共66頁臺灣：社區(qū)醫(yī)療體系的建構(gòu)社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)師社區(qū)民眾(1)成立社區(qū)醫(yī)療群，社區(qū)醫(yī)院開放共同門診(2)推動本土化家庭醫(yī)師制度(3)建立社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)

(4)試辦“在地化”轉(zhuǎn)診制度

(5)營造健康社區(qū)

第47頁/共66頁組織方式-由同一地區(qū)西醫(yī)診所5-10家組成->1/2醫(yī)師具有內(nèi)、外、婦、兒、家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師資格；或>1/5醫(yī)師具有家庭醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師資格與特約醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診/合作關(guān)系（品質(zhì)提升計劃）-與特約醫(yī)院（地區(qū)/區(qū)域醫(yī)院）合作開辦共同照護門診（每周半天在醫(yī)院看診/查房/討論）第48頁/共66頁健保推動策略成立社區(qū)醫(yī)療群，以群體力量提供服務(wù)民眾可選擇社區(qū)醫(yī)療群的醫(yī)師登記為家庭醫(yī)師，但不限制民眾就醫(yī)的選擇提供適當(dāng)誘因（傾斜政策），以促進形成家庭醫(yī)師制度第49頁/共66頁第50頁/共66頁提升家庭醫(yī)師的服務(wù)品質(zhì)家庭醫(yī)師

社區(qū)民眾

健康促進民間組織如長期照護協(xié)會健康營造中心

地方政府單位如社會局、衛(wèi)生局

週全性醫(yī)療服務(wù)長期照護社區(qū)醫(yī)療群

醫(yī)療機構(gòu)學(xué)術(shù)單位

第51頁/共66頁基層診所為基礎(chǔ)的信息系統(tǒng)

轉(zhuǎn)診信息社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)

轉(zhuǎn)診醫(yī)院的顧問醫(yī)師

直接反應(yīng)間接反應(yīng)化驗資料、X線報告、出院總結(jié)

基層醫(yī)療醫(yī)生

電子化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)流程第52頁/共66頁社區(qū)公衛(wèi)群的組織架構(gòu)第53頁/共66頁臺灣社區(qū)醫(yī)療體系改造一般醫(yī)療特殊醫(yī)療體系公領(lǐng)域私領(lǐng)域公衛(wèi)體系醫(yī)療體系社區(qū)公衛(wèi)群社區(qū)醫(yī)療群社區(qū)醫(yī)療保健體系：家庭醫(yī)師制度社區(qū)老人照顧群老人醫(yī)學(xué)?？粕鐣＠咭钟舭Y自殺防治群精神醫(yī)學(xué)專科社區(qū)衛(wèi)生心理中心第54頁/共66頁推廣建置社區(qū)醫(yī)療群

與社區(qū)公衛(wèi)（防疫）群的情形臺北分局:77個社區(qū)醫(yī)療群

5個社區(qū)公衛(wèi)群北區(qū)分局:46個社區(qū)醫(yī)療群

5個社區(qū)公衛(wèi)群高屏分局：42個社區(qū)醫(yī)療群

3個社區(qū)公衛(wèi)群中區(qū)分局:60個社區(qū)醫(yī)療群

4個社區(qū)公衛(wèi)群南區(qū)分局：

37個社區(qū)醫(yī)療群

3個社區(qū)公衛(wèi)群至2005年6月計268個社區(qū)醫(yī)療群及20個社區(qū)公衛(wèi)群東區(qū)分局:6個社區(qū)醫(yī)療群第55頁/共66頁以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系醫(yī)學(xué)中心區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)責(zé)任醫(yī)院(區(qū)域、地區(qū)醫(yī)院、新制評鑑合格、優(yōu)等醫(yī)院)社區(qū)醫(yī)療群(家庭醫(yī)師)醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局醫(yī)療功能重難癥醫(yī)療

醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)特殊與罕見疾病醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療

區(qū)域醫(yī)療(含一般和

特殊醫(yī)療體系)

推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育落實雙向轉(zhuǎn)診照會社區(qū)共同照護

社區(qū)預(yù)防保健急慢性疾病醫(yī)療長期照護社區(qū)健康營造雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診教學(xué)經(jīng)費、評鑑醫(yī)師訓(xùn)練、研究教學(xué)經(jīng)費、評鑑個案管理社區(qū)公衛(wèi)群(衛(wèi)生所)全島區(qū)域信息平臺第56頁/共66頁臺灣健保費用支付評價指標(biāo)-1家庭建檔管理比率：指定家庭醫(yī)師的會員家庭資料建檔管理率達100%會員指定率：會員指定家庭醫(yī)師的比率達該社區(qū)醫(yī)療群該年看診總?cè)藬?shù)的10%以上會員固定就診率：會員全年70%的門診均就診于該社區(qū)醫(yī)療群預(yù)防保健達成率：會員接受健保成人預(yù)防保健服務(wù)、子宮頸抹片檢查率為50%以上，或與所屬健保分局轄區(qū)內(nèi)所有民眾比較（以前一年受檢率為比較基準(zhǔn)）其接受健保成人預(yù)防保健服務(wù)、子宮頸抹片檢查率>10%以上第57頁/共66頁臺灣健保：費用支付評價指標(biāo)-25.本地化指標(biāo)1-2項，如：1）疾病管理指標(biāo)：以糖尿病為例，對于患糖尿病的會員，其HbA1c應(yīng)予控制良好2）《品質(zhì)確保方案》中的長程指標(biāo)：

a.“符合病歷記錄規(guī)范比率”指標(biāo)：以高血壓為例，對患高血壓的會員，每次就診均需量血壓并予記錄

b.“符合各?？浦委熤笜?biāo)比率”指標(biāo)、“符合慢性病治療