麻醉、關(guān)節(jié)、病人的臨床護(hù)理

麻醉、關(guān)節(jié)、病人的臨床護(hù)理麻醉、關(guān)節(jié)、病人的臨床護(hù)理麻醉、關(guān)節(jié)、病人的臨床護(hù)理理想麻醉要求安全無痛精神安定適當(dāng)肌松2理想麻醉要求安全無痛精神安定適當(dāng)肌松2麻醉部位麻醉（局部麻醉）：麻醉藥作用于周圍神經(jīng)，使相應(yīng)區(qū)域痛覺消失，運動障礙，而病人意識清醒。全身麻醉：麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之抑制，病人的意識和痛覺消失，肌肉松弛，反射活動減弱。3麻醉部位麻醉全身麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外阻滯常用局麻吸入麻醉靜脈麻醉靜脈復(fù)合麻醉4

全麻局麻定義:

麻醉劑作用于CNS,使之抑制,病人的意識和痛覺消失,肌肉松弛,反射活動減弱。優(yōu)點:①具變通性;②無論時間長短皆適用;③易于控制。缺點:①抑制呼吸循環(huán)S;②具爆炸危險性。定義:麻醉劑作用于周圍NS,使相應(yīng)區(qū)域的痛覺消失,運動出現(xiàn)障礙,但病人意識清醒。優(yōu)點:①易于控制呼吸道;②較少產(chǎn)生呼吸S方面合并癥;③對循環(huán)S抑制較小。缺點:①無法解除焦慮;②缺乏變通性;③時效短。5全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)暫時性抑制，使病人呈現(xiàn)意識和痛覺消失，反射活動減弱，肌肉松弛等癥狀的麻醉方法。6全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉7吸入麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入產(chǎn)生全身麻醉者，稱吸入麻醉。89吸入麻醉常用藥物恩氟烷（安氟醚）異氟烷（異氟醚）氧化亞氮（笑氣）氟烷10靜脈麻醉麻醉藥經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法稱靜脈麻醉。常用藥硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚γ-羥丁酸鈉1.呼吸中樞選擇性抑制。2.激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣。分離麻醉藥靜脈輔佐藥11椎管內(nèi)麻醉部位麻醉12概念將局麻藥選擇性地注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。13分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉硬膜外阻滯14蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉腰椎穿刺時病人的姿勢15概念是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，簡稱腰麻。適用于手術(shù)時間在2~3小時內(nèi)的下腹部、盆腔、會陰部及下肢手術(shù)。16二、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡稱腰麻經(jīng)腰L3～L4或L4～L5間隙給藥半身麻醉效果17硬膜外阻滯麻醉18概念將局麻藥注入硬膜外腔，作用于脊神經(jīng)根，使一部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)受到阻滯的麻醉方法。常用于橫隔以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，尤其適用于上腹部手術(shù)。19硬脊膜外腔阻滯麻醉硬膜外麻醉節(jié)段范圍內(nèi)麻醉應(yīng)用范圍較廣

20常用局麻部位麻醉21三、局部麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉22局麻方法表面麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。23局部浸潤麻醉沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經(jīng)末梢。是臨床上應(yīng)用最廣的局麻方法。24區(qū)域阻滯麻醉圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。25神經(jīng)阻滯麻醉在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。26常用局麻藥1.酯類常用的有普魯卡因和丁卡因。注意：用于局部浸潤麻醉時，常用普魯卡因的濃度為0.5%。2.酰胺類常用的有利多卡因和布比卡因。注意：用于局部浸潤麻醉時，常用利多卡因的濃度為0.25%—0.5%。27麻醉護(hù)理麻醉前護(hù)理28護(hù)理評估㈠健康史病史個人史既往麻醉史及手術(shù)史治療、用藥史家族史29㈡身體狀況重點評估以下內(nèi)容：1.心、肺、肝、腎和腦等重要臟器功能狀況。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。3.牙齒有無缺損、修補、松動。4.局麻穿刺部位有無感染。5.脊柱有無畸形，活動是否受限。6.心理狀況。3031（一）提高麻醉耐受力1.糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素。2.治療現(xiàn)存的疾病。3.與病人交談消除顧慮，取得配合。4.與家屬進(jìn)行交談，說明麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問題。征得家屬同意后，雙方簽字認(rèn)同。

二、護(hù)理措施32(二)禁食和禁飲

為了防止術(shù)中嘔吐物誤吸阻塞呼吸道1.擇期和限期手術(shù)：禁食12小時、禁飲4小時。2.急癥手術(shù)：盡早禁食和禁飲并加以注意。33三、麻醉前用藥用藥目的穩(wěn)定病人情緒加強麻醉效果減少麻藥的毒副作用(抑制分泌和一些反射)

使麻醉過程平穩(wěn)

341．巴比妥類（催眠藥）有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性反應(yīng)。故為各種麻醉前常用藥物。一般用苯巴比妥鈉（成人劑量），麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。

352．阿片類鎮(zhèn)痛藥

能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量。于劇痛病人麻醉前應(yīng)用可使其安靜合作。椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。于局麻前使用，可強化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。363．抗膽堿藥抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。還能抑制迷走神經(jīng)興奮，避免術(shù)中心動過緩或驟停。全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。由于阿托品影響心血管系統(tǒng)的活動尤為明顯，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、心動過速等病人不宜使用，而改用東莨菪堿。常用阿托品或東莨菪堿，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。374．安定、鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用。還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5～10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。

