杭州護理論壇的護理管理詳解演示文稿

杭州護理論壇的護理管理詳解演示文稿當前1頁，總共45頁。（優(yōu)選）杭州護理論壇的護理管理當前2頁，總共45頁。主要內(nèi)容團隊建設(shè)管道維護

案例討論當前3頁，總共45頁。團隊介紹當前4頁，總共45頁。SRRSH＊ICU床位24+28護士62+67+15CRRT機器4臺CRRT小組成員43/38/22當前5頁，總共45頁。26900小時2011286例患者2010當前6頁，總共45頁。膿毒血癥腎衰呼衰心衰胰腺炎中毒CRRT主要疾病種類當前7頁，總共45頁。TPESCUFHPCVVHDFCVVH治療模式

當前8頁，總共45頁。2009.52012.143人操作護士培訓(xùn)領(lǐng)班培訓(xùn)床邊護士知識普及培訓(xùn)操作團隊當前9頁，總共45頁。團隊建設(shè)和維護

收集資料（病人、操作、機器）新手培訓(xùn)、考核床邊指導(dǎo)

信息傳遞（組員、領(lǐng)導(dǎo)、廠家、工程師）機器維護簡單故障排除組織小組學(xué)習(xí)、討論協(xié)調(diào)員當前10頁，總共45頁。分層培訓(xùn)集中授課操作示教考核：更換置換液更換廢液理論：學(xué)習(xí)包自學(xué)集中培訓(xùn)操作：示教、帶教考核：參數(shù)設(shè)置環(huán)路安裝常見故障處理

理論：學(xué)習(xí)包自學(xué)集中培訓(xùn)操作：示教、帶教床邊跟班考核：完成考核清單獨立操作小組成員領(lǐng)班床邊護士當前11頁，總共45頁。如何更好地

維持管路功能當前12頁，總共45頁。關(guān)于抗凝當前13頁，總共45頁?？鼓贑RRT中的重要性增加工作量

降低治療效果

管路凝血增加成本血液丟失當前14頁，總共45頁。影響CRRT抗凝的因素

2023/3/2115當前15頁，總共45頁?？鼓ぷ髁鞒虉D2023/3/2116當前16頁，總共45頁。危險度出血傾向極高危活動性出血者高?；顒有猿鲅Ｖ箷r間<3天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間<3天者中危活動性出血停止時間3－7天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間3－7天者低危活動性出血停止時間>7天或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間>7天者

出血傾向危險度分級當前17頁，總共45頁。監(jiān)測簡便易行理想的抗凝用量小，維持時間長不影響膜的生物相容性作用時間短且局限過量時可拮抗副作用小當前18頁，總共45頁。常用抗凝方法抗凝全身肝素抗凝局部肝素抗凝低分子肝素法前列環(huán)素抗凝枸櫞酸鹽抗凝無肝素抗凝法當前19頁，總共45頁?？鼓椒o肝素低分子肝素全身肝素體外抗凝當前20頁，總共45頁。全身肝素抗凝法

一般首次負荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。

僅適用于無出血風(fēng)險的患者當前21頁，總共45頁。邊緣肝素化抗凝法適用于存在中危出血傾向時為保證得到理想的抗凝效果，應(yīng)采用持續(xù)給藥法并監(jiān)測凝血指標測基礎(chǔ)ACT后，給予首劑量肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測ACT值，根據(jù)劑量--時間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長40％(例如6mg肝素使ACT延長30秒，則3mg肝素可再延長15秒)治療過程中，肝素追加量平均600IU／h，調(diào)整速度以適應(yīng)個體差異，保持ACT為基礎(chǔ)值的140％

當前22頁，總共45頁。無抗凝CRRT

INR>2

-

2.5

APTT>

60

s血小板<60x103/mm3

高

出

血

風(fēng)

險

正在使用活化蛋白C治療當前23頁，總共45頁。比較125ml/min的血流量和100ml/h的生理鹽水沖洗和200–250ml/min的血流量和100ml/30min的生理鹽水沖洗34例CVVH,130次交叉觀察結(jié)論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血當前24頁，總共45頁。低分子肝素抗凝當前25頁，總共45頁。1000～1666IU/h肝素

