動脈粥樣硬化和高血壓

關(guān)于動脈粥樣硬化和高血壓第一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日心血管疾?。╟ardiovasculardisease,CVD

）

發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首

發(fā)病率↑：90年代-200萬/年以上

2000年-1700萬，總死亡人數(shù)1/32020年-2500萬

80%在發(fā)展中國家第二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，病變特征是血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質(zhì)池形成的粥樣物質(zhì)（粥樣斑塊=纖維帽+脂質(zhì)核）。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis）第五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日Atheroscleroticplaquehas2maincomponents:asoft,lipid-richcoreandahard,collagen-richfibrouscap.Instableplaques,athickfibrouscapmayrepresent>70%ofplaquevolume.Itstabilizestheplaqueandpreventsitfromundergoingrupture.Incontrast,unstableplaquehasathinfibrouscapandisatgreaterriskforrupture.Inunstableplaque,thelipid-richcoremayrepresentthemajorityoftheplaquevolume.

Thecoreisrichinextracellularlipids,whichareformedbytrappingblood-derivedlipids,notablylow-densitylipoprotein,orbylipid-filledmacrophages,knownasfoamcells.Theplaquedestabilizesduetoinflammationbyfoamcellsandotherinflammatorymediatorsthatmaketheplaquemorevulnerabletorupture.Thiscommonlyoccursatthejunctionoftheplaqueandthelessdiseasedvesselwall.Asaresult,thelipidcoremaybeexposedtoflowingbloodleadingtoplatelet-mediatedthrombusformation.

FalkreviewedtheworkofotherinvestigatorsregardingtheseverityofstenosisanditsassociationwiththeriskofMI.Resultsshowedthat>86%ofMIsresultedfromlesionsthatwere<70%stenosed.MostexpertspriortoFalkthoughtthatpatientshadheartattacksbecauseofblockagesthatincreasedinsizeuntiltheyblockedthebloodvesselandcausedaheartattack.1

BasedonthefindingsofFalk,wenowknowtheprimarycauseofaheartattackistheruptureofunstableplaquesthatare<70%stenosedandareclinicallysilent.Approximately200patientsfrom4studieswerestudiedtogeneratetheseresults,whichhavebeenconfirmedinotherstudies.1

第八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque）

指脂質(zhì)核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerableplaque）。

穩(wěn)定斑塊（stableplaque）第九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日oxLDL可能參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的全過程：1.對內(nèi)皮細胞的作用使內(nèi)皮細胞損傷，誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞表達多種黏附分子，增強單核細胞和T淋巴細胞黏附及向內(nèi)皮下移行2.對單核巨噬細胞的作用促使單核細胞向巨噬細胞轉(zhuǎn)化，吞噬脂質(zhì)形成泡沫細胞。3.對平滑肌細胞的作用使平滑肌細胞由收縮型向合成型轉(zhuǎn)變，并促使平滑肌細胞游走；誘發(fā)細胞增殖的基因表達，促進平滑肌細胞增生4.對血小板的作用可引起血小板黏附、聚集，促進血栓形成第十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日sLDL：LDL亞型中的小顆粒低密度脂蛋白：具有經(jīng)LDL受體清除緩慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特點第十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要組成部分介導(dǎo)LDL的攝取

LP（a）：與LDL結(jié)構(gòu)類似與ApoB100相結(jié)合

2.甘油三脂增高

冠心病↑、LDL↑、HDL

高血壓、肥胖、糖尿病

第十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

（四）糖尿病

“胰島素抵抗”—“代謝綜合癥”

（糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素

年齡，性別，體重，遺傳同型半胱氨酸等

第二十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第二十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第二十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第二十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

血管內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞血小板單核-巨噬細胞【參與病灶形成的主要細胞】第二十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日1.血管內(nèi)皮細胞

慢性和重復(fù)的血管內(nèi)皮細胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程的始動環(huán)節(jié)。

第二十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第二十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第二十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日2.血管平滑肌細胞收縮型(contractilephenotype)

合成型(syntheticphenotype)

第二十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第二十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中的作用第三十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日（二）炎癥假說（Inflammatoryhypothesis）炎癥與AS的關(guān)系非常密切，參與了AS啟動、進展和繼發(fā)病變的全過程。

第三十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第三十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日冠狀動脈主動脈腦動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈第四十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日嚴重冠狀動脈粥樣硬化

（一）冠狀動脈粥樣硬化

冠心病心肌缺血第四十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日嚴重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤第四十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

腦卒中第四十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日（三）腦動脈粥樣硬化腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”

（四）其他腎動脈粥樣硬化

缺血性腎病、腎性高血壓

腸系膜動脈粥樣硬化

腸缺血、腸壞死

四肢動脈粥樣硬化

下肢運動障礙、足壞疽第四十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第四十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第四十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