38第三節(jié)麻醉后的監(jiān)測與護(hù)理一、護(hù)理評估

（一）了解手術(shù)過程（二）身體狀況評估391．全身麻醉的并發(fā)癥并發(fā)癥主要原因主要表現(xiàn)呼吸道梗阻嘔吐與誤吸嗆咳、呼吸困難，甚至窒息下頜肌肉松弛致舌后墜鼾聲麻藥刺激呼吸道分泌物的增多呼吸困難、喉及胸部干濕啰音麻藥刺激誘發(fā)喉痙攣：吸氣困難、喉部高調(diào)雞鳴音呼吸抑制麻醉過淺過深都會使呼吸節(jié)律及深度變化呼吸衰弱，甚至呼吸停止肺炎及肺不張誤吸、痰稠致呼吸道阻塞發(fā)熱、胸痛、胸部干濕啰音血壓下降失血失液，麻醉及內(nèi)臟牽拉反射對心血管活動的抑制收縮壓低于80mmHg或下降超過基礎(chǔ)值的30%心律失常手術(shù)刺激、缺氧、體溫過低心動過速或過緩體溫失調(diào)全麻藥致中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙高熱與驚厥，小兒多見蘇醒延遲或不醒與麻醉藥種類、麻醉深淺程度、有無呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有密切關(guān)系昏睡不醒、瞳孔散大、偶有無意識撕抓傷口等意外402．椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥（1）并發(fā)癥腰麻硬外麻主要原因主要表現(xiàn)循環(huán)功能異常常見常見①麻醉區(qū)域交感神經(jīng)阻滯，周圍血管擴(kuò)張；②迷走神經(jīng)興奮增強，心臟活動抑制；③麻醉平面過高、甚至全脊髓麻醉對循環(huán)的嚴(yán)重抑制血壓下降、心率減慢或心動過緩，甚至心跳驟停呼吸功能異常可見可見呼吸肌運動功能抑制，見于：①腰麻平面過高或高位硬膜外麻醉；②局麻藥濃度過高或用量過大；③全脊髓麻醉胸悶氣短、咳嗽及說話無力、發(fā)紺等，甚至呼吸驟停消化功能異常常見常見迷走神經(jīng)興奮性增強，手術(shù)的刺激及嘔吐中樞受缺血缺氧刺激惡心嘔吐，術(shù)中、術(shù)后早期可現(xiàn)41并發(fā)癥腰麻硬外麻主要原因主要表現(xiàn)泌尿功能異常常見可見骶麻、鞍麻或一般腰麻致骶神經(jīng)阻滯、膀胱排尿反射障礙尿潴留，術(shù)后早期常見頭痛常見無腰麻后顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張多為枕部、頂部和額部頭痛，坐起加劇，術(shù)后2～7日常見脊神經(jīng)受損少見少見穿刺損傷或血腫壓迫相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，肌力減弱，嚴(yán)重者伴脊髓受壓而截癱椎管內(nèi)感染少見少見穿刺過程細(xì)菌入侵硬脊膜外膿腫或化膿性腦脊膜炎表現(xiàn)2．椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥（2）423.局部麻醉并發(fā)癥

主要類型過敏反應(yīng)，見于酯類局麻藥毒性反應(yīng)，血藥濃度過高所致全身毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見原因藥液濃度高、用量大，超過病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運豐富，局麻藥吸收過快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對正常用量的局麻藥耐受力降低藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高43局麻藥毒性反應(yīng)的分型與表現(xiàn)臨床分型發(fā)生率主要表現(xiàn)興奮型較多見，主要見于普魯卡因中毒①一般表現(xiàn)：惡心嘔吐、舌或唇麻木，頭痛頭暈，耳鳴，視力模糊等；②中樞神經(jīng)興奮：煩燥不安，嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意識喪失、驚厥；驚厥不止者可發(fā)生窒息而心跳停止；③交感神經(jīng)興奮：出冷汗、呼吸急促，血壓升高，心率增快，甚至心律失常抑制型較小見，主要見于丁卡因中毒①表現(xiàn)為嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降；②嚴(yán)重者昏迷，心律失常，發(fā)紺、甚至休克和呼吸心跳停止44二、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．體位一般術(shù)后平臥6小時全麻未清醒病人注意頭偏向一側(cè)腰麻病人必須去枕平臥6小時病情平穩(wěn)者可考慮改為半臥位2．維護(hù)體溫正常3．防止意外損傷454．飲食早期禁食、禁飲6小時后，根據(jù)病情考慮飲食5．吸氧6．其他門診局麻手術(shù)者在手術(shù)室外休息30分鐘方可離院46（二）病情觀察1．意識、精神2．生命體征3．液體出入4．肢體感覺、運動5．其他情況惡心、嘔吐頭痛尿潴留等47（三）治療配合1．維持呼吸功能①保持呼吸通暢②呼吸減弱或呼吸困難者繼續(xù)吸氧必要時輔助呼吸482．維持循環(huán)功能3．防治腰麻后頭痛4．配合防治局麻藥中毒5．緩解疼痛（如PCA應(yīng)用）6．其他對癥49（四）心理護(hù)理鼓勵病人表達(dá)心理感受引導(dǎo)病人調(diào)整好心態(tài)促進(jìn)康復(fù)（五）健康指導(dǎo)麻醉后不適或并發(fā)癥，一般具有時間性，隨著麻藥作用消失，可不留任何后遺癥；少數(shù)腰麻后頭痛者出院時仍未緩解，不必憂慮，注意休息和營養(yǎng)，都能自愈。50【復(fù)習(xí)思考題】什么叫麻醉？麻醉的分類（圖表形式）。麻醉前用藥的目的及常用藥物的種類？導(dǎo)致局部麻醉毒性反應(yīng)的主要原因有哪些？51外科病人營養(yǎng)代謝支持的護(hù)理52一、外科病人代謝狀況1.饑餓時代謝變化（1）禁食24時后肝糖原首先被耗盡，繼而體內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)為葡萄糖。（2）分解內(nèi)臟、肌肉中蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生供能。（3）禁食早期每日消耗蛋白質(zhì)75～100g。（4）機體分解脂肪增加并漸適應(yīng)酮體為主要能源，減少能量消耗，使蛋白消耗減少。第一節(jié)概述532.應(yīng)激時代謝變化創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時，機體高代謝高分解，CA增加和胰島素拮抗。（1）利用葡萄糖的能力下降。（2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成蛋白，機體負(fù)氮平衡。（3）脂肪動用加快，為能量主要來源。（4）持續(xù)1～4周，代謝支持。54二、外科病人對能量與營養(yǎng)的需求術(shù)前：非蛋白熱量25～30kcal/（kg·d）[下床者35kcal/（kg·d）]糖：脂=7：3～6：4非蛋白熱量：N=125～150kcal:1g糖3~4g/kg；脂1.5~2g/kg；術(shù)后：非蛋白熱量30～35kcal/（kg·d）糖：脂=4：6～6：4非蛋白熱量：N=100kcal:1g日N需要55三、營養(yǎng)評估（一）人體測量1.身高與體重（1）占理想體重百分?jǐn)?shù)=(實際wt/理想wt)×100%

