危重癥哮喘的診斷和治療

關(guān)于危重癥哮喘的診斷和治療第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程短效B2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入激素吸入激素＋長效

B2激動(dòng)劑＋茶堿第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日3一、危重癥哮喘的特征和概念

“危重癥哮喘”的概念未曾嚴(yán)格定義，以下幾種情況都應(yīng)歸屬危重癥哮喘的范疇：急性重癥哮喘：過去稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)

臨床特征：常見誘因：過敏源未解除、痰栓阻塞、脫水等；常伴有高碳酸血癥；常需要機(jī)械通氣；常需要全身使用糖皮質(zhì)激素；即使接受了“充分”治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日4致死性哮喘

臨床特征：有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作；出現(xiàn)過需要?dú)夤懿骞苤委煹暮粑ソ?；在長期口服糖皮質(zhì)激素的情況下仍有2次以上需要住院治療的哮喘發(fā)作；有過2次哮喘伴發(fā)氣胸、縱膈氣腫；有下列危險(xiǎn)因素的哮喘：高嗜酸細(xì)胞、大量吸煙、高齡、PEF波動(dòng)大、低FEV1等。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制訂的哮喘急性期分度標(biāo)準(zhǔn)中危重癥條件的哮喘第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)輕度中度重度危重1.氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)2.體位可平臥喜坐位端坐呼吸3.講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話4.精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊5.出汗無有大汗淋漓6.呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分7.輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)8.哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無9.脈率(次/分)<100100～120>120>120或脈率變慢或不規(guī)則10.奇脈(收縮壓下降)無(10mmHg)可有(10～25mmHg)常有(>25mmHg)11.使用β2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值%>70%50～70%<50%或<100升/分或作用時(shí)間<2小時(shí)12.PaO2(吸空氣)正常60～80mmHg<60mmHg13.PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg14.SaO2(吸空氣)>95%91～95%≤90%15.pH

降低第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日6214例急性重度住院哮喘患者的臨床分析第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院呼吸疾病研究所李淑萍林科雄王長征錢桂生孫鯤結(jié)果顯示：成年發(fā)病的患者達(dá)到72.0％，患病時(shí)間10年以上的占64%，男性患者36例有吸煙史，占36.7％，規(guī)律使用吸人激素治療的僅占13.2％，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的患者共58例，占27.l％。結(jié)論：患病時(shí)間長而且未進(jìn)行有效的抗炎治療是導(dǎo)致哮喘反復(fù)急性惡化和住院的主要原因，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日7二、哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重判斷㈠癥狀臨床上可根據(jù)下列分級(jí)來評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性：1A：能從事家務(wù)或參加工作，但有中度困難，偶有睡眠干擾。1B：能從事家務(wù)或參加工作，但有很大困難，睡眠經(jīng)常受干擾。2A：被迫坐位或臥床，起床有中度困難，吸入支氣管擴(kuò)張劑不能或很少緩解睡眠干擾。2B：被迫坐位或臥床，可起床但有很大困難，無法入睡，心率＞120次/分。3：完全被迫坐位或臥床，無法入睡，吸入支氣管擴(kuò)張劑無效。心率＞120次/分。4：完全不能活動(dòng)，全身衰竭。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日8能夠不費(fèi)力地以整句方式說話說話中間常有停頓只能以單音節(jié)說話完全不能說話則呼吸困難不嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重程度的簡單判斷法中度呼吸困難重度呼吸困難危重狀態(tài)第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日9㈡體征1.呼吸系統(tǒng)體征哮喘音呼吸次數(shù)輔助呼吸肌的參與紫紺2.循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過速血壓奇脈全身一般狀態(tài)的變化第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日103.氣流阻塞的測定

如果PEFR或FEV1小于患者最好狀態(tài)30％～50％，則提示嚴(yán)重哮喘，定時(shí)觀察FEVI或PEFR是估計(jì)急性發(fā)作患者是否住院治療的最佳指標(biāo)。根據(jù)PEFR的變化規(guī)律，將哮喘分為三種類型：⑴脆弱型：病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險(xiǎn)。⑵不可逆型：PEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴(kuò)張劑后，PEFR改善不明顯，預(yù)后一般較差。⑶清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFR常出現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)。PEFR出現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)對(duì)于預(yù)示患者猝死可能是一項(xiàng)很有用的指標(biāo)。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日11三.治療采用綜合措施盡早緩解癥狀第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日12本次哮喘會(huì)議在治療上的強(qiáng)調(diào)點(diǎn)：及時(shí)識(shí)別危重癥哮喘重視急診急救合理使用藥物β2-受體激動(dòng)劑茶堿藥糖皮質(zhì)激素合理使用呼吸機(jī)第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日13危重支氣管哮喘患者的死亡原因分析復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科朱蕾徐云潔鈕善福

回顧性總結(jié)1999年1月～2001年12月因支氣管哮喘急性發(fā)作收住院，并最終死亡20例患者的情況。

結(jié)果顯示：主要病死場所為轉(zhuǎn)運(yùn)途中和急診室，占總病死率的90％，在進(jìn)行機(jī)械通氣的住院患者中，病死率僅為11.8％。

