醫(yī)資源專家陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

醫(yī)資源專家陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第1頁/共26頁概述是起源于希氏束或希氏束以上的主要為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，是快速性心律失常的主要類型。第2頁/共26頁概述PSVT的起源部位及電生理分類折返機(jī)制觸發(fā)機(jī)制房室旁路前傳性心動(dòng)過速洋地黃中毒性房性及房室交界性心動(dòng)過速房室旁路逆?zhèn)餍孕膭?dòng)過速加速性交界性心動(dòng)過速房室交界性慢旁路折返性心動(dòng)過速自律性異常房室結(jié)折返性心動(dòng)過速某些房性心動(dòng)過速房內(nèi)折返性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性異位激動(dòng)性心動(dòng)過速竇房結(jié)區(qū)域折返性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速第3頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速AVNRT是PSVT常見的一種形式，約占50%。多見于女性，通常40歲以前發(fā)生心率變化比較大，其心率范圍在100~280bpm，平均為170bpm第4頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返的發(fā)生機(jī)制第5頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返的發(fā)生機(jī)制第6頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速第7頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)（一）心動(dòng)過速的誘發(fā)房性期前收縮（刺激）室性期前收縮（刺激）（二)P波與QRS波關(guān)系下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波下壁導(dǎo)聯(lián)假q波，其發(fā)生率為4%;

心電圖未發(fā)現(xiàn)P’

第8頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)特殊表現(xiàn)：

1大量試驗(yàn)與臨床證據(jù)揭示大多房室結(jié)的折返環(huán)局限于房室結(jié)，心房及希氏束不是折返環(huán)的必要成分，因此，心動(dòng)過速心電圖可表現(xiàn)前傳及逆?zhèn)髯铚蚍渴曳蛛x

2不典型AVNRT：表現(xiàn)快徑順傳慢徑逆?zhèn)?，RP>PR第9頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速第10頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

1房速

2AVRT3房撲2：1房室傳導(dǎo)第11頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

1．心率

心率重疊較大，鑒別意義較小。值得注意的，如果心動(dòng)過速時(shí)的心率為150bpm左右，應(yīng)首先除外有無AFL，因?yàn)锳FL的心房頻率最常見為300bpm左右，2：l房室下傳時(shí)，心室率在150bpm左右。因此，出現(xiàn)心室率為150bpm的心動(dòng)過速時(shí)，需仔細(xì)觀察II、III、AVF以及V1導(dǎo)聯(lián)有無F波，第12頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

2．QRS電交替

QRS電交替定義為至少在一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QRS振幅交替，逐跳之間的振幅差異＞1mm。對(duì)于QRS電交替的鑒別診斷意義，文章報(bào)道結(jié)果不一致，有學(xué)者認(rèn)為電交替是預(yù)測(cè)AVRT的一項(xiàng)有意義的指標(biāo)，但另有學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為電交替與心動(dòng)過速的類型無關(guān)，與心率有關(guān)，心動(dòng)過速的心率快時(shí)容易出現(xiàn)電交替。Kalbfleisch等研究顯示QRS電交替更常見于AVRT，并且在心率快時(shí)容易出現(xiàn)。出現(xiàn)電交替的心動(dòng)過速心率快于不出現(xiàn)者（201±30vs．179±28bpm，p＝0.0001）。經(jīng)過心率校正后，QRS電交替仍然是AVRT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（p＝0.002）。第13頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

3．RP／PR

在心動(dòng)過速發(fā)作的心電圖上如果能識(shí)別P波，將有助于鑒別診斷。根據(jù)P波的位置又可以分為兩種情況：（1）RP/PR＜1，常為AVNRT和AVRT。此時(shí)若RP＞70ms，多數(shù)為AVRT；若＜70ms，AVNRT可能性大。（2）RP/PR＞1，需考慮以下3種常見的心動(dòng)過速：AT、非典型的AVNRT（快-慢型AVNRT）以及一種特殊的慢旁路參與的AVRT（又稱持續(xù)交界區(qū)的、反復(fù)心動(dòng)過速，permanentjunctionalreciprocatingtachycardia,PJRT）.第14頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