（2）占平時體重百分?jǐn)?shù)=(實際wt/平時wt)×100%2.上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點周徑(cm)－肱三頭肌皮褶厚度(cm)×0.314

上臂肌肉周徑反映全身肌肉貯備情況肱三頭肌皮褶厚度反映體脂的貯備情況563.肌酐/身高指數(shù)

=24小時尿肌酐量/(理想體重×肌酐體重系數(shù))說明:

肌酐體重系數(shù):男20mg/kg,女15mg/kg。腎功正常時,尿肌酐排出主要與機體瘦組織群有關(guān),其排出量與消耗的肌肉量成正比。

1g氮蛋白57(二)免疫功能測定1.外周血總的淋巴細(xì)胞計數(shù)2.遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng)鏈激酶鏈道酶白色念株菌0.1ml前臂皮內(nèi)結(jié)核菌素植物血凝素

24～28小時測皮膚硬結(jié)直徑

>5mm為陽性,兩種以上抗原陽性者為細(xì)胞免疫有反應(yīng)58(三)血漿內(nèi)臟蛋白測定

內(nèi)臟蛋白指內(nèi)臟合成的蛋白其敏感性與T1/2有關(guān)1.白蛋白：半衰期20天，對近期營養(yǎng)改變不敏感。2.轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，在體內(nèi)鐵無波動時敏感反映內(nèi)臟蛋白儲備。3.甲狀腺素結(jié)合前白蛋白：半衰期2天，主要存在于血管內(nèi)，為理想指標(biāo)。59(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮攝入量－(24小時尿素氮+3g)說明:3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測定的蛋白分解物。60(五)營養(yǎng)不良的判斷指標(biāo)61四、營養(yǎng)不良分類1.能量性營養(yǎng)不良見于慢性病、蛋白質(zhì)和能量攝入不足病人體重下降、消瘦、人體測量指標(biāo)異常，但血清蛋白指標(biāo)仍正常。2.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)良好者應(yīng)激和嚴(yán)重疾病時蛋白質(zhì)大量分解消耗；而脂肪組織得以保存,體重減輕不明顯；人體測量指標(biāo)多正常，內(nèi)臟蛋白、免疫指標(biāo)異常。3.混合營養(yǎng)不良長期營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上應(yīng)激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期腫瘤、消化道瘺病人。62五、護(hù)理診斷與合作性問題六、預(yù)期目標(biāo)七、護(hù)理措施1.選擇營養(yǎng)途徑，滿足營養(yǎng)要求原則：優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)外混合全胃腸道外營養(yǎng)（TPN）2.健康教育與心理護(hù)理63第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理一、護(hù)理評估1.了解腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證2.評估腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑3.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑）要素膳特殊配方制劑4.病人耐受程度與發(fā)生并發(fā)癥的可能64附：營養(yǎng)配方種類

1.勻漿飲食:天然食品混合勻漿化成分全面但殘渣較多用于消化功能好者

2.配方膳:大分子聚合物標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，流動性好酪蛋白和大豆為氮源

3.要素飲食:無需消化酶65二、護(hù)理診斷及合作性問題1.進(jìn)食模式改變2.潛在并發(fā)癥機械性并發(fā)癥:粘膜傷\管梗阻感染性并發(fā)癥:吸入肺炎\腹膜炎胃腸道并發(fā)癥:腹瀉\便秘\吐\痛代謝性并發(fā)癥:高血糖\體液失衡三、預(yù)期目標(biāo)（略）66四、護(hù)理措施常規(guī)：固定、通暢、保潔、記錄濃度速度護(hù)理觀察監(jiān)測67第三節(jié)腸外營養(yǎng)護(hù)理一、護(hù)理評估了解適應(yīng)證：營養(yǎng)不良、胃腸功能障礙、疾病或治療限制、高代謝、抗腫瘤期了解腸外營養(yǎng)液了解營養(yǎng)液配制與輸液了解病人耐受程度與并發(fā)癥插管有關(guān)并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥68二、護(hù)理措施熟練置管護(hù)理導(dǎo)管規(guī)范配液觀察調(diào)節(jié)監(jiān)測與發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥69骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理70