應(yīng)注意的問題：哮喘急性發(fā)作后搶救不及時(shí)或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知識(shí)和急診處理知識(shí)是降低病死率的最根本措施；急診急救的主要手段是在藥物治療的基礎(chǔ)上，合理使用簡易呼吸器進(jìn)行無創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣和及時(shí)建立人工氣道；老年患者多合并慢性支氣管炎和慢性消耗，常因院內(nèi)感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，應(yīng)加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持治療。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日14149例重度哮喘的救治沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳萍、高燕、趙海濤2001年1月～2002年6月149例回顧性分析。治療方法：抗炎貫序治療方案：靜脈2d、口服5d、吸入維持。急性、危重癥接受機(jī)械通氣治療，上機(jī)時(shí)間192h～12h。3例給予經(jīng)纖支鏡支氣管沖洗。結(jié)論：診斷及時(shí)，制定正確治療方案，堅(jiān)持規(guī)范化治療，是提高重癥哮喘患者搶救成功率及生存質(zhì)量的保證。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日15㈠嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1.生命體征的監(jiān)測2.床邊簡易肺功能檢查3.動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測4.心電圖監(jiān)測5.胸部X線檢查第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日16㈡藥物治療1.腎上腺素能β2-受體激動(dòng)劑霧化吸入靜脈滴入2.茶堿類氨茶堿氨賽瑪喘定第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日173．糖皮質(zhì)激素使用方法：①強(qiáng)的松：口服劑量30～60mg/d，有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。②氫化可的松：首次劑量為200mg靜注，最初24h可達(dá)400～800mg；③甲基強(qiáng)的松龍：劑量一般為1～2mg／kg體重。系用大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，對(duì)危重哮喘發(fā)作更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射作為緊急處理，大多數(shù)在3～5日內(nèi)逐漸緩解，病情緩解后可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進(jìn)行規(guī)范化治療。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日18㈢氧療嚴(yán)重低氧血癥可能威脅患者生命，故對(duì)低氧血癥患者，應(yīng)通過鼻導(dǎo)管、面罩等供氧。一般為中等濃度（35％～50％）吸氧。第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日19㈣機(jī)械通氣治療1.無創(chuàng)通氣（面罩或鼻罩）：適用于對(duì)哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)CO2蓄積，尚不需立即插管機(jī)械通氣者。但有神智障礙及分泌物潴留者則不適合。無創(chuàng)通氣治療麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑需要較少，它可減少呼吸道感染，降低中耳炎和篩竇炎發(fā)生，病人較舒服，但易于胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流吸人，面部受壓潰瘍。2.有創(chuàng)通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻插管）：適合于有神志障礙或呼吸道分泌物較多的危重癥哮喘，病人的呼吸狀態(tài)易于控制。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日203.機(jī)械通氣的指征：⑴全身一般情況進(jìn)行性惡化：神智改變，意識(shí)紊亂，全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。⑵肺功能進(jìn)行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進(jìn)行性PaO2下降、PaCO2上升。PaO2＜40mmHg及PaCO2＜50mmHg。⑶心功能受損：心率＞140次／分，持續(xù)3小時(shí)以上，出現(xiàn)心律紊亂，奇脈＞10mmHg。⑷下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張，氣胸（同時(shí)給予胸腔閉式引流），皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療情況繼續(xù)惡化就應(yīng)立即考慮。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日214．通氣處理時(shí)的注意事項(xiàng)：⑴插管口徑要≧8mm，減少呼氣阻力，便于吸痰。⑵盡可能降低吸氣峰壓及平臺(tái)壓要，減少氣壓傷和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。⑶呼吸頻率可維持在12次/分左右，以保證有足夠的呼出時(shí)間。⑷防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂或抽搐。⑸加強(qiáng)氣道濕化和加溫。第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日22呼氣末正壓通氣（PEEP）：支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作，使吸氣肌作功增加，產(chǎn)生呼吸肌衰竭以及出現(xiàn)內(nèi)源性PEEPi。應(yīng)用呼氣末正壓呼吸（包括CPAP和PEEP）可以抵消部分內(nèi)源性PEEP，消除吸氣肌所增加的作功，因而降低吸氣肌負(fù)荷，同時(shí)還可降低肺阻力和腹肌代償性的作功增加。臨床上應(yīng)用于危重型哮喘時(shí)，一般PEEP值應(yīng)小于15cmH2O為宜?？刂菩缘屯獾姆椒ǎ撼睔饬拷档偷桨闯Ｒ?guī)預(yù)計(jì)量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓能低于4.5cmH2O,在保證氧含的條件下，此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時(shí)到數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制PaCO2到正常。5.危重癥哮喘的通氣策略：控制性低通氣量和呼氣末正壓通氣的應(yīng)用第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日23機(jī)械通氣治療重癥哮喘中應(yīng)用不同水平PEEP的療效觀察暨南大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科莫曉能等結(jié)論：重癥哮喘機(jī)械通氣中應(yīng)用10cmH2O以下的PEEP較不加用PEEP有明顯好處，而氣道壓和其他副作用并不明顯增加。加5cmH2O的PEEP與10cmH2O的PEEP無明顯差別，因此，重癥哮喘機(jī)械通氣治療宜加用5cmH2O左右的PEEP較為合適。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日24BiPAP呼吸機(jī)治療哮喘急性重度發(fā)作廣州第458醫(yī)院呼吸科張丹、葉小群本研究將36例分為兩組，治療組（常規(guī)治療加BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，結(jié)果：PaO2、SaO2明顯升高，PaCO2明顯下降。結(jié)論：BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣可作為治療哮喘急性重度發(fā)作的一種安全有效方法，及時(shí)應(yīng)用有利于改善呼吸肌疲勞，迅速緩解呼吸衰竭。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期日25㈤支氣管肺泡灌洗或沖洗在鎮(zhèn)靜劑配合下，支氣管內(nèi)滴人生理鹽水200～250mL／d，使痰液稀釋，吸出痰栓，有利于哮喘狀態(tài)的緩解。㈥吸人氦一氧混合氣體哮喘患者氣流速度增快，并在近端氣道形成渦流，使得氣道阻力升高。氦為低質(zhì)量惰性氣體，其質(zhì)量為空氣的0.14倍，為氧氣的0.12倍，在氣道中主要呈層流，可減少