急性上消化道出血護(hù)理

關(guān)于急性上消化道出血護(hù)理第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一本次疑難病例討論目的：

1、消化道出血患者的體液不足的判斷。2、失血性休克的補(bǔ)液。第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧

Part1基本資料

姓名：駱平勛性別：女年齡：62歲籍貫：重慶市萬(wàn)州民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學(xué)入院時(shí)間：2016-9-517:13第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧

Part2查體生命體征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O一般情況：意識(shí)模糊，急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白腹部視診：腹部稍膨隆腹部觸診：腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張腹部叩診：移動(dòng)性濁音陰性腹部聽(tīng)診：腸鳴音正常3-5次/分第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧

Part3主訴嘔血1小時(shí)Part4輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.14X1012/L血紅蛋白56g/L血小板58X109/L

血氨:57.5umol/LCT:考慮肝硬化、門(mén)靜脈高壓：脾大、食管下段胃底靜脈曲張正常值第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧Part5入院診斷及相關(guān)治療入院診斷：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。相關(guān)診療計(jì)劃：重癥監(jiān)護(hù)，特急護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置尿管、深靜脈置管，給予抑酸、止血、輸血等對(duì)癥支持治療，待病情平穩(wěn)后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查進(jìn)一步治療。藥物治療：靜脈用維生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奧曲肽止血；門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸保肝；蘭索拉唑抑酸；輸血，復(fù)方氯化鈉，琥珀酰明膠，等維持血容量及水電解質(zhì)平衡。第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧

Part6病史

既往史：既往胃病史數(shù)年，肝硬化診斷明確個(gè)人史：無(wú)吸煙飲酒

婚育史：已婚家族史：無(wú)特殊

過(guò)敏史：否認(rèn)第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧

現(xiàn)病史：

患者入院前1小時(shí)出現(xiàn)嘔吐，為鮮紅色血液伴胃內(nèi)容物，量大，約1500ml，不伴血凝塊，伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力，伴有上腹隱痛不適，急診科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。9月5日，患者夜間嘔吐鮮紅色血液約240ml,伴少量凝血塊，伴心慌頭暈不適，上腹部隱痛，解黑色大便1次，期間共輸注懸浮紅細(xì)胞6U。9月6日，查體：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意識(shí)呈嗜睡狀，眼瞼、口唇，面色仍蒼白，較前稍好轉(zhuǎn)，腹軟，上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，未再嘔血。

第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一病例回顧

9月7日，患者神志清楚，未再嘔血，心慌、頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，面色口唇稍蒼白，腹軟，上腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：80g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.14X1012/L。今日轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療。第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷及措施1、體液不足：與嘔血引起體液丟失過(guò)多，體液攝入不足有關(guān)。措施：快速補(bǔ)液，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。措施：提供舒適環(huán)境，注意保暖。3、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。措施：做好心理護(hù)理，盡量滿足患者的需求。4、潛在并發(fā)癥：窒息。第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷及措施措施：嘔吐時(shí)采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，床旁備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。5、清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。措施：取半臥位或坐位，指導(dǎo)有效咳嗽，遵醫(yī)囑予以霧化，必要時(shí)人工吸引清理呼吸道。6、知識(shí)缺乏：患者缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識(shí)。措施：解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素；針對(duì)疾病程度，建議合理飲食；指導(dǎo)患者活動(dòng)與休息。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一疑難討論

體液不足第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何判斷患者體液不足？癥狀體征臨床指標(biāo)第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀體征1、嘔血和黑便嘔血提示胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml黑便提示出血量在50～70ml柏油樣便提示出血量約為500～1000ml2、癥狀無(wú)癥狀，或輕微頭暈、口渴提示出血量<500ml；

頭暈、心悸、乏力、煩躁不安、出冷汗

、暈厥

提示出血量為500～1000ml；休克，周圍循環(huán)衰竭提示出血量>1500ml.第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床指標(biāo)

1、糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量>5ml；2、血壓血壓正常提示出血量<500ml；收縮壓<90mmHg提示出血量500～1000ml;收縮壓<60～80mmHg提示出血量1000～1500ml（6～8h）3、脈搏脈搏正常提示出血量<500ml；脈搏<100次/分提示出血量500～1000ml;脈搏>120次/分提示出血量1000～1500ml第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一

客觀指標(biāo)

4、休克指數(shù)（=脈率/收縮壓）

＞1.0休克＞1.5嚴(yán)重休克（失血30%～50%）

＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指數(shù)：正常為0.54；休克指數(shù)＝1，提示失血量約為1000ml，休克指數(shù)＝1.5，提示失血量約1500ml，休克指數(shù)＝2，提示失血量約為2000ml.第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一客觀指標(biāo)

5、血紅蛋白血紅蛋白不降低提示出血量<500ml；血紅蛋白<100g/L提示出血量500～1000ml;血紅蛋白<70g/L提示出血量1000～1500ml第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一客觀指標(biāo)

6、尿量尿量是反映腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一。尿量<25ml/h，提示血容量不足。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一客觀指標(biāo)

7、中心靜脈壓第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一如何補(bǔ)液？第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液原則先鹽后糖先晶后膠先快后慢見(jiàn)尿補(bǔ)鉀及時(shí)、快速、足量

補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量

+當(dāng)天額外損失量

+每日正常需要量

（約2000ml）第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施1、建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道，2、合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施補(bǔ)充血容量10～30分鐘內(nèi)輸注平衡鹽溶液500～2000ml紅細(xì)胞壓積在30%以上，繼續(xù)快速輸注，達(dá)估計(jì)失血量的3倍，而后必須輸注膠體溶液第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液20%～40%失血量：迅速輸注晶體液、膠體液，然后輸注紅細(xì)胞制劑40%以上失血量：迅速輸注晶體液、膠體液和紅細(xì)胞制劑，適當(dāng)選用濃縮血小板或冷沉淀第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施輸血的指針：血紅蛋白、失血量血紅蛋白>100g/L可不必輸血；血紅蛋白70～100g/L可根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其他器官功能決定是否輸血；血紅蛋白<70g/L可輸注濃縮紅細(xì)胞。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施一次出血量＜500ml時(shí)，機(jī)體可自我代償，不必輸血；失血量在500ml～800ml時(shí)，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注；失血量＞1000ml時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或血液成分。值得注意的是，血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑，晶體結(jié)合膠體液擴(kuò)容是治療失血性休克的主要方案。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，此時(shí)應(yīng)首選紅細(xì)胞制品。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施

輸血時(shí)限

1、全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開(kāi)冰箱30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。2、血小板在收到后盡快輸注，1U的單采血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。3、新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注（患者耐受的情況下），一般200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，1U冷沉淀在10分鐘內(nèi)輸完。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一補(bǔ)液的實(shí)施輸血注意事項(xiàng)（1）在取血和輸血過(guò)程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。在輸血前，一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需查對(duì)的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對(duì)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。（2）輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不良反應(yīng)。（3）血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。（4）輸血過(guò)程中，一定要加強(qiáng)巡視，觀察有無(wú)輸