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

本章重點是骨折病人的護(hù)理、髖關(guān)節(jié)脫位病人的護(hù)理措施、化膿性骨髓炎病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、骨腫瘤病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、截癱病人的護(hù)理評估及護(hù)理措施、骨腫瘤病人的護(hù)理評估；學(xué)習(xí)難點是如何理解牽引病人、脊柱骨折病人、截癱病人、化膿性骨髓炎病人的病理變化，根據(jù)病理變化、臨床表現(xiàn)制定護(hù)理計劃、采取不同的護(hù)理措施；在學(xué)習(xí)本章內(nèi)容的過程中應(yīng)注意理論聯(lián)系實際、發(fā)揚吃苦耐勞的精神、勤實踐、勤觀察、勤總結(jié)。71骨與關(guān)節(jié)疾病概念是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學(xué)習(xí)帶來一定的困難，嚴(yán)重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。72第一節(jié)骨折病人的護(hù)理包括：概述和常見骨折兩部分，每一部分包括：

1、病因及發(fā)病機制

2、護(hù)理評估

3、護(hù)理診斷

4、護(hù)理目標(biāo)

5、護(hù)理措施

6、護(hù)理評估73骨折概述骨折（fracture）是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。

連續(xù)性的中斷完整性的中斷。74病因和發(fā)病機制

骨折的病因：骨折的病因較多，但歸納起來可有以下兩種：

1.外傷性骨折2.病理性骨折

病理性骨折外傷性骨折75外傷性骨折①直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。②間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。③牽拉暴力：當(dāng)受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。④疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長期反復(fù)作用于骨的某個部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。76①直接暴力②間接暴力77③牽拉暴力

跑步時，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉，髕骨發(fā)生骨折。78病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折。79腫瘤引起病理性骨折80發(fā)病機制

正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當(dāng)外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。81骨折的分類1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細(xì)菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。82骨折的分類3.依據(jù)骨折的程度分類

(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。83骨折的分類4.依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類

(1）橫形骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。

(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。84骨折的分類(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。

(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。85X線片

粉碎性骨折

螺旋性骨折86骨折的分類

(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。

(7）裂紋骨折（crackfracture）長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。

(8）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。87X線片裂紋骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

88骨折的分類(9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis）通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。

(10）星狀骨折多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

(11）壓縮骨折（depressedfracture）松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。89X線片骨骺分離

星形骨折壓縮性骨折90骨折的分類5.依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分類

(1）穩(wěn)定性骨折（stablefracture）骨折不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。

(2）不穩(wěn)定性骨折（unstablefracture）骨折端易移位或復(fù)位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。91骨折后骨的愈合

可人為的分為三個階段：①血腫機化期這一過程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過程一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日常活動。③骨痂改造塑型期使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時可進(jìn)行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。92血腫機化期

（1）血腫機化期93原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期94骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期95影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當(dāng)。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當(dāng)有：過度牽引、復(fù)位不及時或復(fù)位不當(dāng)、固定不妥、手術(shù)操作不當(dāng)、過早或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?6骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。②局部無反?；顒?。③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。97骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

2.骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。②X線片顯示骨折線消失或近似消失。注意事項：

1.④、⑤兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

2.臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至達(dá)到臨床愈合之日所需要的時間。98骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥包括：休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷、感染。2.晚期并發(fā)癥包括：骨缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎、創(chuàng)傷新關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合、廢用性萎縮。99護(hù)理評估

病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動配合醫(yī)護(hù)操作；是否發(fā)生過感染。100常見骨折的護(hù)理臨床上常見的骨折有：鎖骨骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺橈骨雙骨折橈骨下端骨折股骨頸骨折脛腓骨骨折101常見骨折的概要鎖骨骨折：鎖骨呈“S”形，于皮下可觸及整個長度。鎖骨中段下面有鎖骨下動脈、靜脈、臂叢神經(jīng)通過。當(dāng)受暴力作用，尤其是間接暴力時，易發(fā)生中外1/3處骨折。多發(fā)生在兒童及青壯年。其治療一般選用手法復(fù)位，背“8”字繃帶外固定。102肱骨干骨折概述

多發(fā)于青少年。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3骨折。其中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。其治療一般選用手法復(fù)位外固定，也可選用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。103肱骨干骨折手術(shù)治療

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

鋼板固定104肱骨髁上骨折概述為兒童肘部骨折首位。多發(fā)生于10歲以下兒童，5～8歲為發(fā)病高峰。以間接暴力所致多見，如跑步中跌到或交通事故或高出墜落時，手掌先著地所致。在臨床上可分為伸直型和屈曲型兩種，以伸直型多見，容易合并正中神經(jīng)、肱動脈損傷和骨筋膜室綜合征。其治療一般選用手法復(fù)位石膏外固定，失敗者可用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。105肱骨髁上骨折概述肱骨髁上骨折線髁上骨折損傷神經(jīng)、血管106尺橈骨雙骨折概述