第二節(jié)高血壓

hypertension

第四十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

高血壓——“無聲殺手”

三高：發(fā)病率死亡率致殘率三低：知曉率服藥率控制率一、概述第四十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)高于正常水平[收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]。高血壓第四十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓5-10%(secondaryhypertension)原發(fā)性高血壓：高血壓病90-95%(primary/essentialhypertension，EH)

1、按發(fā)病原因

高血壓分類第五十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日緩進型高血壓?。毫夹愿哐獕?5%（chronichypertension）急進型高血壓?。簮盒愿哐獕?%（acceleratedhypertension）2、按病程長短第五十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日3、按對鹽負荷或限鹽的血壓反應(yīng)

鹽敏感性高血壓鹽不敏感性高血壓中間型高血壓第五十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第五十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日遺傳異常主要表現(xiàn)在：腎排鈉功能障礙和細胞膜對Na+、Ca2+等離子的轉(zhuǎn)運異常結(jié)果容易引起鈉潴留和血管平滑肌細胞對縮血管調(diào)節(jié)的反應(yīng)性增高第五十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日2.環(huán)境與生活因素長期精神緊張與心理負擔過重；肥胖；體力活動過少；食鹽攝入過多，鉀鈣攝入不足；吸煙與飲酒過量等城市居民高于農(nóng)村發(fā)達國家高于發(fā)展中國家經(jīng)常遭受生活事件刺激者第五十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

3.胰島素抵抗（insulinresistance,IR)

機體組織細胞對胰島素的敏感性或反應(yīng)性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾?。ā按x綜合癥”）。第五十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日IR高胰島素血癥通過VEC誘導(dǎo)NO生成擴血管效應(yīng)減弱提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性抑制Ca泵活性提高VSMC對縮血管的調(diào)節(jié)的反應(yīng)性促進腎小管對Na+重吸收增強血管緊張素2刺激ALD合成釋放促進VSMCBP第五十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日（二）繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因第五十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第五十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制動脈血壓

第六十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日血壓的影響因素第六十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日(一）總外周阻力增高

TotalPeripheralresistance--TPR第六十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日1.外周血管收縮(1)縮血管物質(zhì)增多

(2)血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增強

(3)擴血管物質(zhì)減少(4)血管對擴血管物質(zhì)反應(yīng)性降低

第六十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第六十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日腎素-血管緊張素（RAS)的調(diào)節(jié)反應(yīng)增強AngⅡ作用

（1）直接激活相應(yīng)受體引起VSMC收縮；使血管內(nèi)皮細胞合成釋放內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)，促進VSMC收縮（2）使腎血管收縮和促ALD分泌，促進水鈉潴留（3）提高交感中樞和邊緣系統(tǒng)興奮性，促進AVP釋放（4）調(diào)控生長基因的表達、活化。促進血管壁和心肌改建等作用。

RAS活性抑制劑及阻斷劑，是目前抗高血壓治療的主要藥物之一。第六十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日(2)對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增強

交感神經(jīng)末梢NE貯存量增多，小血管壁縮血管活性物質(zhì)的受體數(shù)量和親和力增加第六十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日(3)擴血管物質(zhì)減少第六十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第六十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日Ca2+→

血管舒張第六十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日2．血管重塑

Vascularremodeling(一）總外周阻力增高

第七十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日血管重塑分類非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)

肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)根據(jù)形態(tài)學(xué)分為：第七十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日（二）心輸出量增多

三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制第七十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日（二）心輸出量增多第七十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第七十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日2.心臟因素交感興奮→腎上腺素和去甲腎上腺素↑→對心臟產(chǎn)生正性變力和正性變時作用→心肌收縮力↑心率↑（二）心輸出量增多第八十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第八十一頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第八十二頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日四、對機體的影響

左心室肥大心力衰竭冠心病腦血管病腎功能障礙周圍血管疾病第八十三頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日四、對機體的影響(一)腦卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis第八十四頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日(二)高血壓性心臟病LeftVentricularHypertrophy第八十五頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日(三)腎功能衰竭LeatheryGranularityNephrosclerosis第八十六頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日五、防治原則（一）培養(yǎng)健康的生活方式

（二）抗高血壓藥物治療

（三）保護靶器官第八十七頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日六、治療環(huán)節(jié)第八十八頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日第八十九頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日三、腎素—血管緊張素（RAAS）AngⅡ升壓作用比NE大10－40倍血管收縮腎血流↓醛固酮↑第九十頁，共一百零六頁，編輯于2023年，星期日

高血壓病血漿腎素變化

低腎素型高血壓正常腎素型高血壓高腎素型高血壓第九十一頁，共一百零六頁，編