ACT>250s

1mg:100IU魚精蛋白：肝素

ACT<180s

適用于活動性出血高危出血傾向者體外肝素抗凝當前26頁，總共45頁。CRRT抗凝策略--平衡2023/3/2127全身抗凝的有害作用體外循環(huán)（管路與濾器）的抗凝作用當前27頁，總共45頁。關(guān)于管道維護當前28頁，總共45頁。上機前確認機器清潔、管路安裝正確充分的再循環(huán)確保靜脈置管的通暢普通肝素首劑在治療開始前10分鐘給藥低分子肝素首劑在治療開始前30分鐘給藥

治療開始后

半小時內(nèi)務(wù)必避免血泵停轉(zhuǎn)

當前29頁，總共45頁。治療中

合理的參數(shù)設(shè)置除氣壺盡可能充盈，靜脈壺液面高度恰當隨時關(guān)注壓力變化趨勢，盡早處理確認肝素泵工作正常監(jiān)測抗凝狀態(tài)，及時調(diào)整抗凝劑量必要時生理鹽水沖洗觀察管路凝血情況當前30頁，總共45頁。超率分數(shù)

Filtrationfraction%

從濾器膜外超率液體的總量（前后置換量＋凈脫水量）Filtrationfraction＝------------------------------

從濾器動脈端進入濾器液體總量

(每小時血流量＋前置換量）超率分數(shù)過低——濾器使用率不高超率分數(shù)過高——濾器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW報警報警限：32％當前31頁，總共45頁。超率比率

FiltrationRatio%

從濾器膜外超率液體的總量（后置換量＋患者凈脫水量）FiltrationRatio

＝------------------------------

每小時血流量超率分數(shù)過低——濾器使用率不高超率分數(shù)過高——濾器容易堵塞，有LOWBLOODFLOW報警報警限：25％

當前32頁，總共45頁。467ml400ml333ml267ml200ml血流量置換量3000ml4000ml5000ml6000ml7000ml當前33頁，總共45頁。濾器壓力降PR.DROP

PR.DROP=濾器前壓力－靜脈壓力＋30mmHg(補償值，因為濾器前壓力和靜脈壓力測量高度不同）當前34頁，總共45頁?？鼓隣顟B(tài)監(jiān)測臨床

1.濾器、靜脈壺有無凝血和血栓

2.體外管路的搏動

3.血管通路的通暢

4.濾出液量監(jiān)測

機器

TMP壓力降動脈壓靜脈壓濾過分數(shù)實驗室PT、APTTINRACTPLTXa因子當前35頁，總共45頁。ABCD濾器凝血征兆E濾器纖維顏色變深液面有泡沫管路內(nèi)血液分層跨膜壓進行性升高F濾器兩端血液分布不均勻靜脈壺濾網(wǎng)有血凝塊或手感發(fā)硬當前36頁，總共45頁。下機時正確封管清潔機器當前37頁，總共45頁。案例

當前38頁，總共45頁。病史

潘**，男，83歲，因外傷致右股骨骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后8小時因右下肢疼痛、低溫轉(zhuǎn)我院急診，提示右股動脈中段以下閉塞，家屬要求保肢，予“右下肢動脈取栓+動靜脈重建+右小腿骨筋膜室切開減壓術(shù)”，化驗提示肝腎功能異常、低蛋白血癥。術(shù)后入ICU（1.70635），因右下肢血供未能恢復(fù)，出現(xiàn)壞死，1.10行右下肢膝上截肢術(shù)，術(shù)后當天拔氣插管，1.11因氣急、煩躁，BIPAP支持無效再次氣插呼吸機支持，因炎癥反應(yīng)嚴重，全身情況惡化于1.17開始CRRT治療。治療模式CVVH，前/后稀釋量1L/1L，置換液標配,血流量200ml/min。當前39頁，總共45頁。1.17時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間060017.4/52.0173064-117/179/8715021504-130/221/10217/51.623004-136/245/1285.5h當前40頁，總共45頁。1.18時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間1400104-30/105/5315016.7/110.71600+2-139/182/1221930+1-142/138/18516.4/66.92200-136/245/24316.3/938h2400上機前回抽靜脈端無回血，推注有阻力，予尿激酶溶栓當前41頁，總共45頁。1.19時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量/mlPT/APTT治療時間1030104-69/186/4910017.6/86.915004-104/195/13115.8/76.11700-116/281/2456.5h當前42頁，總共45頁。1.19時間肝素首劑維持量mg動脈/靜脈/跨膜壓超濾量mlPT/APTT治療時間2040106-112/159/3710017/1802300-1-124/125/7202005-108/131/13916.9/154.206005-128/116/15916.3/101.60930+1-125/