多發(fā)生在青少年，臨床上較為常見。由于不同部位肌肉的牽拉方向不同，可發(fā)生重迭、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位四種畸形。單一橈骨干骨折較少見，尺骨干單骨折極少見。其治療為手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，失敗后選用切開復(fù)位內(nèi)固定。107橈骨下端骨折概述

以Colles骨折最多見，常發(fā)生在中老年人，多為間接暴力所致。骨折遠(yuǎn)端移向背橈側(cè)，近端移向掌尺側(cè)。其治療主要以手法復(fù)位石膏外固定為主。108股骨頸骨折

多發(fā)生于老年人，尤以老年女性較多，由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，即可引起骨折。由于股骨頸血供的特殊性，骨折不愈合率較一般骨折為高，易發(fā)生股骨頭壞死及塌陷。股骨頸骨折的治療主要是手術(shù)治療。109脛腓骨骨折

是四肢最常見的骨折之一，約占10～15%。脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，并易合并感染。脛骨營養(yǎng)血管在骨干后中上1/3處進(jìn)入，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲連接或不連接。腓骨承重少，周圍有較多肌肉附著，骨折較少，一般較易愈合。脛腓骨干骨折大多由直接暴力損傷所致，但也能見到間接暴力損傷。其治療主要是外固定支架和手術(shù)治療。110護(hù)理評估

（一）健康史（二）身體狀況（三）心理-社會狀態(tài)（四）輔助檢查（五）治療要點及反應(yīng)111健康史

除本節(jié)概述的健康史之外，應(yīng)重點評估：上肢受傷以跌倒后手掌著地所致骨折多見，也可見到撞擊物的直接作用。股骨頸骨折以跌到后身體旋轉(zhuǎn)坐地多見。股骨和脛腓骨干骨折以直接暴力作用多見。112身體狀況

1．鎖骨骨折皮下可觸到移位的骨折斷端，傷側(cè)肢體功能受限,肩部下垂，身體向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，身體向患側(cè)傾斜。少數(shù)病人可出現(xiàn)手指麻木、活動受限等臂叢損傷的表現(xiàn)。2．肱骨干骨折上臂出現(xiàn)劇烈疼痛，上肢短縮，可有成角畸形，腫脹極為廣泛明顯，有時波及前臂和手掌，皮下瘀斑，上肢活動障礙，有反?；顒蛹肮遣烈艋蚬遣粮小：喜锷窠?jīng)損傷時，有垂腕。113身體狀況

3．肱骨髁上骨折肘部彌漫性腫脹、淤斑、起水泡，疼痛，活動受限，有時呈槍托樣雙曲畸形；神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的皮膚感覺喪失，運動功能障礙，正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手”，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”；手指伸直引起劇烈疼痛為前臂屈肌缺血早期癥狀，對于早期診斷骨筋膜室綜合征有重要的參考價值，但若神經(jīng)缺血同時存在，則此征可為陰性。4．尺橈骨雙骨折前臂腫脹、疼痛、活動受限，外觀可出現(xiàn)成角畸型。5．橈骨下端骨折Colles骨折的典型表現(xiàn)為傷側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，側(cè)面呈“餐叉”樣畸形，正面呈“槍刺”樣畸形。114肱骨髁上骨折橈骨下端骨折115身體狀況

6．股骨頸骨折髖部疼痛，不能站立行走，患肢呈現(xiàn)輕度屈髖屈膝、內(nèi)收、外旋短縮畸形。大粗隆上移，髖部有壓痛，縱向叩擊痛陽性。7．脛腓骨骨折傷肢有無進(jìn)行性的腫脹、皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動脈減弱、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等骨筋膜室綜合征征象。腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂，感覺、運動障礙。116股骨頸骨折117心理-社會狀態(tài)

通過與病人交談了解病人及其家屬對骨折的心理反應(yīng)、認(rèn)知狀態(tài)和對骨折復(fù)位后康復(fù)知識的了解程度及心理反應(yīng)。118輔助檢查

除手術(shù)前的常規(guī)檢查外，重點是X線的檢，查通過拍X線片，明確診斷，了解骨折的程度和類型，指導(dǎo)治療，驗證治療效果，掌握骨折愈合情況。119治療要點及反應(yīng)

上肢的治療主要以恢復(fù)上肢的活動功能為主，尤其是前臂，不僅要恢復(fù)屈伸功能，還要恢復(fù)旋轉(zhuǎn)功能；下肢主要是恢復(fù)負(fù)重、行走功能。根據(jù)骨折情況可采用手法復(fù)位外固定，也可采用切開復(fù)位內(nèi)固定。120護(hù)理診斷及合作性問題

1．疼痛與腫脹、壓迫、活動有關(guān)2．自理能力缺陷綜合征與肢體固定后活動障礙或功能受限有關(guān)3．有廢用綜合征的危險與長期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)4．知識缺乏缺乏骨折后預(yù)防并發(fā)癥和上下肢康復(fù)鍛煉的知識121護(hù)理目標(biāo)

病人的疼痛得到減輕或緩解；病人臥床期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸恢復(fù)；病人能主動參與鍛煉，肌力、關(guān)節(jié)的活動功能得以恢復(fù)；病人能主動進(jìn)行上下肢鍛煉，并能敘述預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識。122護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）疼痛的護(hù)理（四）控制感染（六）功能鍛煉123一般護(hù)理