4.假s波和假r’波

假s波定義為心動(dòng)過速時(shí)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波，而竇性心律時(shí)沒有相應(yīng)的s波；假r’波定義為心動(dòng)過速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的r’波，而竇性心律時(shí)無相應(yīng)的波。當(dāng)心動(dòng)過速時(shí)出現(xiàn)假s波和假r’波時(shí)，強(qiáng)烈提示為AVNRT,。第15頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

5.竇性心律時(shí)心電圖有無預(yù)激表現(xiàn)

如果竇性心律時(shí)為預(yù)激的心電圖表現(xiàn)，則常為AVRT。其敏感性和特異性分別為45%和98%。第16頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

6.心動(dòng)過速時(shí)的房室關(guān)系

II度房室阻滯可發(fā)生在AFL和AT。多數(shù)AFL患者可表現(xiàn)為2：1下傳，由于AFL的心房率大多在300bpm,因此2：1下傳時(shí)心室率為150bpm,因此出現(xiàn)150bpm的心動(dòng)過速時(shí)，需仔細(xì)辨認(rèn)有無撲動(dòng)波，也可通過刺激迷走神經(jīng)的方法進(jìn)一步顯露撲動(dòng)波以鑒別。三分之一的AT患者可出現(xiàn)2：1房室阻滯，極少數(shù)情況下AVNRT也可出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)2：1房室阻滯可除外AVRT。第17頁/共26頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速鑒別診斷

第18頁/共26頁房室旁路折返性心動(dòng)過速AVRT是由旁路前傳或逆?zhèn)?，心房，心室及正常房室傳?dǎo)系統(tǒng)均參與形成的一種PSVT?？煞譃椋猴@性，隱性，隱匿性房室旁路及慢傳導(dǎo)房室旁路（實(shí)質(zhì)是具有遞減傳導(dǎo)功能的隱匿性房室慢旁路）。第19頁/共26頁房室旁路折返性心動(dòng)過速一心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制大多數(shù)心動(dòng)過速的發(fā)作由房性期前收縮觸發(fā)；在旁路的心房端較易誘發(fā)心動(dòng)過速，而遠(yuǎn)離這一部位則不易誘發(fā)。第20頁/共26頁房室旁路折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)（一）P與QRS關(guān)系：RP間期始終固定不變（二）束支阻滯對(duì)心動(dòng)過速的影響：在心動(dòng)過速起始時(shí)，AVRT較房室結(jié)折返更易出現(xiàn)束支阻滯，尤以左束支阻滯型最為常見。由于兩個(gè)心室的一部分是組成折返環(huán)的必要條件，旁路同側(cè)的束支阻滯將使心動(dòng)過速的頻率減慢。束支阻滯時(shí)心動(dòng)過速周長延長》35ms是診斷束支阻滯同側(cè)游離壁旁路的指標(biāo)。第21頁/共26頁相關(guān)研究第22頁/共26頁持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速(PJRT)是一種臨床上較少見的室上性心動(dòng)過(PSVT)，它是一種具有遞減傳導(dǎo)性能的房室旁路參與的PSVT。臨床少見，主要見于兒童及年輕人。第23頁/共26頁持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制：逆?zhèn)髀月房晌挥谟曳渴噎h(huán)任何部位及左房室環(huán)的后及側(cè)部，以右后間隔為多發(fā)部位；這種旁路的纖維是比較纖細(xì)而且走行迂曲，是其傳導(dǎo)速度慢，具有遞減傳導(dǎo)的原因；也可能因?yàn)槁月酚深愃品渴医Y(jié)樣組織構(gòu)成，因而有傳導(dǎo)速度慢且有遞減傳導(dǎo)的特點(diǎn)。第24頁/共26頁持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速心電圖特征1