1．體位上肢骨折采用上肢制動抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)受內(nèi)旋。足放置于中立位，防止內(nèi)旋、外旋、足下垂，必要時穿戴釘鞋。長期肢體固定應(yīng)放置于功能位。2．生活護(hù)理協(xié)助病人飲水、進(jìn)食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背、排痰，鼓勵深呼吸，防止肺部并發(fā)癥；定時翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質(zhì)隆起處放置氣圈，防止壓瘡發(fā)生。3．飲食建立良好的飲食習(xí)慣，定時進(jìn)餐，根據(jù)病人的情況調(diào)整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。124病情觀察

急診病人、手術(shù)后病人均應(yīng)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時的出入量、輸液輸血反應(yīng)及療效。開放性骨折和手術(shù)后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。125疼痛的護(hù)理

引起疼痛的原因較多，除外創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、固定效果不佳、搬動病人動作粗暴均可引起。需要嚴(yán)密觀察，仔細(xì)傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素；壓迫者根據(jù)情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護(hù)理操作中，動作準(zhǔn)確、輕柔。126控制感染

開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底者，易形成感染，甚至發(fā)生化膿性的骨髓炎。應(yīng)爭取及早清創(chuàng)，及時引流，勤換藥，必要時遵醫(yī)囑使用有效的抗生素，加強全身營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。127功能鍛煉

肱骨干骨折可于2～3周后進(jìn)行肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動，4～6周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，8周后進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)活動。肱骨髁上骨折一周內(nèi)進(jìn)行握拳、伸指、伸腕活動。Colles骨折復(fù)位后進(jìn)行握拳、運動手指，逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各種運動，3～4周后解除外固定，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的活動。下肢主要鍛煉髖關(guān)節(jié)的前屈后伸、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，踝關(guān)節(jié)的背屈、跖伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動。128護(hù)理評價

病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正?；顒庸δ?，有無關(guān)節(jié)、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進(jìn)行上下肢鍛煉和預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)知識。129

第六節(jié)骨腫瘤病人的護(hù)理

趙小義130骨腫瘤概述骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其附屬結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）的腫瘤。按來源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因不十分清楚。按組織學(xué)可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性骨腫瘤生長較慢，預(yù)后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。護(hù)理骨腫瘤病人時，尤其是惡性腫瘤病人，不僅要注意身體的護(hù)理，更應(yīng)注意心理護(hù)理。131脛骨上端的良性腫瘤股骨下段的惡性腫瘤132護(hù)理評估

（一）健康史評估年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀況；了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況；有無癌前病變和其他臟器的腫瘤；家族中有無類似疾病發(fā)生，如有目前狀況如何。133身體狀況

有些腫瘤平時表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn)，到發(fā)生病理性骨折和功能障礙時才被發(fā)現(xiàn)。損傷不能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生，但可促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，加速病理進(jìn)程。1．腫塊是腫瘤最常見、最早、最重要的一個癥狀。為肢體或軀干的異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上下，有腫塊應(yīng)注意腫塊部位、大小、局部皮膚溫度、質(zhì)地、邊界、有無壓痛、表面性質(zhì)、活動度及其生長速度。134身體狀況

2．疼痛是惡性骨腫瘤的一個最常見、最主要癥狀。早期疼痛較輕，可以忍受，呈間歇性疼痛。隨著病程的進(jìn)展，疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛，以夜間疼痛為重。3．浸潤、壓迫癥狀壓迫神經(jīng)和血管，可使神經(jīng)支配范圍內(nèi)的運動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能障礙。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，功能障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫部位以下截癱。轉(zhuǎn)移到其他臟器，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。135身體狀況

良、惡性腫瘤的鑒別鑒別要點良性腫瘤惡性腫瘤癥狀：先有腫塊、生長緩慢、疼痛輕或無先有疼痛、生長迅速、疼痛重，夜間為主無全身癥狀發(fā)熱、貧血、晚期有惡液質(zhì)局部腫塊：邊界限清楚、表面光滑、邊界不清楚、與周圍組織有浸潤粘連無壓痛、無轉(zhuǎn)移、很少復(fù)發(fā)皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張、壓痛明顯可轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)：膨脹性生長、邊界限清楚浸潤性生長、界限不清楚、早期有破壞骨皮質(zhì)完整或變薄、無骨膜反應(yīng)骨膜反應(yīng)明顯病理活檢：分化成熟、近乎正細(xì)胞異形明顯、大小不等、排列常排列可紊亂紊亂、核大深染、有核分裂象化檢：多無異常貧血、血沉增快、堿性磷酸酶可增高愈后：愈后好死亡率較高136心理-社會狀況

病人骨腫瘤對于預(yù)后、手術(shù)、康復(fù)知識了解很少，害怕手術(shù)，害怕肢體缺如，引起焦慮心理；擔(dān)憂巨額醫(yī)療費用，家庭經(jīng)濟(jì)承擔(dān)困難，得不到社會的有效支持，表現(xiàn)出淡漠、焦慮；擔(dān)憂殘疾、化療放療引起的自我形象改變、社會的遺棄，對生活喪失信心，產(chǎn)生悲觀絕望心理。137輔助檢查

1．影像學(xué)檢查主要是X線檢查，其次是CT、MR、核素掃描。（1）X線檢查目的是明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍、對骨破壞的程度及決定治療方案。X線片顯示：良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應(yīng)。138良、惡性腫瘤的X線片139輔助檢查

惡性腫瘤的腫塊不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質(zhì)破壞、變薄、斷裂、缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，其形狀可呈日光放射狀、蔥皮樣及Codman三角。良性骨腫瘤的腫塊外形示意圖日光放射狀及Codman三角示意圖140生化檢查

溶骨性的腫瘤，血鈣濃度增高。成骨性的腫瘤，如骨肉瘤，血中堿性磷酸酶明顯升高。男性酸性磷酸酶升高，要注意前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。尿液中出現(xiàn)本-周蛋白，要考慮漿細(xì)胞性的骨髓瘤。141病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查。骨腫瘤的病理學(xué)檢查主要是活組織檢查。在手術(shù)中進(jìn)行活組織檢查，可決定手術(shù)方式。142治療要點與反應(yīng)

良性腫瘤多以局部刮除、滅活、植骨或腫瘤切除為主，予后良好。惡性腫瘤治療尚無特效方法，多采用以手術(shù)為主、輔助放療、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療的綜合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢體功能。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的手術(shù)方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假體置換，近期效果較好，但遠(yuǎn)期效果仍很差。143護(hù)理診斷及合作性問題1．焦慮與肢體功能障礙和對預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。2．慢性疼痛與腫瘤浸潤和壓迫神經(jīng)有關(guān)。3．潛在的并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位。144護(hù)理目標(biāo)

病人焦慮緩解，能面對現(xiàn)實，適應(yīng)身體的改變；疼痛減輕或消失。145護(hù)理措施

一般護(hù)理1．體位與休息患肢置于舒適的體位，關(guān)節(jié)保持功能位，必要時進(jìn)行固定制動。手術(shù)后根據(jù)不同麻醉采取不同體位，麻醉過后采取制動抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。如為下肢，應(yīng)屈膝15o，屈踝90o，髖關(guān)節(jié)外展中立位。146護(hù)理措施2.飲食腫瘤的消耗較大，化療、放療的副作用，使病人的營養(yǎng)低下，合理給于高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食，必要時進(jìn)行靜脈補充營養(yǎng)。3.皮膚護(hù)理臥床病人及時翻身、拍背、局部按摩，保護(hù)皮膚，防止壓瘡發(fā)生。加強放療病人，皮膚護(hù)理，防止發(fā)生糜爛和潰瘍。147病情觀察

1．非手術(shù)及手術(shù)前觀察注意局部的疼痛、腫脹和畸形，如果疼痛、畸形明顯，可能是病理性骨折，及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。病人如有體溫升高，胸痛、咳嗽、呼吸困難，或有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，應(yīng)警惕肺、腦轉(zhuǎn)移。2．手術(shù)后觀察手術(shù)后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)。觀察傷口有無出血，出血量的多少。觀察引流情況，如是否通暢、引流的性質(zhì)和形狀的改變。傷口有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。遠(yuǎn)端肢體有無腫脹、感覺有無障礙、運動反射有無異常等。查明原因，做出針對性處理。截肢后注意有無髖、膝關(guān)節(jié)攣縮，有無幻肢痛。148治療配合1．協(xié)助檢查骨腫瘤病人需要做許多診斷性檢查，耐心向病人及其家屬解釋檢查的目的、意義、檢查過程、注意事項，減輕病人及家屬的焦慮心理，使其主動配合。2．手術(shù)前準(zhǔn)備詳見本章的第一節(jié)骨折手術(shù)前的準(zhǔn)備。3．化療、放療護(hù)理詳見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理中的化療、放療護(hù)理。4．緩解疼痛采取舒適的體位；分散病人的注意力；壓迫引起者，解除壓迫；必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，采用三級鎮(zhèn)痛（詳見本書第九章腫瘤病人的護(hù)理）。149治療配合（四）心理護(hù)理了解病人的心理變化，給予安慰和心理支持，消除恐懼和焦慮，正視肢體的缺如、放化療的副作用，保持樂觀的人生，積極配合醫(yī)護(hù)治療。150健康教育

根據(jù)病人的情況制定功能鍛煉計劃，使用各種助行器。鍛煉協(xié)調(diào)性、平衡性，最大程度的促進(jìn)病人的生活自理能力。出院后繼續(xù)堅持放療和化療，定期門診檢查，防止復(fù)發(fā)。功能鍛煉，對骨質(zhì)無破壞的良性腫瘤，傷口愈合后，即可進(jìn)行功能鍛煉；對骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固定期間進(jìn)行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進(jìn)行功能鍛煉；截肢術(shù)后，鼓勵病人利用輔助設(shè)備（如輪椅、拐杖、吊架）進(jìn)行功能鍛煉，早期下床活動，保持平衡，為安裝假肢做好準(zhǔn)備。151護(hù)理評價

病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極主動配合治療；疼痛是否緩解或消失。152復(fù)習(xí)題1．評估骨腫瘤病人時，主要那些表現(xiàn)？2．骨腫瘤病人的護(hù)理要點有哪些？153第七節(jié)截癱病人的護(hù)理

趙小義154概述截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙。根據(jù)脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱。完全性截癱是指損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能完全喪失；不完全性截癱指損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失。截癱病人主要死于并發(fā)癥，其護(hù)理主要是預(yù)防并發(fā)癥。155病因與發(fā)病機制

導(dǎo)致截癱的原因較多，在外科最常見的是外傷，其次是腫瘤、結(jié)核。外傷中以脊柱骨折最多見。脊柱骨折脫位或附件骨折移位，使椎管容積變小，壓迫脊髓；有時骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓；有時椎管內(nèi)血腫形成也可逐漸壓迫脊髓造成脊髓損傷。也能見到火器傷，直接造成脊髓損傷。脊柱或脊髓腫瘤或結(jié)核也可浸潤或壓迫脊髓造成損傷。156病因與發(fā)病機制

脊髓損傷可以是挫傷，也可以是橫斷傷，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失或完全喪失；馬尾損傷是指第2腰椎以下的損傷引起馬尾損傷，導(dǎo)致會陰部、大腿根部內(nèi)側(cè)的感覺、運動、反射功能障礙。截癱后病人長期的臥床，可形成壓瘡并發(fā)感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可導(dǎo)致膿毒癥危及病人生命。此三大并發(fā)癥是截癱病人的主要死因。157護(hù)理評估

（一）健康史了解暴力的性質(zhì)、作用部位、暴力大小；受傷后的搬動情況，有無扭曲、折疊、翻身、起坐、站立、行走等；詢問傷后的治療經(jīng)過、病情演變過程；了解有無其他臟器、組織的腫瘤，治療經(jīng)過及病情演變過程；了解有無結(jié)核病史，治療過程及療效。158護(hù)理評估（二）身體狀況1．一般損傷表現(xiàn)脊柱骨折局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血斑、壓痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身時疼痛加劇。2．脊髓損傷表現(xiàn)脊髓損傷的表現(xiàn)取決于損傷的類型及損傷平面的高低。一般表現(xiàn)為損傷平面以下感覺麻木或消失；軀干或肢體運動部分或全部喪失；生理反射（包括痛溫覺、知覺、位置覺）減弱或消失；括約肌功能部分消失或完全消失（主要為大小便失禁）；有病理反射出現(xiàn)。高位截癱時，出現(xiàn)體溫升高，氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時呼吸心跳停止。損傷的早期為弛緩性癱瘓，傷后3～6周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。159護(hù)理評估3．并發(fā)癥骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)紅、起水泡、糜爛、形成潰瘍，表示壓瘡易形成，如有惡臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱，標(biāo)志著肺部感染。如有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱標(biāo)志著泌尿系感染。160護(hù)理評估4．估計癱瘓程度常以截癱指數(shù)來衡量癱瘓程度，截癱指數(shù)由運動、感覺和內(nèi)臟括約肌功能（大小便）障礙程度來決定，一般分為0、1、2三個級，0表示功能正常，1表示部分功能喪失，2表示功能完全喪失。將此三項的級別相加所得到的數(shù)值，則為截癱指數(shù)。在護(hù)理過程中，截癱指數(shù)越來越大，說明病情加重，指數(shù)越來越小，說明病情好轉(zhuǎn)。161護(hù)理評估（三）心理-社會狀況病人對于突如其來的外傷所造成的截癱沒有心理準(zhǔn)備，對日后的工作、生活的來源、社會支持狀況常充滿擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，有時會產(chǎn)生輕生念頭。162護(hù)理評估（四）輔助檢查1．血、尿常規(guī)檢查了解有無泌尿系感染或其他部位感染。2．X線檢查了解有無脊柱骨折、骨折類型、部位、椎管有無狹窄；椎體有無破壞，有無腫瘤和結(jié)核征象；3．CT、MRI檢查主要了解脊髓受壓或損傷程度、損傷范圍。（五）治療要點及反應(yīng)截癱早期主要是去除原發(fā)病，及早進(jìn)行脊髓探查、減壓、按摩；后期重點是預(yù)防并發(fā)癥，鼓勵生活自理。163護(hù)理診斷及合作性問題1．軀體移動障礙與四肢癱瘓有關(guān)。2．清理呼吸道無效與長期臥床痰液引流不暢有關(guān)。3．有皮膚完整性受損危險與長期臥床、軀體不能活動有關(guān)。4．并發(fā)癥壓瘡、肺部感染、泌尿系感染。164護(hù)理目標(biāo)病人在他人的協(xié)助下能進(jìn)行翻身、移動肢體，生活能力逐漸恢復(fù)；能有效地咳嗽排痰；病人的皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。165護(hù)理措施一般護(hù)理1．協(xié)同搬運詳見本章第一節(jié)脊柱骨折護(hù)理。2．生活護(hù)理病人的生活自理能力低下或不能自理，在護(hù)理時盡量滿足病人的各種生活要求，照顧好病人洗漱、飲食及大小便，定期更換衣服、沐??；保持會陰部、床單、被褥的清潔；調(diào)配飲食，根據(jù)病人的飲食習(xí)慣和口味，提供色、香、味俱全，營養(yǎng)豐富，易吸收，易消化的飲食，進(jìn)而提高機體抵抗力；鼓勵病人多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通暢，減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；保持肢體于功能位，防止肢體畸形；鼓勵病人進(jìn)行各種力所能及的自主活動，提高自理能力。166護(hù)理措施

3．皮膚護(hù)理臥床期間，骨質(zhì)隆起處墊海綿墊或氣圈，減輕壓迫；保持床單平整、干燥、清潔；每2小時翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起處可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)積極換藥，防止擴(kuò)大，如組織缺損過大，待炎癥控制后，可行皮瓣移植手術(shù)。167護(hù)理措施（二）病情觀察1．手術(shù)前觀察注意定時測生命體征，特別是傷后每隔1～2小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；持續(xù)監(jiān)測感覺平面，有無上升趨勢；觀察有無咳嗽、咳痰